Циррозы печени (шифр к 74)
Определение. Цирроз печени - конечная стадия ее хронических болезней, характеризующаяся нарушением архитектоники долькового строения паренхимы органа, фиброзом, узлами регенерации (морфологически), синдромами печеночно-клеточ-ной недостаточности, портальной гипертензии (клинически).Статистика. Патологическая пораженность в России составляет в различных регионах 20-35 случаев на 100 000 населения. Смертность в странах Европы колеблется от 13,2 до 20,6 на 100 000 населения. На участке общепрактикующего врача (участкового терапевта) проживают 3-5 больных с циррозом печени, из них ежегодно 1-2 умирают.
Этиология. Наиболее частые причины - хронические вирусные гепатиты В, С, D, аутоиммунные гепатиты, алкоголизм. Более редкие причины - хронические гепатиты при приеме медикаментов (цито-статики, Д-пеницилламин и др.), хронические профессиональные интоксикации. К циррозам печени приводят: длительно существующая обструкция желчевыводящих путей с синдромом внутрипеченочно-го холестаза, хроническая сердечная недостаточность (дефицит белков, витаминов группы В), наследственные болезни (дефицит ?1-антитрипсина, гемохрома-тоз, болезнь Вильсона-Коновалова).
У каждого четвертого больного этиологию цирроза печени расшифровать не удается, тогда он считается «криптогенньш».
Патогенез. Патологическая анатомия. Ведущий пусковой механизм цирроза печени - мостовидные некрозы ее паренхимы. На месте погибших гепатоцитов развивается соединительная ткань, нарушающая нормальную архитектонику дольки. Формируются ложные дольки. Меняется внутрипеченочный кровоток, шунты идут в обход гепатоцитов. Сочетание дефектного кровоснабжения гепатоцитов с их воспалением, вызванным продолжающимся воздействием этиологических факторов, приводит к замещению все большего количества гепатоцитов соединительной тканью. Поскольку ступенчатые некрозы зачастую избирательно поражают гепатоциты, прилегающие к портальным трактам, формируется перипортальный склероз.
Основные типы фиброза: перигепатоцеллюлярный, центрилобулярный, портальный и перипортальный, мультилобулярный, мостовидный, перидуктулярный и перидуктальньш, перивенулярныи. Фиброз и цирроз печени - не синонимы. Цирроз есть диффузное поражение печени, характеризующееся сочетанием фиброза, псевдодольковой трансформацией паренхимы, наличием фиброзных септ, соединяющих систему печеночных вен с системой v. portale.
При мелкоузловом циррозе узлы имеют размеры до 3 мм, при крупноузловом - от 3 мм до 5 см.
С позиций морфологии выделяют активный цирроз, при котором в паренхиме видны некротизированные гепатоциты, лимфоидно-клеточные инфильтраты в дольках. В строме - лимфоидная инфильтрация, фибробласты- исчезает четкость границ долек, псевдодолек, септ. В исходе ступенчатых некрозов гепатоцитов формируется новая «волна» перипор-тального фиброза.
Неактивный цирроз характеризуется отсутствием некроза гепатоцитов, воспалительной инфильтрации. Границы между узелками и септами четкие.
Клиника. В начальном периоде слабость, утомляемость, раздражительность, бессонница, плохое настроение, тупые боли в правом подреберье, тошнота, неустойчивый стул. Печень увеличена, с острым краем, плотная, безболезненная. Часто увеличена селезенка. «Малые печеночные знаки» - паль-марная эритема, сосудистые звездочки, «лакированный» язык.
• При ультразвуковом исследовании печени - диффузные изменения, расширение портальной и селезеночной вен.
• Лабораторные показатели: диспротеинемия,положительные осадочные реакции, при активном циррозе - умеренное повышение индикаторных ферментов (АлАТ, ЛДГ5, ?-???).
В периоде развернутых клинических проявлений:
• синдром портальной гипертензии (спленомегалия, асцит, варикозные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, «венозный рисунок» на коже живота, расширенные геморроидальные узлы, периодически кровоточащие)-
• отечно-асцитический синдром (асцит, которому обычно предшествует метеоризм - «сначала ветер,потом дождь» французских авторов- гидроторакс)-
• гепатолиенальный синдром-
• гиперспленизм (увеличение селезенки, лейкопения, тромбоцитопения, анемия)-
• язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта,панкреатиты с синдромом диареи-стеатореи- дистрофия миокарда- поражение почек-
• эндокринные нарушения (гинекомастия, атрофия яичек у мужчин- аменорея у женщин)-
• печеночноклеточная недостаточность (нарушения сна, вялость, адинамия, геморрагии- гипопротеинемия, гипоальбуминемия, нарушение толерантности к углеводам, гипербилирубинемия)-
• желтуха печеночноклеточного типа-
• повышение температуры тела.Терминальная стадия:
• некорригируемые желтуха, портальная гипертензия, гиперспленизм-
• энцефалопатия (ступор, сопор, печеночная кома)-
• гепаторенальный синдром с нарастающей хронической почечной недостаточностью.
Вирусный цирроз печени может развиться уже через 8-24 мес. от начала вирусного гепатита (при наличии мостовидных некрозов) и через 2-5 лет (при наличии ступенчатых некрозов). В клинике на первый план выходит синдром печеночноклеточной недостаточности с астеническими, диспептическими, геморрагическими проявлениями, транзиторной желтухой.
Лабораторные маркеры репликации или интеграции вируса. По данным биопсии печени уточняются тип цирроза - крупноузловой, мелкоузловой, критерии активности процесса или их отсутствие.
Алкогольный цирроз печени. Факторы риска: генетически обусловленная низкая активность фермента алкогольдегидрогеназы, алиментарная недостаточность (малое потребление белка, витаминов), «стаж» злоупотребления алкоголем, женский пол. Алкогольное поражение печени в 50% случаев сочетается с вирусным.
Клинический ведущий синдром - портальная гипертензия с варикозным расширением вен: пищевода, желудка, геморроидальных- асцитом. Снижение массы тела, синдром диареи - стеатореи. Желтуха, печеночноклеточная недостаточность присоединяются позже. Специфический маркер - высокая активность фермента ?-глютамилтранспептидазы (?-???).
В биоптатах - мелкоузловой цирроз, ложные дольки, разделенные портоцентральными септами. Воспалительная инфильтрация септ не типична. Специфическим маркером алкогольного поражения печени считается обнаружение гиалина (телец Мэлло-ри) в гепатоцитах.
Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита. Цирроз формируется через 2-5 лет от начала гепатита (в нелеченных случаях). Болеют женщины молодого возраста. Клинически доминирует синдром гепатоцеллюлярной недостаточности. Внепеченоч-ные поражения: кардит, плеврит, гломерул о нефрит, тиреоидит, гемолитическая анемия, геморрагический синдром, язвенный колит. В крови: положительный LE-феномен, ревматоидный фактор, высокий титр антител: к гладкой мускулатуре, антинуклеарных - к антигенам мембран гепатоцитов, IgJ.
Морфологически - крупноузловой цирроз, некроз гепатоцитов, инфильтрация перипортальных трактов клетками лимфоцитарного ряда.
Первичный билиарный цирроз. Ведущий механизм - аутоиммунный. Болеют женщины молодого и среднего возраста. Ранние признаки: желтуха с кожным зудом, гиперпигментация. Резко увеличена печень. У большинства больных - синдром Шегрена («сухой» синдром - с сухостью конъюнктивы, полости рта, гениталий). Ксантомы, ксантелазмы. Остео-пороз, переломы костей. Внутрипеченочный холес-таз: гипербилирубинемия, высокая активность щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, высокий титр антимитохондриальных антител, IgM.
В биоптатах печени: лимфоидноклеточная инфильтрация перипортальных трактов, перихолангио-лярный, перидуктулярный, перидуктальный фиброз, некрозы и признаки атипичной регенерации желчных протоков с последующей трансформацией в крупноузловой цирроз.
Первичный склерозирующий холангит. Болезнь молодых мужчин, большинство из которых (до 75%) имеют неспецифический язвенный колит или болезнь Крона. Синдром холестаза имеет типичные клинические проявления: желтуха, кожный зуд, обесцвеченный кал, темная моча. В крови высокий уровень прямой фракции билирубина, высокая активность щелочной фосфатазы. Гиперхолестеринемия. Симптомы холангита: лихорадка, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. При ретроградной холангиографии - стриктуры желчевыводящих путей с их пристенотическим расширением.
Гемохроматоз имеет три ведущих симптома: меланодермия (кожа темно-коричневого цвета, дымчатой, бронзовой окраски, складки кожи ладоней не пигментированы)- сахарный диабет- цирроз печени. Диагноз уточняется пункционной биопсией печени.
Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова). Гепатомегалия, желтуха печеноч-ноклеточного типа, спленомегалия, асцит, рогович-ное кольцо Кайзера-Флейшера, экстрапирамидный синдром с ригидностью, гиперкинезами. Высокий уровень церулоплазмина в сыворотке крови, повышенная экскреция меди с мочой.
Классификация:
• Этиология: в исходе вирусных гепатитов В,С, D (вирусные циррозы)- алкогольные- в исходе аутоиммунного гепатита- первичный билиарный-первичный склерозирующий холангит. Тезауризмозы (гемохроматоз- гепатолентикулярная дегенерация - болезнь Вильсона)- сердечная недостаточность (кардиальный цирроз).
• Активность процесса. Критерии активного процесса. Морфологические: выраженная воспалительная реакция стромы, активная узловатая регенерация, некрозы гепатоцитов. Клинические: ухудшение общего состояния, боли в правом подреберье,эпигастрии, появление новых телеангиэктазий. Лабораторные: высокая активность трансаминаз, диспротеинемия, высокая СОЭ, положительные острофазовые тесты.
О неактивном процессе можно судить по отсутствию или малой выраженности воспалительной реакции стромы, отсутствию признаков активной регенерации паренхимы, четкости границ между паренхимой и стромой органа, отсутствию некроза гепатоцитов. Клинические эквиваленты: на ранних стадиях - исчезновение жалоб, нормализация печеночных функциональных проб. На более поздних этапах - некоторое субъективное улучшение состояния, благоприятные сдвиги функциональных проб.
• Функциональное состояние паренхимы печени:
- цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлд-Пью - 5-6 баллов): отсутствуют признаки печеночной энцефалопатии и асцита, билирубин менее 20 мкмоль/л, альбумин сыворотки крови более 35 г/л, протромбиновый индекс 60-80%-
- цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлд-Пью - 7-9 баллов): асцит умеренно выраженный, поддается консервативному лечению (нет необходимости пункций), печеночная энцефалопатия типа «малой гепатаргии», билирубин 30-40 мкмоль/л, альбумин сыворотки крови 28-34 г/л,протромбиновый индекс 40-59%)-
- цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлд-Пью - более 9 баллов): резистентный к терапии большой асцит, печеночная энцефалопатия типа «большой гепатаргии» с прекомой, комой- билирубин более 40 мкмоль/л, альбумин сыворотки крови менее 27 г/л, протромбиновый индекс менее 39%.
Уточняется наличие и выраженность синдрома портальной гипертензии и ее осложнений, синдрома гиперспленизма.
Если проводилась лункционная биопсия, дается морфологическая характеристика процесса. Осложнения основного заболевания:
• кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен-
• тромбоз воротной вены-
• бактериальный перитонит-
• инфекции (пневмонии и др.).
По общим принципам формулируется психологический статус. Выясняется, но в диагностическую формулу не выносится социальный диагноз.
Пример формулировки диагноза
• Хронический гепатит В - цирроз, неактивный,функционально компенсированный- портальная гипертензия, умеренно выраженная.
• Хронический алкогольный гепатит - цирроз,активный, функционально декомпенсированный:портальная гипертензия, гиперспленизм. Осложнения: желудочное кровотечение (дата, час).
Дифференциальная диагностика
Ведущий синдром - сочетанное увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром).
• Псевдоцирроз Пика при слипчивом перикардите протекает с гепато- и спленомегалией, асцитом.В отличие от цирроза печени видны набухшие яремные вены, лицо больных синюшное и одутловатое.На рентгенограммах - обызвествление перикарда.Эхокардиография: жидкость в полости перикарда, его обызвествление.
• Синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен) характеризуется болями в правом подреберье,гепато- и спленомегалией, асцитом, «головой медузы». В отличие от цирроза печени при синдроме Бадда-Киари не бывает кахексии, пальмарной эритемы, «сосудистых звездочек», гинекомастии, выпадения волос в подмышечных впадинах и на лобке.Диагноз уточняется методом спленопортографии.
• Первичный амилоидоз. Гепато- и спленомегалия, кардиомегалия с аритмиями и блокадами сердца, сердечной недостаточностью, энтеропатия, нефротический синдром. Диагноз подтверждается результатами биопсии десны, прямой кишки.
• Хронический миелолейкоз. Гепато- и спленомегалия сочетаются с анемией, высоким лейкоцитозом, наличием всех клеток миелоидного ряда, тромбоцитозом, базофилией и эозинофилией.
• Остеомиелосклероз. Гепато- и спленомегалия сочетаются с анемией. Властных клеток в крови нет.Диагноз уточняется при трепанобиопсии.
Ведущий симптом - асцит.
• Метастазы злокачественной опухоли в брюшину. Клиника рака желудка, кишечника, печени,поджелудочной железы, яичников, матки. Больной истощен, бледен. При лапароскопии обнаруживаются метастазы опухоли на поверхности брюшины и сальника. Гистологическое исследование уточняет природу первичной опухоли.
• Мезотелиома брюшины диагностируется при лапароскопии, цитологическом исследовании асцитической жидкости,
• Туберкулезный перитонит. Изолированный асцит в сочетании с лихорадкой, болями в животе,снижением массы тела. Клинико-рентгенологическая симптоматика туберкулеза легких. Признаки внелегочного туберкулеза. Уточнение диагноза:лапароскопия с прицельной биопсией, выделение культуры туберкулезной палочки из асцитической жидкости.
• Тромбоз печеночных вен, нижней полой вены.Спленомегалия. Асцит, боли в животе, варикознорасширенные вены пищевода, желудка, передней брюшной стенки. Диагноз уточняется методом спленопортографии.
• Правожелудочковая сердечная недостаточность. Клапанные пороки правого сердца, митральный стеноз, врожденные пороки сердца. Длительная гепатомегалия в сочетании с отеками голеней, набуханием шейных вен. Асцит присоединяется позже,сосуществует с другими симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности.
• Нефротический синдром. Асцит сочетается с анасаркой, массивной протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
