Диагностика гинекологических заболеваний
Видео: Диагностика и лечение гинекологических заболеваний
При обследовании больной необходимо соблюдать определенную последовательность действий:- выяснение жалоб больной-
- сбор анамнеза (перенесенные заболевания, соматическая патология, аллергические реакции, акушерско-гинекологический анамнез, течение и лечение гинекологических заболеваний)-
- общий осмотр больной-
- специальное гинекологическое исследование.
Специальное гинекологическое исследование проводят в 4 этапа: осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал, бимануальное и ректовагинальное исследования.
Осмотр наружных половых органов позволяет оценить:
- характер оволосения (женский, мужской, смешанный)-
- степень развития наружных половых органов (развиты, гипопластичны, гипертрофированны)-
- воспалительные изменения наружных гениталий, уретры и области ануса-
- состояние девственной плевы (нарушена, не нарушена, заращение)-
- состояние внутренней поверхности бедер (гиперемия, пигментация, оволосение, кондиломы)-
- состояние больших и малых половых губ (величина, гиперемия, отек, кондиломы, степень смыкания половой щели)-
- состояние промежности (рубцы)-
- состояние области заднего прохода (геморроидальные узлы, кондиломы)-
- состояние преддверия влагалища при разведении половых губ
I и II пальцами левой руки (цвет и состояние слизистой оболочки малых половых губ).
Осмотр с помощью зеркал. Используют зеркала Куско или ложкообразные зеркала с подъемником. Перед введением зеркала во влагалище разводят малые половые губы I и II пальцами левой руки. Створчатое зеркало вводят сомкнутым до сводов влагалища, а затем раскрывают его, обнажая шейку матки.
Ложкообразное зеркало вводят по задней стенке влагалища, оттесняя промежность. Введенным подъемником приподнимают переднюю стенку влагалища, осматривают шейку матки и своды влагалища. При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки влагалища, на величину, форму, положение и состояние шейки матки, на форму и состояние наружного зева, на выделения из цервикального канала.
При осмотре с помощью зеркал оценивают:
- емкость влагалища-
- состояние слизистой оболочки влагалища, выраженность складчатости, цвет, воспалительные изменения, характер выделений, наличие кондилом, перегородки и др.-
- форму шейки матки (коническая - у нерожавших, цилиндрическая - у рожавших женщин, бочкообразная - при шеечной беременности и эндофитной форме рака шейки матки)-
- рубцовую деформацию шейки матки-
- состояние наружного зева (округлой формы - у нерожавших, щелевидной - у рожавших)-
- характер выделений из цервикального канала-
- состояние слизистой оболочки влагалищной части шейки матки (неизмененный эпителий, псевдоэрозия, эрозированный эктропион, полип, экзофитные разрастания).
Бимануальное исследование. Во влагалище вводят II и III пальцы правой руки, заводят их в задний свод, а левой рукой пальпируют брюшную стенку.
Пальпируя шейку матки, определяют ее положение, форму, величину, наружный зев и его проходимость, проходимость цервикального канала, пальпируя матку - ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.
Перемещая пальцы в боковые своды влагалища, пальпируют придатки матки, определяют их форму, консистенцию, размеры, болезненность, подвижность. Неизмененные трубы и яичники при пальпации не определяются.
Исследуют состояние сводов влагалища (наличие инфильтратов, их консистенция, болезненность, расположение по отношению к костям таза).
Ректовагинальное исследование проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, параметрии, прямой кишке или прямокишечно-влагалищной перегородке, после реконструктивно-восотановительных операций на мочеполовых органах. Для этого в прямую кишку вводят средний палец правой руки, а во влагалище - указательный палец и пальпируют органы малого таза через брюшную стенку, оценивая состояние матки и придатков, сводов влагалища.
Гинекологические методы исследования
Бактериоскопическое и бактериологическое исследования проводят у больных воспалительными заболеваниями гениталий, при невынашивании беременности, бесплодии, подготовке к гинекологическим операциям.
Взятие мазков для определения влагалищной флоры (трихомрнады, гонококки и др.)
Цель исследования: выявить возбудителя заболевания.
Показания: проводят всем женщинам, обратившимся за гинекологической помощью.
Шейку матки обнажают с помощью зеркал. Ложечкой Фолькмана берут соскоб из цервикального канала и наносят его на предметное стекло, другой стороной ложечки Фолькмана берут материал из уретры.
Показатели бактериоскопического исследования влагалищных белей в зависимости от степени чистоты влагалища приведены в табл. 7.
Таблица 7
Критерии оценки степени чистоты влагалища
width="650" height="167" alt="Критерии оценки степени чистоты влагалища" />
Видео: Диагностика гинекологических заболеваний. Врач-гинеколог Иванова Елена Владимировна
Взятие мазков для определения скрытой инфекции(хламидии, микоплазма, уреаплазма, гарднереллы, вирусы)
Показания: подозрение на наличие скрытой инфекции, привычное невынашивание беременности, бесплодие, воспалительные заболевания гениталий.
Шейку матки обнажают с помощью зеркал. Берут соскоб из цервикального канала и уретры ложечкой Фолькмана, помещают в контейнер с питательной средой для проведения специфических реакций.
Взятие мазков для цитологического исследования на наличие
атипических клеток и определения гормонального фона
Цель исследования: ранняя диагностика злокачественных заболеваний и гормональных нарушений.
Показания к проведению исследования на наличие атипических клеток: скрининг всех женщин старше 20 лет при диспансеризации, нарушения менструального цикла, подозрение на атипический процесс, наличие патологического процесса в шейке матки и влагалище.
Шейку обнажают с помощью зеркал. Мазки берут из цервикального канала, со слизистой оболочки шейки матки и влагалища.
Оценку результатов цитологического исследования проводят по методу Папаниколау:
I и II степени - отсутствие признаков злокачественного роста-
III степень - подозрение на злокачественные изменения-
IV и V степени - наличие признаков злокачественного роста-
А - пациентка не подлежит специальному наблюдению, Б - повторить исследование, В - нуждается в углубленном обследовании.
Показаниями к взятию мазков с целью определения гормонального фона являются: нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание беременности, угроза прерывания беременности (оценивают в динамике степень выраженное! и угрозы).
Материал берут шпателем из заднебокового свода влагалища и наносят на предметное стекло. Исследование выполняют в первую фазу цикла на 7, 10, 14-й день, во вторую фазу - на 17, 22, 25-й день с оценкой индекса созревания, кариопикнотического и эозинофильного индексов.
Диагностические операции
Взятие аспирата из полости матки
Цель исследования: цитологическая диагностика процессов в эндометрии.
Показаниями к взятию аспирата являются: нарушения менструального цикла, миома матки, эндометриоз матки, опухоли яичников, гиперпластические процессы в эндометрии, контроль эффективности гормонотерапии, бесплодие, подозрение на злокачественный процесс в эндометрии.
Последовательность действий врача при взятии аспирата из полости матки:
- бимануальное исследование-
- обработка йодонатом наружных половых органов-
- обнажение шейки матки с помощью зеркал-
- взятие шейки матки на пулевые щипцы-
- измерение зондом длины полости матки-
- введение шприца Брауна в полость матки и взятие аспирата-
- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных половых органов.
Взятый из полости матки аспират направляют на цитологическое исследование.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища
Метод применяют для диагностики внематочной беременности, апоплексии яичника, воспалительных процессов в малом тазу. Пункция позволяет подтвердить наличие асцитической жидкости в брюшной полости при злокачественных опухолях яичников и маточных труб. Пунктат подвергают цитологическому исследованию на атипические клетки.
Техника операции. Во влагалище вводят влагалищное зеркало. Заднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и подтягивают к лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно его поверхности вводят длинную иглу диаметром не более 2 мм и продвигают ее на 1—1,5 см в брюшную полость для получения пунктата. Затем удаляют инструменты и обрабатывают влагалище йодонатом.
Результат пункции оценивают следующим образом. Наличие в шприце крови свидетельствует о нарушении внематочной беременности или апоплексии яичника- наличие гнойного содержимого - о воспалительном процессе в придатках матки, разрыве пиовара, пиосальпинкса- наличие серозной жидкости — о возможном воспалительном процессе в малом тазу, разрыве кисты, апоплексии яичника, синдроме овуляции.
При асците цитологическое исследование пунктата проводят для уточнения генеза опухоли.
Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание
цервикального канала и полости матки
Цель операции: остановка маточного кровотечения и диагностика морфологических изменений эндометрия.
Показания: нарушения менструального цикла, миома матки, эндометриоз матки, опухоли яичников, гиперпластические процессы в эндометрии, с целью контроля эффективности гормонотерапии, бесплодие, подозрение на злокачественный процесс в эндометрии.
Последовательность действий врача при выполнении операции:
- бимануальное исследование (для определения положения и размеров матки)-
- обработка йодонатом наружных половых органов-
- обнажение шейки матки с помощью зеркал-
- взятие шейки матки на пулевые щипцы-
- измерение зондом длины полости матки-
- расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 10)-
- выскабливание полости матки кюретками № 4-6 (передняя и задняя стенки матки, ее дно и трубные углы)-
- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных половых органов.
Соскоб направляют на гистологическое исследование.
Эндоскопические методы исследования
Кольпоскопия
Кольпоскопия позволяет провести детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы. В конструкцию кольпоскопа входит оптическая система линз с фокусным расстоянием 25-28 см и сменными окулярами, обеспечивающими увеличение в 6-28 раз.
Различают 3 вида кольпоскопических исследований.
1. Простая кольпоскопия. Проводят осмотр влагалищной части шейки матки, имеющий ориентировочный характер. Определяют форму и величину наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.
2. Расширенная кольпоскопия. Осмотр проводят после обработки шейки матки 3 % раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается в течение 4 мин. После изучения кольпоскопической картины шейки матки, обработанной уксусной кислотой, выполняют пробу Шиллера - смазывание шейки матки ватным тампоном, смоченным 3 % раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает в темно-коричневый цвет гликоген в клетках здорового, неизмененного плоского эпителия шейки матки. Истонченные клетки (атрофические возрастные изменения) и патологически измененные клетки при различных дисплазиях эпителия бедны гликогеном и не окрашиваются. Таким образом выявляют зоны патологически измененного эпителия и обозначают участки для биопсии шейки матки.
3. Кольпомикроскопия. Исследование позволяет определить состояние эпителия влагалищной части шейки матки (эктоцервикса) при 170-кратном увеличении и строение эпителия цервикального канала (эндоцервикса) при 90-кратном увеличении
Гистероскопия
Показаниями к проведению гистероскопии являются циклического и ациклического характера маточные кровотечения у женщин любого возраста, клиническая картина которых и данные анамнеза позволяют заподозрить внутриматочную патологию: миому матки с субмукозным расположением узла, полипы, аденомиоз и рак эндометрия, а также инородное тело в полости матки (обрывки ВМК - внутриматочного контрацептива).
Противопоказания: беременность, воспалительные процессы в органах малого таза.
Последовательность действий врача при выполнении гистероскопии:
- бимануальное исследование (для определения положения и размеров матки)-
- обработка йодонатом наружных половых органов-
- обнажение шейки матки с помощью зеркал-
- взятие шейки матки на пулевые щипцы-
- измерение зондом длины полости Матки-
- расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 12)-
- исследование полости матки гистероскопом-
- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных половых органов.
Лапароскопия
Показаниями к проведению плановой лапароскопии являются:
- определение проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (проводится одновременно с хромопертубацией)-
- поликистозные яичники-
- аномалии развития матки-
- синдром тазовых болей-
- бесплодие (при доказанных овуляторных циклах и проходимости маточных труб).
При лапароскопическом оперативном вмешательстве выполняют:
- коагуляцию очагов эндометриоза-
- клиновидную резекцию поликистозных яичников-
- коагуляцию и каутеризацию поликистозных яичников-
- разделение спаек при хронических сальпингитах без нарушения проходимости маточных труб-
- клеммирование, перевязку или рассечение маточных труб с контрацептивной целью.
Показаниями к экстренной лапароскопии являются необходимость дифференциального диагноза между хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и гинекологическими заболеваниями, неясность клинической картины заболевания, а именно:
- дифференциальная диагностика между острым аднекситом и аппендицитом-
- подозрение на разрыв или микроперфорацию пиосальпинкса-
- дифференциальная диагностика между воспалением придатков матки и прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта внематочной беременностью или апоплексией яичника.
Противопоказаниями к проведению лапароскопии являются:
- сердечная или легочная патология в стадии декомпенсации-
- инфекционные заболевания, включая ангину и грипп-
- тяжелый гепатит, декомпенсированный сахарный диабет-
- нарушение свертывающей системы крови (геморрагические диатезы)-
- повторные лапароскопии в анамнезе при наличии указаний на осложненный послеоперационный период (перитонит)-
- грыжи (пупочная, диафрагмальная, послеоперационная).
Все противопоказания к проведению экстренной лапароскопии являются относительными.
Техника операции. Под эндотрахеальным наркозом входят в брюшную полость в типичных для лапароскопии точках. Осмотр органов малого таза и брюшной полости проводят на фоне пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят СО2, NO2, кислород или воздух. Далее операцию продолжают в зависимости от имеющейся патологии.
Осложнения при лапароскопии принято делить на тяжелые (ранение кишечника или внутрибрюшных сосудов) и легкие (подкожная эмфизема, ранение сосудов подкожной клетчатки).
При самом тщательном удалении воздуха (или газа) из брюшной полости, введенного при наложении пневмоперитонеума, над печенью остается воздух (или газ) в количестве 400-500 мл. Поэтому большинство женщин в 1-е сутки после лапароскопии отмечают тяжесть в области печени или боль в правом плече (так называемый френикус-симптом), которые самостоятельно проходят на 2-е сутки.
Ультразвуковое исследование
УЗИ - это неинвазивный инструментальный метод исследования. Показаниями к его проведению являются:
- патологический процесс в паренхиматозных органах (матка и ее придатки) - миома матки, определение размеров, расположения и состояния миоматозных узлов, аденомиоз матки, кисты и кистомы яичников, установление характера внутреннего содержимого опухолей яичников, определение их размеров и состояния капсулы, склерокистозные изменения в яичниках-
- гнойные процессы в придатках матки (пиовар, пиосальпинкс)-
- гидросальпинкс-
- контроль за ростом фолликулов и овуляцией у женщин, страдающих бесплодием-
- поликистоз яичников, ретенционные кисты яичников, опухоли яичников-
- гиперпластические процессы и полипы эндометрия, опухоли эндометрия-
- аномалии развития полового аппарата (двойная, двурогая, седловидная матка, ее отсутствие)-
- наличие и расположение ВМК в полости матки-
- маточная и внематочная беременность-
- контроль за эффективностью гормонотерапии гиперпластических процессов в эндометрии.
Противопоказаний к проведению УЗИ не имеется.
Техника исследования. При заполненном мочевом пузыре проводят исследование с помощью ультразвукового аппарата. Можно использовать и влагалищный датчик.
Рентгенологические методы исследования
Обзорный снимок черепа, снимок области турецкого седла выполняют при гиперпролактинемии для исключения опухоли гипофиза.
Гистеросапьпингография
Показания: бесплодие (трубно-перитонеальная форма), туберкулез гениталий, подозрение на субмукозную форму миомы матки, полипоз эндометрия, рак эндометрия, аденомиоз, синехии полости матки, трубная беременность, пороки развития полового аппарата, истмико-цервикальная недостаточность, маточная форма аменореи.
Противопоказаниями к проведению гистеросальпингографии являются: острый и подострый воспалительные процессы гениталий, обострение хронического сальпингоофорита, общие инфекционные заболевания, тубоовариальные образования, маточное кровотечение.
Последовательность действий врача при выполнении гистеросальпингографии
- бимануальное исследование-
- обработка йодонатом наружных половых органов-
- обнажение шейки матки с помощью зеркал-
- взятие шейки матки на пулевые щипцы-
- измерение зондом длины полости матки-
- введение в полость матки с помощью гистерографа контрастного водорастворимого вещества.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
