Некоторые методологические подходы к оценке качества медицинской помощи
Видео: Медицинская экспертиза. Проведение судебно – медицинской экспертизы оперативно и профессионально!
Изменения, произошедшие в отечественной медицине в последние годы, касаются не только результатов научно-технического прогресса, но и определенных моральных проблем. Многие годы повсеместно доминировал тезис о том, что каждому человеку доступно все лучшее, что может предложить медицина. Однако с течением времени интересы начали смещаться к вопросам ресурсов и стоимости лечения, стандартизации качества, а также экономической эффективности деятельности в области здравоохранения.Несмотря на уже имеющийся значительный интерес к вопросам качества медицинской помощи, этот аспект совершенствования системы здравоохранения в России остается для большинства медицинских работников новым и порой совершенно неясным. Зарубежная литература, особенно американские источники, всесторонне освещают методы обеспечения качества, но они настолько специфичны для США, что вряд ли приемлемы в других странах, хотя изучение зарубежного опыта принесет определенную пользу для разработки концептуальных подходов к обеспечению качества медицинской помощи в России.
Вопросы качества занимают важное место в Европейской политике здоровья Всемирной организации здравоохранения. Среди сформулированных Европейским бюро ВОЗ задач по достижению здоровья для всех (редакция от сентября 1991 года) задача №?31 «Качество обслуживания и соответствующая технология» указывает следующее: «К 2000 году все государства-члены должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития и использования технологии здравоохранения».
Сегодня существует достаточно много различных определений КМП. Еще в 1966 году на симпозиуме Европейского регионального бюро ВОЗ (Копенгаген), посвященном эффективности медицинской помощи, А.?А.?Попов подчеркивал, что вопросы состояния медицинской помощи следует рассматривать одновременно в четырех взаимосвязанных и взаимообусловленных аспектах: качества, адекватности, производительности и эффективности. По его определению, под качеством медицинской помощи следует понимать совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых соответствующими установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики (не только врача и его помощника, но всей системы здравоохранения в целом). КМП может быть определено рядом объективных, так называемых качественных показателей медицинской помощи. Современное состояние медицинской науки и практики дает возможность измерить КМП числовыми величинами.
К более поздним определениям КМП следует отнести формулировку В.?Ф.?Чавпецова и соавторов, которыми качество медицинской помощи определяется как «содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения». Это определение также основывается на материалах и рекомендациях ЕРБ ВОЗ, где учитываются четыре основных компонента:
• квалификация врача,
• оптимальность использования ресурсов,
• риск для пациентов,
• удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью.
В конечном итоге качество оказания медицинской помощи отражает весь спектр взаимодействий пациента и врача, какие бы невероятные, на первый взгляд, формы это ни приобретало. Чтобы приблизиться к пониманию КМП как общепринятой категории взаимоотношения пациента (покупателя медицинских услуг) и врача (производителя медицинских услуг), следует отвлечься от медицинской помощи как таковой и рассмотреть качество медицинской услуги в общем плане. При оценке качества товаров и услуг рассматривается две характеристики:
Качество исполнения - характеристика, отражающая степень удовлетворения запросов, потребностей пациентов.
Качество соответствия - характеристика, отражающая степень соответствия принятым стандартам, внутренним спецификациям и пр.
Безусловно, первая характеристика качества не всегда может быть обеспечена, потому что требования потребителя/пациента к качеству исполнения всегда завышены, а возможности исполнителя/врача всегда имеют ограниченную степень свободы (ограничение ресурсов обеспечения медицинских технологий, ограничение технического уровня самого исполнителя и пр).
Вторая характеристика качества может быть обеспечена в большинстве случаев, поскольку ее параметры определяются стандартами, которые вырабатываются внутри системы здравоохранения под существующие технологии.
В этой связи следует отметить, что рыночные преобразования в здравоохранении нельзя расценивать однозначно. Внедрение рыночных механизмов в социальную сферу, каковой является здравоохранение, весьма опасно с точки зрения формирования свободной конкуренции между производителями услуг. Естественно, что в этой ситуации потребление самой высококачественной продукции обеспечит себе тот, кто сможет предложить более высокую цену за услуги. Сегодня это менее 10% населения России.
Что же относительно социальной справедливости, то ее обеспечение в условиях рынка становится весьма сложной проблемой и должна гарантироваться соответствующим законодательством и механизмами его реализации. С другой стороны, производитель может победить на рынке, предложив приемлемые цены и гарантии высокого качества услуг, что в значительной мере определяется системой обеспечения КМП в учреждении-производителе медицинских услуг. Все, от администратора самого высокого уровня до исполнителя несложных работ, должны отдавать себе отчет в том, что никакой контроль извне системы не обеспечит производства услуг высокого уровня качества на каждом рабочем месте, в каждом ЛПУ, кроме них самих.
Подход к оценке качества может быть «нейтральным», когда за оценкой функционирования системы не следует комплекс мер, направленный на устранение причин снижения качества, и «активным», когда оценка качества предпринимается в целях улучшить уровень медицинского обслуживания. Активный подход отождествляется с обеспечением качества, в таком случае анализ или оценка качества — непременная стадия в его обеспечении.
В анализе качества следует выделить три основных компонента: анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования (качество структуры), анализ медицинских технологий (качество процесса), анализ результатов (качество результатов). Безусловно, что этими тремя компонентами анализ качества не ограничивается, на практике проводится множество исследований, в которых эти вопросы затронуты косвенно или имеют преломления в ином контексте.
Главная заслуга в конкретизации трех основных компонентов качества (структура, процесс, результат) принадлежит выдающемуся организатору здравоохранения, ливанцу армянского происхождения Аведису Донабедиану (1919-2000), человеку со сложной судьбой. Его семья в тревожные годы геноцида против армянского населения была принудительно выслана из Турции. Известно, что в этом изгнании погибло около 1,5 миллиона армян. Его матери, «прошедшей через все и выжившей благодаря своей силе, храбрости и интеллекту», удалось добраться до Бейрута, где и родился Аведис. В Ливане он закончил школу и поступил в медицинский институт, после успешного завершения последнего он мог претендовать лишь на должность врача общей практики. Однако вскоре молодой врач был назначен директором студенческой службы здравоохранения и впервые столкнулся с практическими вопросами организации медицинской помощи.
В 1952 году Аведиса Донабедиана пригласили в Гарвард для проведения научных исследований в области медицинской статистики, где в 1955 г. он получил ученую степень. С 1956 г. он больше не работал врачом. Его интересами стали труды по медицинской статистике, которую он тщательно изучал, постоянно совершенствуясь. Работая в США в г. Бостоне, он познакомился с научными трудами Э. Э. Годмана и развил его идеи. Как специалист по управлению качеством в здравоохранении он стал известен с 1966 года, когда была издана его первая монография «Оценка качества медицинской помощи», где А. Донабедиан впервые разработал сочетание трех подходов в оценивании качества: структурного, процессуального и результирующего, названное впоследствии «триадой Донабедиана».
А. Донабедиан отстаивает создание самодостаточного здравоохранения, стремящегося к повышению клинической эффективности без ущерба для экономической составляющей. С его точки зрения, существующие недостатки в отрасли здравоохранения – следствие «внешних факторов». Он говорил, что систематическое изучение этих «внешних факторов» диктует необходимость выработки новой парадигмы качества – парадигмы, основанной на системном мышлении. Без исследования «внешних факторов» нам не разобраться с недостатками, возникающими в здравоохранении под их влиянием. Поразмыслив сначала о том, как мы воспринимаем нынешнее состояние здравоохранения, мы лучше поймем, что под ним понимать.
Реальный опыт управления подсказывает нам, что без новых парадигм (нового восприятия фактов) не удастся решить старых проблем. Отношение к отрасли здравоохранения в России переживает в настоящее время такую же смену парадигм, как и в других отраслях сферы производства и обслуживания. В последние пятнадцать лет мы наблюдаем заметные изменения в оценке потребителями товаров и услуг. Всё большее значение для людей имеет ценность продукции, и определяется она в их восприятии не только стоимостью и качеством, но и целым рядом других характеристик. И отечественная медицина не явилась исключением из всеобщей смены потребительских парадигм, а значит и старые проблемы здравоохранению придется решать по-новому. Изучение ставших классическими работ А. Донабедиана, его парадигма подвела нас к новому уровню понимания качества медицинских услуг.
Под обеспечением качества мы понимаем медицинские мероприятия, направленные на достижение заданного уровня качества. Независимо от характера обеспечения качества, непременным является реализация следующих моментов:
• определение проблем и приоритетов оказания медицинской помощи-
• формирование специфических для области анализа проблем критериев качества (установление стандартов) и определение цели-
• ретроспективный и текущий анализ ситуации, медицинских документов и сбор информации-
• анализ установленных проблем и подготовка рекомендаций для принятия решений-
• внедрение рекомендаций на практике-
• оценка достигнутых результатов.
Следует подчеркнуть, что реализация перечисленных моментов в процессе работы и исследований требует организации соответствующих программ обеспечения качества. Эти программы позволяют гарантировать предоставление медицинской помощи определенного уровня, систематическую его оценку по согласованным и заранее установленным стандартам. Следовательно, в системе обеспечения качества можно выделить компонент анализа и оценки деятельности (audit) и компонент стандартов или эталонной системы показателей (standards).
Повышение качества медицинских услуг и обеспечение их доступности являются важнейшими вопросами реформирования системы здравоохранения. Не случайно основной задачей «Отраслевой программы управления качеством в здравоохранении» является разработка и внедрение единой стратегии непрерывного повышения качества услуг в здравоохранении страны в соответствии с международными стандартами.
Данная программа подразумевает управление качеством работы учреждения на всех уровнях, рассматривая запросы потребителей, включая пациентов, родственников пациентов, менеджеров, медицинский и технический персонал организации.
Понятийный аппарат и взаимосвязи компонентов обеспечения качества по нашему мнению укладываются в следующую схему (рис.1.1.).
width="471" alt="Схема обеспечения качества медицинской помощи. R. Mason" />
Видео: Изменения в критерии оценки качества медицинской помощи
Рис. 1.1.
Схема обеспечения качества медицинской помощи. R. Mason
Видео: Оценка качества социального обслуживания
(1986)По определению R. Mason, представившему эту схему, в понятийном аппарате «обеспечение качества» употребляется большое количество разнообразных, во многом идентичных терминов, жаргонных слов, усложняющих согласование и стандартизацию методических и организационных вопросов оценки и обеспечения качества. Вопрос терминологии нельзя отнести к категории риторических. Недостаточная проработка понятийного аппарата может привести к дискредитации выводов и предложений в процессе контроля качества.
Для согласования и стандартизации методических и организационных подходов к оценке КМП следует сослаться на материалы совещаний ЕРБ ВОЗ по описанной выше проблеме, в которых дается определение понятия качества медицинской помощи как характеристике, отражающей степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.
Если это определение рассмотреть более подробно, то следует рассматривать понятие КМП в виде комплекса нескольких показателей, а именно:
• ЭФФЕКТИВНОСТЬ — это соотношение реально полученного результата с результатом, который мог бы быть получен в идеальных условиях.ЭКОНОМИЧНОСТЬ — отношение реальных затрат к нормативной стоимости.КРИТЕРИЙ АДЕКВАТНОСТИ — это соотношение между оказанной медицинской помощью и потребной медицинской помощью.
При этом критерий «адекватность» состоит из нескольких понятий:
• Научно-технический уровень использования современных медицинских знаний и технологий в лечебно-диагностическом процессе.
• Своевременность — соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в определенной услуге со временем оказания медицинской услуги и потребности, если бы система работала в идеальных условиях.
• Доступность медицинской помощи — соотношение между количеством получивших медицинскую помощь и количеством нуждающихся в ней.
• Достаточность — минимальная потребительская корзина медицинских услуг, которая достаточна для качественной и адекватной медицинской помощи и не снижает в значительной степени ее эффективность.
Все эти понятия должны ложиться в основу системы методологии КМП в отрасли здравоохранения России. С этих позиций отрасль здравоохранения являет собой огромную инерционную структуру, совершенствование которой, как правило, растягивается на годы и десятилетия. Именно поэтому решение стратегических вопросов, определяющих систему обеспечения качества, номенклатуру специальностей, методы и формы подготовки специалистов, сертификации и лицензирования ЛПУ должно быть безошибочным, т.е., с одной стороны, соответствовать сложившимся условиям, с другой стороны, — отвечать задачам формирования эффективной структуры оказания медицинской помощи населению. Тем более, что на экономической карте России нет двух одинаковых, или хотя бы похожих региона по плотности населения, развитию транспорта, промышленности, социальной инфраструктуры, следовательно, каждый из значительного числа «мозаики» территорий требует разработки модели оказания медицинской помощи, наиболее эффективной и отвечающей потребностям населения данной субъекта РФ по ценовым и качественным характеристикам.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
