Особенности сбора анамнеза

Видео: На что обращать внимание при сборе анамнеза у пациента с подозрением на вегетативную дисфункцию

Факторы, которые могут способствовать развитию заболевания, это, во-первых, неблагоприятные статико-дина-мические нагрузки профессионального, бытового и спортивного характера. Пагубными для дисков являются не только подъемы больших тяжестей на вытянутых руках, сложное балансирование тела, внезапные развороты при вставании с постели, резкие повороты головы и пр. Неблагоприятным фактором является и продолжительное пребывание в положении сидя в условиях наклона туловища и головы вперед или в другую сторону (например, у бухгалтеров, шоферов). Продолжительное пребывание в согнутом положении тела, равно как и частые наклоны вперед (столь же излюбленно, сколь и необоснованно рекомендуемые многими специалистами ЛФК), влекут за собой непомерные нагрузки на диски. При этом тяжесть туловища и головы удерживается главным образом стягиваемыми связками.

При опросе особое внимание уделяется неблагоприятным нагрузкам, предшествовавшим обострению. По возможности следует выразить в цифровых величинах анамнестические сведения об интервале между возможной причиной (или провоцирующим моментом) и началом болезни. Если после определенного периода пребывания больного в положении сидя или стоя, или после ходьбы появляется чувство дискомфорта в пояснице, шее, в грудном отделе или острая боль, необходимо указать время, после которого наступает данное состояние. Точно так же фиксируется время (или величина пути), после которого появляются боли в пояснице, шее, груди или в конечности. Такие сведения иногда больные предоставляют сами («боли появляются после того, как пройду два квартала»). Особенно ценными становятся эти показатели из дневников истории болезни при

их сопоставлении в динамике. О последней можно судить и при сопоставлении схематических рисунков — «человечков», на которых сами пациенты на разных этапах заболевания отмечают болевые зоны (болевые аутопроекцшл по J.Pfeifer, 1982). В отношении шейной и торакальной областей многие ощущения, предшествующие развернутой стадии болезни, в такой мере банальны и так отличаются от симптомов манифестной стадии заболевания, что пациенты, как правило, о них не сообщают врачу. Речь идет о постоянных болях или о прострелах — о приступах скованности и болях. Другой симптом, который может предшествовать появлению ишиальгии или брахиальгии, — это парестезии в пальцах: ощущения, которые многими больными принимаются как безобидное «отлеживание». О перенесенных в прошлом болях в пояснице или ноге больные с шейной патологией, как правило, не сообщают и, наоборот, больные с поясничной патологией забывают о перенесенной церви-ко-брахиальгии. Следствием недооценки роли патологии позвоночника является невнимание к церебральным или висцеральным симптомам остеохондроза. Здесь мы подходим к особенностям анамнеза, которые для больных с шейной и грудной локализацией особенно значимы, — к жалобам висцерального и кранио-церебрального характера. С точки зрения психологии больного легко объяснить тот факт, что, жалуясь на боли в руке, он не сообщает о шуме в ухе или кардиальгии. Основная жалоба наиболее часто связана с болью в области позвоночника и конечности1. Реже имеет место ее цервико-краниальная или висцеральная локализация — симптом, на котором фиксируют внимание как больной, так и опрашивающий врач. Этот симптом может быть правильно оценен только при достаточно продуманном опросе. Важно установить связь ишио- или брахиальги-ческого синдрома с заболеванием поясничной или шейно-позвоночной области. Поэтому следует установить начальную локализацию болей (например, поясничные или шейные прострелы в прошлом) и исходный «пункт» их: например, отдача из области шеи или лопатки в плечо и в указательный палец, в область сердца, в висок. Необходимо также выяснить условия появления и усиления болей, зависимость от нагрузок на поясничный, шейный или грудной отдел позвоночника, от чихания, кашля, натуживания.

Нередко усиление болей имеет место не при движениях, а в покое, что, возможно, связано с условиями венозного кровообращения в области диска или с условиями изменившейся проприоцепции. Далее необходимо выяснить продолжительность и частоту периодов и время, когда боли стали отдавать в ягодицу, руку, ногу. Важно по возможности детально уточнить характер болевых ощущений. Глубокие мозжащие или жгучие боли говорят о некорешковом характере, об отдаче не по дерматому, а по склеротому. В этих слу-

1 МгтЬгит —- конечность. Поэтому мы далее будем пользоваться терминами: цервико-, люмбо- м пельвиомембральные боли.

чаях боли нередко усиливаются при перемене погоды, при волнении, в тряском транспорте, при сотрясении кровати, при прыжке на одной ноге и других механических воздействиях, передающихся через плотные ткани тела.

Не всегда больной сообщает о судорожном или «бьющем» характере болей (по данным Шухова B.C., Шарова Н.А., 1993, лишь в единичных случаях). Это происходит тогда, когда больной обращается после первоначальных проявлений дебюта или обострения. В первые же дни от судорожных, крампиподобных, схваткообразных сжимающих болей пациенты страдают нередко. Следует уточнять их характер и локализацию, особенно если они испытываются в области икры или средней ягодичной мышцы без уплотнения ее или при стеносолии, другое дело — при истинной судороге типа крампи. Выясняя характер боли, следует учесть, что зона боли или болезненности — не только первичный источник (на который мозг проецирует болевое чувство). Это и зона вторично возникшей боли из-за возникающих вторично мышечно-тонических, нейрососудистых и нейродистрофических нарушений. Это мышечные и другие тканевые боли с нейрососудистыми или нейродистро-фическими компонентами. У больных остеохондрозом как первичные (главным образом из-за повреждения задней продольной связки), так и вторично возникающие боли и болезненность испытывают на себе контролирующее влияние со стороны различных систем.

В отношении грудной клетки важно выяснить, как меняются неприятные ощущения при статико-динамических и дыхательных нагрузках (а также при задержке дыхания, кашле и пр.): в какое время суток, при каких положениях тела, в какой момент перемены этого положения и при каких движениях рук- как переносится длительное пребывание в положении сидя или стоя. Вопросы следует конкретизировать. Так, у водителя автомобиля вместо вопроса о реакции на поворот туловища лучше справляться: «У вас в машине два зеркала?» — и, повернувшись, показать пациенту нерекомендуемый поворот туловища и шеи на 180° и т.д. Важно выяснить, что облегчает неприятные ощущения, какие позы, какие воздействия (например, продолжительное давление на болезненные участки, растирания, тепло или холод).

Итак, опрос касается в первую очередь статико-динамических нагрузок. С другой стороны, требуется учет воспалительных процессов, в частности, в органах грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Переохлаждение должно быть принято во внимание как возможный дополнительный источник рефлекторных вертеброгенных синдромов остеохондроза и возможных аллергических компонентов заболевания. Следует учитывать и противоположную возможность — висцеральные синдромы, возникающие в результате поражения позвоночника или корешков (Писма-рев М.М., 1933- Fernstrom U., 1960- Попелянский Я.Ю., 1960, 1961- Петров Б.Г., 1962, 1969- Бротман М.К., 1963- Александров П.Д., 1966- Заславский Е.С., Петров Б.Г., 1969- Lewit К., 1972- Ильин В.П., 1987).

При сканировании Рубцовых участков кожи у оперированных на внутренних органах в этих зонах отсутствуют или снижены ответы звуковых резонаторов высокой частоты (Ли А.Г., 1993). В момент исследования этих полей у испытуемых появились ощущения пустоты или холода в устанавливаемых границах тела.

Что касается информации о перенесенных заболеваниях органов грудной клетки, то, хотя больной обычно сам сообщает о диагнозе обследовавшего его терапевта, следует детально выяснить, не было ли в прошлом недиагностирован-ного сердечно-легочного заболевания (продолжительный кашель и пр.). В связи с возможным участием диафрагмы и брюшной стенки в патологическом процессе представляют интерес и заболевания желчного пузыря, и другие заболевания и травмы не только грудной клетки, но и брюшной стенки и полости. По возможности фиксируются предшествующие и предположительные провоцирующие факторы.

В развитии заболеваний могут играть роль патологические импульсы не только интероцептивные, но и из рубцов и других очагов кожи (Попелянский Я.Ю., 1962- Рапопорт Г. М., 1971- Митрофанов A.M., 1971- АвербухЭ.М., 1971).

В целях оценки последовательно развертывающихся этапов вертеброгенного заболевания следует активно выявлять факторы, провоцирующие появления парестезии и стреляющих болей в зоне одного дерматома: определенные наклоны туловища или головы, чихание, кашель — факты, которые больные сами обычно не сообщают.

То же зачастую относится и к жалобам вегетативно-сосудистого характера: о наличии зябкости больной ноги или руки, об измененном потоотделении. Не всегда больные связывают с основным заболеванием и сфинктерные нарушения. Часто лишь активный опрос выявляет этот важный признак поражения конского хвоста, спинного мозга у больных поясничным остеохондрозом. О нередких небольших задержках мочеиспускания при пудендонейропа-тиях больные сами не сообщают почти никогда. Так же редко больные сообщают о судорожных стягиваниях икроножных мышц или болях в области этой мышцы, возникающих без судорог. В таких случаях детальный опрос позволяет установить их сосудистый и дискогенный характер. Сосудистые боли в икре появляются, как известно, при ходьбе и прекращаются в покое.

По мере сбора анамнеза врач получает представление о психической сфере опрашиваемого, о его отношении к болезни. Но тот же опрос должен установить возможные психогенные факторы провокации заболевания, его обострений или ухудшений в период обострения.

При изложении анамнестических данных больной (особенно в условиях поликлинического приема) зачастую опускает сведения о перенесенных в прошлом травмах, в частности о падении на поясницу, затылок, т.к. он не склонен связывать эти сведения с ишио- или брахиальгией, карди-альгией или кефальгией. Еще в большей степени это относится к заболеваниям внутренних органов: холециститу, плевриту и пр.

В тех случаях, когда больные сообщают о сочетании симптомов брахиальгии, кардиальгии, а также о нарушениях церебральных, у врача может возникнуть ошибочная мысль об ипохондрической настроенности. В повседневной практике встречаются больные с выраженными проявлениями грыжи диска (зачастую и оперированные по этому поводу), у которых в прошлом возникали конфликты с невропатологами, терапевтами или другими специалистами, диагностировавшими истерию, ипохондрию, а то и подозревавших аггравацию.

Это особенно важно для грудной клетки. Следует уточнить особенности болей, о которых пациент сообщает общо, без учета характера (в таких случаях можно назвать ряд определений, из которых больной выберет адекватные: острые, режущие, колющие, тупые, жгучие, распирающие, сжимающие), их интенсивность. Больной часто за болями упускает не менее важные ощущения, например, чувство усталости, дискомфорта и пр. Т.к. торакальные вертеброневрологичес-кие заболевания еще больше, чем заболевания шейные или поясничные, подвержены психогенным воздействиям, этот раздел анамнеза требует особого внимания и деликатности: вопросы не должны создавать ощущения, что очередной врач остановится на банальной позиции «нервной почвы». Это, как правило, вызывает уныние и неверие пациента.

Опрос включает получение материалов о течении заболевания. Выясняется, во-первых, темп развития дебюта — стремительный, если он развертывается до первого пика в течение двух дней, или плавный, если пик его наступает позже. Устанавливается, во-вторых, характер дальнейшего течения: хронически-стационарное, прогредиентное, рег-редиентное, ремиттирующее. Обязательно фиксируется частота обострений, их длительность, равно как и полнота, длительность ремиссии, степень компенсации, трудоспособность, включая продолжительность периода пользования больничным листом.

Собранный таким образом анамнез зачастую позволяет построить апперцепцию в отношении синдрома и этиологии самого процесса в ПДС. Так, по данным А.Я.Попелян-ского (1989), для компрессионного поражения (грыжа диска, гипертрофия желтой связки, ущемление капсулы сустава) характерно появление болей при первой же попытке движения и прекращение их в покое. При дисфиксацион-ном механизме (гипермобильная «немощная спина») испы-тываются тупые боли в неудобной позе или после длительной двигательной активности — трудно начать действие. При дисгемическом механизме (венозный стаз, отек) тупые боли и сенестопатии появляются в покое и уменьшаются после разминки, как и при воспалительном поражении ПДС. Однако и в последнем случае сенестопатии редки, температурные раздражители (холод) хуже переносятся осенью и зимой, и их влияние сказывается не столько непосредственно, сколько на второй-третий день, преобладают жалобы на скованность, обычно утреннюю. Для дисгемиче-ского процесса в ПДС не характерны летние ремиссии.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!