Основы медицинского страхования
Видео: Обязательное медицинское страхование
Медицинское страхование (МС) – это система экономических отношений, предусматривающая создание специального фонда и использование его для возмещения ущерба факторов медико-социального риска.Факторы медико-социального риска:
- болезнь
- несчастный случай
- потеря трудоспособности
- материнство
- смерть.
Цель МС: гарантированность гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет средств страховых фондов и финансированность профилактические мероприятия.
Программа обязательного медицинского страхования – это объем оказания медицинской помощи, определенный для территории или условий работы.
Страховой случай – это реализация одного или всех условий страхового договора.
Страховой риск – экономическое выражение вероятности наступления страхового случая.
Тариф медицинского страхования – это стоимость медицинских и иных услуг, определяющих рентабельность деятельности учреждений, их оказывающих.
Договор медицинского страхования – это соглашение между страхователем и страховой медицинской компании.
Страховой медицинский полис – это юридический документ, отражающий взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской компанией.
Медицинское учреждение (в системе медицинского страхования) – это юридическое лицо, имеющее право па медицинскую деятельность в объемах и на условиях, определенных аккредитацией. Медицинское учреждение – это субъект хозяйствования.
Субъекты МС: 1. граждане. 2. страхователь (граждане, лица занимающейся трудовой деятельностью, предприятия, органы местного самоуправления). 3. страховая медицинская организация. 4. медицинские учреждения.
Задачи страховых компаний:
1. Аккумулировать средства для оплаты медицинских услуг (средства от обязательного страхования, средства от добровольного страхования, средства за ущерб, нанесенный здоровью).
2. Осуществление расчетов за оказание медицинских услуг.
3. Определение и согласование цен на медицинские услуги.
4. Осуществление контроля за соблюдением нормативного уровня качества в соответствии с договором.
5. Осуществление контроля за объемом оказываемых услуг.
6. Осуществление контроля за привлечением средств за нанесенный ущерб.
7. Оказание финансовой, консультативной, экспертной помощи.
Оплата больничных услуг со стороны страховой компании:
- оплата за койко-дни (при обязательном страховании)-
- оплата за набор медицинских услуг (при добровольном страховании)-
- компенсация расходов на основе сметы за базовый период (в России).
- оплата за случай лечения.
Возникающие в связи с этим проблемы:
- тяжелый больной (не укладывается ни в одну систему)-
- сравнение результатов деятельности различных служб здравоохранения (кто и сколько внес)-
- устранение зависимости результатов лечения и качества помощи от вида оплаты.
Виды страхования: добровольное и обязательное. Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования:
- добровольное всегда коммерческое, а обязательное – государственное-
- добровольное – индивидуальное, а обязательное групповое (общественное)-
- тарифы при добровольном определяются документами между страхователем и пациентом, при обязательном определяется государством-
- доходы при добровольном, для любой деятельности, при обязательном для основной деятельности.
Условия введения медицинского страхования:
1) правовое (наличие законодательства, которое регулирует взаимоотношения субъектов страхования).
2) экономическое (стабильная экономика).
3) организационное (подготовка пакета документов, которые регулируют взаимоотношения).
4) социально-психологическое (формирование менталитета медицинского персонала и населения).
Системы медицинского страхования: централизованная, децентрализованная, смешанная.
Германия, централизованная. Все граждане подлежат страхованию, деньги в региональные страховые фонды (национальные, профессиональные). Размер страхового фонда: 13% фонда заработной платы (50% предприятия, 50% рабочие). Работающие страхуют неработающих. Стоимость медицинских услуг определяется пунктом. Цена пункта контролируется государством. Лица с большими доходами не страхуются в обязательном страховом фонде (10% - они в условиях добровольного страхования). 3% в системе обязательного и добровольного страхования. Достоинство: равенство и доступность. Недостатки: отсутствие мотивации сохранения здоровья- отсутствие прямых взаимоотношений между пациентами и лечебным учреждением. Регуляторы взаимоотношений пациент – страхователь: ассоциация страховых касс- ассоциация врачей- государство.
Франция, децентрализованная. 80% граждан охвачено, 20% не охвачено или лишено. 75% расходов за медицинские услуги из страхового фонда, 25% граждане или добровольное страхование. Появляются мотивация сохранять здоровья.
Обязательное страхование не изучает исходное состояние здоровья, государство определяет страховой взнос. Здесь страховая компания изучает исходное здоровье, в результате и определяется сумма страхового взноса (вплоть до отказа, что не поощряется государством). Существуют прямые взаиморасчеты между пациентом и врачом. Пункт пересматривается 2 раза в год, контролируется государством. Если не хватает средств, страховая компания может взять кредит у государства, поэтому в зависимости от ситуации, пункт изменяется. Регуляторы: те же, что и в Германии.
Япония, смешанная. Все лучшие принципы советского здравоохранения. По территориально-производственному признаку. Система страхования размыкается, то есть появляется контроль со стороны: территорий, неработающих, мелких бизнесменов. Страховые взносы из социальных пособий собираются органом самоуправления, 90% расходов за счет страховых взносов, 10% - пациент (но может 25% пациент или добровольное страхование).
США, обязательного страхования нет, есть добровольное страхование или коллективное страхование.
Россия использовала немецкую модель (и дореволюционный опыт).
Беларусь. Закон был подготовлен (1992), но не принят. Действуют:
Приказ МЗ РБ № 192 от 29 июля 1997г. О добровольном медицинском страховании (утверждает временное положение).
Указ Президента РБ № 354 от 26 июля 2000г. Об обязательном медицинском страховании иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в РБ.
Основные вопросы МС:
1 вопрос как привлечь деньги,
2 вопрос: как их рационально использовать,
3 вопрос: как реализовать мотивацию сохранять здоровье.
Основные проблемы медицинского страхования:
1. Оценка качества медицинской помощи.
2. Контроль деятельности медицинских учреждений.
3. Контроль деятельности медицинских работников.
4. Правовые взаимоотношения между субъектами страхования.
Решение первой проблемы.
Направления: экспертная оценка, оценка по показателям деятельности, оценка по качеству жизни.
Подходы: нестандартизованная экспертная оценка- стандартизованная экспертная оценка, основанная на групповом мнении экспертов- статистическое нормирование видов деятельности с последующей экспертной оценкой.
Уровни: страховой комиссии, медицинских учреждений, ассоциаций.
Экспертная оценка:
- повторная госпитализация-
- наступление осложнений и переходов в хроническую стадию-
- внутрибольничное инфицирование-
- необоснованная операция-
- длительность лечения после 20 дней-
- назначение антибактериальных средств-
- соблюдение требований клинико-статистических групп.
Анализируется из причин:
1. объект услуги приносят пользу, которая повышает возможность риска-
2. деятельность, которая может быть оценена двояко-
3. услуги не целесообразные для больного.
Оценка по показателям деятельности:
1. больничные штаты и службы:
- трудовые затраты медицинского персонала на одного больного-
- частота выполнения процедур-
- частота использования диагностического оборудования процедур и обоснованность.
2. степень удовлетворения больных.
3. показатели здоровья.
4. показатели деятельности учреждения.
Оценка по качеству жизни: оценка качества медицинской помощи путем определения качественных лет жизни (позволяет оценивать деятельность здравоохранения в целом).
Качество жизни (по ВОЗ) – это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье и счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей физической и психологической среде, удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения.
2. Контроль деятельности медицинских учреждений:
1 метод – сравнительная оценка деятельности различных медицинских учреждений (экономический анализ)-
2 метод - разработка стандартов и контроль за их исполнением.
Использование стандартов:
-позволяет нормировать лечебный процесс-
- регулировать взаимоотношения между затратами и доходами-
- формированность и стандартизированность медицинскую деятельность-
- включает экономические механизмы-
- дает объективную оценку конечных результатов.
3. Контроль деятельности работников здравоохранения.
Страховая компания:
1) метод отклонения от среднего уровня-
2) метод задания (телефон обратной связи)-
3) по программе ОМС (обязательное медицинское страхование – для врачей общей практики)-
Со стороны ассоциаций:
1) аудиторская проверка-
2) проверка жалоб-
3) выполнение договора со страховой компанией.
4. Правовые взаимоотношения субъектов страхования.
Положительные сдвиги метода страхования:
- рост квалификации-
- развиваются современные медицинские технологии-
- размыкается система контроля за качеством-
- появление мотивации сохранить здоровье-
- способствует созданию системы общественных ассоциаций.
Негативные сдвиги медицинского страхования-
- рост обследований-
- рост консультаций-
- рост расходов.
По этому необходимо регулирование правовых отношений. Основные правовые защитники: ассоциация, декларация свободного выбора врача
Поделиться в соцсетях:
Похожие