Желтуха и гепатомегалия
Курт Дж. Иссельбахер (Kurt J. Isselbacher)Желтуха
Желтуха, или иктеричность,— это желтая пигментация кожи или склер билирубином. Она в свою очередь обусловлена повышением уровня билирубина в крови. Желтуха может привлечь внимание клинициста при потемнении мочи или желтом окрашивании кожи или склер- именно по иктеричности склер часто впервые определяют желтуху. Подобная пигментация склер объясняется большим количеством в этой ткани эластина, обладающего особым сродством к билирубину. Желтуху следует отличать от желтой пигментации кожи, вызываемой другими причинами, такими как каротинемия (см. главы 51 и 76), обусловленная присутствием каротиноидных пигментов в крови и сопровождающаяся желтоватым окрашиванием кожи, но не склер.
width="780" alt=". Основные различия между прямым и непрямым билирубином" />
1 Эти свойства относятся к естественно образующемуся билирубину IXa. Другие геометрические разновидности и фотоизомеры ведут себя так же, как прямой билнрубин (см. текст).
2 Определяемый в плазме в условиях холестаза (см. текст).
Качественное определение билирубина в моче может осуществляться с помощью таблеток «Иктотест» или методом ныряющей палочки. Пенный тест также прост и позволяет дать качественную оценку. При энергичном встряхивании нормальной мочи в тест-пробирке пена будет совершенно белой, а при содержании в моче билирубина она приобретает желтую окраску. Это различие может быть трудно уловимым и становится очевидным только при непосредственном-сравнении образцов нормальной мочи и мочи, в которой содержится билирубин.
За исключением концентрированной мочи самой распространенной причиной ее темно-желто-коричневого окрашивания («темная» моча) бывает билирубинурия. Однако следует учитывать и возможность других механизмов и заболеваний, при которых моча становится темной. К ним относятся желтый цвет мочи в результате приема лекарственных средств (например, сульфасалазина), красный ее цвет при порфирии, гемоглобин- и миоглобинурии или приеме лекарственных средств (например, пиридина), темно-коричневый или черный цвет, обусловленный присутствием гомогентизиновой кислоты (при охронозе) или меланина (при меланоме).
Подход к обследованию больного с желтухой
Сразу же после выявления желтухи с помощью клинических или химических методов важно определить, обусловлена она главным образом непрямым или же прямым билирубином. Простой способ решения этой задачи заключается в определении билирубина в моче: его отсутствие позволяет предположить, что гипербилирубинемия обусловлена непрямым билирубином (поскольку он не фильтруется клубочками), а его наличие указывает на гипербилирубинемию, вызванную прямым билирубином. Затем можно приступить к химическому измерению концентрации пигментов билирубина в сыворотке. При гипербилирубинемии, обусловленной главным образом.непрямым билирубином, 80—85% общего билирубина в сыворотке определяется в виде непрямого при помощи реакции Ван-ден-Берга, но это количество достигает 96% и более, если определение проводится методом ВЭЖХ. Считают, что у больного гипербилирубинемия обусловлена преимущественно прямым билирубином, если более 50% билирубина сыворотки представлено прямым билирубином. В сыворотке в этом случае будут содержаться как моно-, так и диглюкурониды.
Подход к классификации желтухи, основанный на этом важном различии, представлен в табл. 38-2. Нарушения билирубинового обмена могут происходить в связи с любым из четырех механизмов: 1) чрезмерно повышенным образованием билирубина- 2) сниженным поглощением билирубина печенью- 3) сниженным связыванием в печени- 4) уменьшением поступления билирубина в желчь (обусловленным как внутри-, так и внепеченочными факторами). Желтуху можно описать также, исходя из патогенетических механизмов или патологических процессов, приводящих к повышенным уровням билирубина. В связи с этим часто используют такие термины, как «гемолитическая желтуха», «гепатоцеллюлярная желтуха», и «обтурационная (или холестатическая) желтуха». Несмотря на то что эта классификация и приведенные термины приносят определенную пользу, у любого конкретного больного может быть несколько механизмов нарушения обмена билирубина или он может страдать более чем одним «типом» желтухи одновременно. Например, у больного с циррозом печени может не только нарушиться функция клеток печени (гепатоцеллюлярная желтуха), но и происходить гемолиз. Кроме того, обтурационная желтуха может быть обусловлена механической обструкцией желчных протоков или функциональными факторами, вызывающими нарушение экскреции билирубина печеночными клетками в желчь.
Таблица 38-2. Классификация желтухи, основанная на скрытом нарушении обмена билирубина
I. Гипербилирубинемия, обусловленная главным образом непрямым билирубином
Чрезмерное образование билирубина
Гемолиз (внутри- и внесосудистый)
Неэффективный эритропоэз Сниженное поглощение печенью
Лекарственные средства (например, флаваспидиковая кислота)
Длительное голодание (<300 кал/сут)
Сепсис
Сниженное связывание билирубина (снижение активности глюкуронилтрансферазы)
Синдром Жильбера (незначительное снижение уровня трансфераз) Синдром Криглера — Найяра (врожденная негемолитическая желтуха II типа) (умеренное снижение уровня глюкуронозилтрансферазы) Врожденная негемолитическая желтуха I типа (отсутствие глюкуронозилтрансферазы)
Желтуха новорожденных Приобретенная недостаточность глюкуронозилтрансферазы
Угнетение лекарственными средствами (например, прегнандиолом, левомицетином)
Гепатоцеллюлярное заболевание (гепатит, цирроз) Сепсис
II. Гипербилирубинемия, обусловленная главным образом прямым билирубином Нарушение экскреции клетками печени (внутрипеченочные нарушения) Семейные или наследственные болезни
Синдром Дабина — Джонсона- синдром Ротора
Рецидивирующий (доброкачественный) внутрипеченочный холестаз
Холестатическая желтуха беременных Приобретенные заболевания
Гепатоцеллюлярные болезни (например, вирусный или вызванный лекарственными средствами гепатит)
Вызванный лекарственными средствами холестаз (например, пероральными противозачаточными средствами, метилтестостероном)
Сепсис
Обструкция внепеченочных желчных протоков (механическая обструкция, например камни, стриктура, опухоль желчного протока)
При гепатоцеллюлярном заболевании (гепатит и цирроз) обычно нарушаются три основные этапа обмена билирубина — его поглощение печенью, связывание и экскреция. Однако экскреция представляет собой этап, ограничивающий скорость обмена билирубина, и обычно именно он нарушается в большей степени. В результате преобладает гипербилирубинемия, обусловленная прямым билирубином.
В настоящей главе приведено краткое обсуждение основных типов желтухи. Более детально суть отдельных типов желтухи обсуждается в главе 246.
Желтуха на фоне преобладания в сыворотке непрямого билирубина
Чрезмерное образование билирубина. Повышенное образование билирубина происходит в том случае, когда увеличенное количество гемоглобина высвобождается из эритроцитов, который поступает в кровоток или в ткани. Это находит свое отражение в повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке, однако он редко превышает 30—40 мг/л. При этом может также несколько увеличиться содержание прямого билирубина, но в процентном отношении оно сравнимо с определяемым у здорового человека, т. е. 4% или менее от общего количества. Детальное обсуждение причин усиленного образования билирубина см. в главе 246.
Нарушение поглощения билирубина печенью. Как уже упоминалось, процесс поглощения билирубина клеткой печени включает в себя отщепление пигмента от альбумина и последующее связывание его с лигандином. В некоторых случаях При желтухе, вызванной употреблением некоторых лекарственных средств (например, флаваспидиновой кислоты), и, возможно, у некоторых больных с синдромом Жильбера может нарушаться эта фаза обмена билирубина (см. главу 246).
Нарушение связывания билирубина глюкуронидом. Встречаются как приобретенные, так и генетически обусловленные нарушения активности печеночной глюкуронилтрансферазы. У плода и новорожденного ее активность низка, что, по-видимому, отчасти служит причиной развития физиологической желтухи, обычно определяемой между 2-м и 5-м днем жизни ребенка. Незначительно уровень фермента снижается при синдроме Жильбера- умеренное его снижение происходит при врожденной негемолитической желтухе II типа, а полностью он отсутствует при редко встречающейся врожденной негемолитической желтухе I типа (см. главу 246).
Приобретенные нарушения активности глюкуронилтрансферазы билирубина могут быть вызваны действием лекарственных средств (например, угнетение фермента) или заболеванием печени. Однако при повреждении клеток печени экскреторная способность печени нарушается в большей степени, чем ее способность к связыванию билирубина глюкуронидом. В связи с этим при большинстве гепатоцеллюлярных заболеваний Гипербилирубинемия бывает связана главным образом с прямым билирубином (см. главу 246).
Желтуха на фоне преобладания в сыворотке прямого билирубина
Нарушение экскреции билирубина печенью. Нарушение экскреции билирубина в желчные протоки, независимо от того, обусловлено оно механическими или же функциональными факторами, приводит к преимущественному развитию гипербилирубинемии и билирубинурии, связанной с повышением уровня прямого билирубина. Билирубин в моче служит доказательством гипербилирубинемии, связанной с прямым билирубином, и относится к самым важным признакам, учитываемым при дифференциальной диагностике желтух. Подобные признаки идентичны определяемым при полной обструкции желчного протока- это обстоятельство указывает на то, что желтуху, обусловленную гепатоцеллюлярным заболеванием, редко можно отдифференпировать от желтухи, вызывае мой обструкцией внепеченочных желчных протоков, только на основании изменений в обмене билирубина. Действительно, часто бывают случаи, когда эти два состояния невозможно различить по какому-либо биохимическому критерию и для постановки диагноза необходимо исследовать биоптат ткани печени или провести другие диагностические методы исследования (например, ультразвуковой).
При нарушении экскреции прямого билирубина в желчь желательно выяснить, посредством какого механизма этот пигмент попадает в системный кровоток. Было предложено несколько гипотез, объясняющих это «возвратное движение»: 1) разрыв желчных канальцев вследствие некроза печеночных клеток, из которых состоят стенки канальцев- 2) закупорка желчных канальцев сгущенной желчью или их сдавление набухшими печеночными клетками- 3) закупорка терминальных внутрипеченочных желчных протоков (холангиолы) воспалительными клетками- 4) изменение проницаемости печеночных клеток- 5) нарушение экскреции, приводящее к накоплению прямого билирубина в гепатоцитах, и последующая диффузия его в плазму. Несмотря на то что некоторые из этих гипотез чисто умозрительны, вполне вероятно, что некоторые из упомянутых механизмов имеют место в действительности. Например, иногда при гистологических исследованиях выявляют утечку желчи через щели в стенках желчных канальцев в областях некроза. Или, например, при микроскопическом исследовании печени крыс, в которую были введены флюоресцентные красители, был выявлен рефлюкс желчи из желчных канальцев в синусоидные капилляры. Однако при этом нет необходимости искать какой-либо анатомический дефект, поскольку при введении больших доз непрямого билирубина в здоровую ткань развивается гипербилирубинемия, обусловленная увеличением концентрации прямого билирубина- руководствуясь простой логикой, это можно объяснить пассивной диффузией.
Обструкция внепеченочных желчных протоков. Полная обструкция внепеченочных желчных протоков ведет к развитию желтухи с гипербилирубинемией, связанной преимущественно с прямым билирубином, билирубинурией и каловыми массами цвета глины. Поскольку желчь не поступает в кишечник, из каловых масс и мочи фактически исчезает уробилиноген. Уровень билирубина постепенно повышается, но затем обычно остается неизменным, составляя 300—400 мг/л. В какой-то степени его плато можно объяснить установлением баланса между экскрецией почками и превращением билирубина в другие метаболиты. При гепатоцеллюлярной желтухе тенденции к подобному выравниванию не отмечают, но уровень билирубина может превышать 500 мг/л, что отчасти обусловлено одновременно происходящим гемолизом и почечной недостаточностью.
Частичная обструкция внепеченочных желчных протоков также может привести к развитию желтухи, но только при условии увеличения давления внутри желчных протоков, поскольку экскреция билирубина не будет уменьшаться до тех пор, пока давление внутри них не достигнет величины максимального давления секреции желчи, равного приблизительно 250 мм рт. ст. Желтуха может развиться и при более низком давлении, если обструкция осложнится инфекцией желчных протоков или гепатоцеллюлярной недостаточностью. В связи с этим желтуха, билирубинурия и каловые массы цвета глины не всегда встречаются при частичной обструкции внепеченочных желчных протоков, а количество уробилиногена в моче и кале будет варьировать в зависимости от степени обструкции.
Функциональный резерв печени столь велик, что закупорка внутрипеченочных желчных протоков не приводит к развитию желтухи, если не прекращается отток желчи из большого участка паренхимы. Даже при закупорке двух основных печеночных желчных протоков или большого числа вторичных протоков развития желтухи может не произойти. У экспериментальных животных должна была произойти закупорка протоков, дренирующих по меньшей мере 75% площади паренхимы печени, прежде чем у них развивалась желтуха.
Дополнительные особенности терминологии. В клинической практике можно встретить сообщение об обтурационной, или холестатической, желтухе. Это означает, что по клиническим и особенно биохимическим данным нет особых оснований предполагать гепатоцеллюлярную недостаточность и что основные признаки заболевания указывают на нарушение или закупорку путей оттока желчи. В типичных случаях у больного следует ожидать: 1 — гипербилирубинемию, связанную преимущественно с прямым билирубином- 2 — минимальные биохимические изменения, характеризующие поражение паренхимы печени- 3—умеренное или выраженное повышение уровня (обычно в 3 или 4 раза выше нормы, или более 250 МЕ/л) щелочной фосфатазы в сыворотке. Как подчеркивается в гл. 244 и 245, повышенный уровень щелочной фосфатазы при желтухе или заболевании печени (в отсутствие других заболеваний, например костей) относится к самым убедительным признакам, на основании которых предполагают нарушение секреции желчи или инфильтративный процесс в печени. Однако одних лишь данных лабораторного исследования может оказаться недостаточно для того, чтобы отдифференцировать внутрипеченочный холестаз от внепеченочного.
Некоторые клиницисты термин «обтурационная желтуха» используют в случаях анатомической обструкции желчных путей, а термин «холестатическая желтуха» в случае поражения паренхимы печени, когда обтурационная фаза обусловлена функциональными нарушениями. Тем не менее, поскольку эти два состояния часто неотличимы одно от другого по биохимическим и клиническим параметрам, термины «обтурационная желтуха» и «холестатическая желтуха» часто используются как равнозначные.
Гепатоцеллюлярные нарушения, при которых желтуху считают обтурационной или холестатической, включают в себя: 1 — редкие случаи вирусного гепатита- 2—реакции на лекарственные средства, особенно на хлорпромазин (аминазин) и метилтестостерон- 3 — некоторые случаи алкогольного гепатита или жирового гепатита на фоне алкоголизма- 4 — желтуху в последнем триместре беременности- 5 — большинство случаев синдрома Дабина — Джонсона или синдрома Ротора- 6—доброкачественный, рецидивирующий внутрипеченочный. холестаз- 7 — определенные типы послеоперационной желтухи. Эти и другие состояния обсуждаются в гл. 246 и 247.
В заключение следует сказать, что все формы гипербилирубинемии, связанной с прямым билирубином, обусловлены нарушением поступления билирубина в желчь. В большинстве случаев паренхиматозного заболевания печени отмечают широкий разброс изменений биохимических показателей функции печени. Однако в тех случаях, когда к основным определяемым изменениям функции печени относятся гипербилирубинемия, связанная с прямым билирубином, и умеренное или выраженное повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке, термин «обтурационная» или «холестатическая желтуха» может оказаться вполне подходящим. Часто для выявления причины холестаза бывает необходимо выполнить дополнительные методы, включая оперативное вмешательство (см. гл. 243 и 245).
Гепатомегалия
В положении больного лежа на спине основная часть печени определяется в области ниже правой реберной дуги. У некоторых здоровых лиц край печени можно пальпировать на расстоянии 1—2 см ниже края реберной дуги, и сам по себе пальпируемый край печени не обязательно свидетельствует о гепатомегалии. При оценке размеров печени во время физикального обследования, кроме возможности пальпировать ее край, следует принять во внимание еще два фактора: 1 — верхнюю границу притупления перкуторного звука и 2 — телосложение больного.
В норме верхний край притупления перкуторного звука определяется справа по срединно-ключичной линии на уровне V ребра, но у лиц с астеническим типом телосложения оно может определяться ниже. При глубоком вдохе край печени в норме опускается на 1—3 см. У лиц с гиперстеническим типом телосложения печень может занимать левую половину брюшной полости при высокорасположенном и непальпируемом нижнем крае- у лиц с гипостеническим типом телосложения и очень острым подгрудинным углом печень может занимать правую половину брюшной полости, а ее край может пальпироваться на расстоянии 6—8 см ниже края реберной дуги, правее середины прямой мышцы живота. Таким образом, пальпируемый край печени не обязательно указывает на гепатомегалию.
При определении посредством пальпации увеличения печени следует удостовериться в том, что пальпируется именно печень, а не какое-либо другое образование, расположенное в правом верхнем квадранте живота (например, желчный пузырь, опухоль толстой кишки или каловые массы в ней). Увеличение печени часто подтверждают радиологическимн методами исследования, включая сцинтиграфию, компьютерную томографию и ультрасонографию.
Во многих случаях генерализованного увеличения печени ее левая доля пальпируется в эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком. Печень следует пальпировать во время глубокого вдоха для того, чтобы определить, насколько чувствителен ее край, ровный он или неровный, плотный или мягкий, закругленный и утолщенный или заостренный. Край печени чувствителен и часто закруглен, если печень воспалена, что бывает при гепатите или остром застое в ней крови, например при сердечной .недостаточности. При недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана с помощью пальпации можно определить пульсацию печени. При раке печень может пальпироваться твердой, как камень, при циррозе она отличается очень плотной консистенцией. Больше всего печень увеличивается при раке (первичном или метастатическом), выраженной жировой инфильтрации, застойной сердечной недостаточности, лимфогранулематозе и амилоидозе. Быстрое уменьшение размеров печени может произойти при уменьшении застойных явлений, мобилизации жира из печени или ее массивном некрозе.
При постановке диагноза больному с гепатомегалией иногда может потребоваться аускультация печени. В правом верхнем квадранте можно услышать (и ощутить при пальпации) шум трения- обычно он бывает обусловлен недавним взятием биоптата, опухолью или перигепатитом. При портальной гипертензии можно услышать глухой венозный шум между пупком и мечевидным отростком. Прослушиваемый над печенью артериальный глухой шум может указывать на опухоль, обычно гепатоцеллюлярную карциному.
Некоторые причины пальпируемости печени и гепатомегалии приведены в табл. 38-3.
Таблица 38-3. Причины пальпируемости печени и гепатомегалии
I. Пальпируемая печень в отсутствие гепатомегалии
Смещение правой половины диафрагмы книзу (например, при эмфиземе, астме)
Поддиафрагмальный процесс (например, абсцесс)
Аберрантная доля печени (доля Риделя)
Чрезмерно тонкие или расслабленные мышцы живота
Иногда пальпируется у здоровых лиц
II. Гепатомегалия
Застой крови в сосудах печени (например, при застойной сердечной недостаточности, тромбозе печеночных вен)
Обструкция желчного протока (например, при поражении общего желчного протока, ведущем к развитию гепатомегалии и последующему билиарному циррозу печени) Инфильтративные процессы
Костный мозг и ретикулоэндотелиоциты Экстрамедуллярный гемопоэз Лейкоз Лимфома
Жир Жировая печень (например, вторичная вследствие воздействия алкоголя, при диабете или воздействии токсинов) Болезнь Гоше и некоторые другие липидозы
Гликоген (например, диабет, особенно после передозировки инсулина) Амилоид Железо (гемохроматоз и гемосидероз)
Гранулема (туберкулез, саркоидоз)
Воспалительные заболевания
Гепатит, обусловленный действием лекарственных средств или инфекционных агентов
Цирроз, за исключением поздних стадий, когда небольшого размера сморщенная печень может быть результатом длительного процесса рубцевания
Опухоли (первичная или метастатическая)
Кисты (поликистоз, врожденный фиброз)<
Поделиться в соцсетях:
Похожие
