Контрацепция у женщин с ожирением

Видео: Технологии геноцида. Гормональные контрацептивы.

Ожирение — серьезная медико-социальная и экономическая проблема современного общества. Актуальность ее определяется в первую очередь высокой распространенностью, так как 1/4 населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму (табл. 4.6). По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости его уровень к 2010 г. возрастет в среднем еще на 8%, а к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом «ожирение» (Bray G., 1998).



Ожирение — не просто избыток жира в организме, это сложная патология, которую в настоящее время расценивают как хроническое рецидивирующее заболевание, способствующее проявлению и развитию многих сопутствующих болезней, сокращающих продолжительность жизни человека и ухудшающих ее качество. Факторы развития ожирения многообразны и могут воздействовать как совместно, так и обособленно. Наиболее распространенными из них являются: особенности поведения (гиподинамия, переедание), генетическая предрасположенность, нарушения функции эндокринной системы, влияние окружающей среды.

Существует зависимость распространенности ожирения и от пола (табл. 4.7).

Таблица 4.6

Распространенность ожирения в некоторых странах мира (ВОЗ, 1997)

width="650" height="243" alt="Распространенность ожирения в некоторых странах мира (ВОЗ, 1997)" />

Видео: МИФЫ О ГОРМОНАХ! Бесплодие,Ожирение,Усы,Рак....

Таблица 4.7

Зависимость избытка веса и ожирения от пола пациента (ВОЗ, 2003)

width="650" height="156" alt="Зависимость избытка веса и ожирения от пола пациента (ВОЗ, 2003)" />

В соответствии с имеющимися на сегодняшний день данными, ожирение представляет собой гетерогенную группу расстройств, имеющих в большинстве своем невыясненную этиологию. Хотя предложено несколько классификаций ожирения ни одна из них не является универсальной.

В прошлом ожирение было принято относить к эндогенному или экзогенному. Однако в дальнейшем было показано, что уровень наших знаний недостаточен для применения такой классификации.

В недавно проведенных исследованиях было предложено деление ожирения на гиперпластически-гипертрофический и гипертрофический типы в зависимости от особенностей распределения адипоцитов (жировых клеток) в организме. Как правило, у лиц с гиперплазией и гипертрофией адипоцитов ожирение начинается в детстве, и прогноз в отношении снижения массы тела хуже. Ожирение, развивающееся в более старшем возрасте, обычно характеризуется гипертрофией адипоцитов без их гиперплазии. Если рассматривать важность определения типа ожирения в отношении женского населения, то некоторые исследования, в которых была обнаружена склонность к прибавке веса после беременности (гипертрофическое ожирение), позволили предположить, что у женщин с гипертрофическим типом ожирения вероятность доказанной фертильности более высока, чем у женщин с гиперпластически-гипертрофическим ожирением.

Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска. В настоящее время абдоминальное ожирение рассматривается как один из основных компонентов метаболического синдрома. В 1988 г. G.Reven ввел термин «синдром X», или метаболический синдром, под которым подразумевался следующий симптомокомплекс:

• инсулинорезистентность-

• нарушение толерантности к глюкозе (вплоть до клинических проявлений сахарного диабета)-

• гиперинсулинемия-

• повышение уровня триглицеридов и ЛПНГТ-

• снижение уровня ЛПВП-

• артериальная гипертензия-

• «верхний» тип ожирения.

У лиц с «синдромом X» повышен риск развития ИБС, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний такая же, как у больных сахарным диабетом 2-го типа.



Характер распределения жира определяется особенностями секреции гормонов половых желез и коры надпочечников, а центральную роль играет конверсия андростендиона в эстрон в жировой ткани. Фактором риска сердечно-сосудистых и других сопутствующих ожирению заболеваний является висцеральное ожирение, что обусловлено специфическими анатомо-физиологическими свойствами такой жировой ткани. Она лучше кровоснабжается, метаболически наиболее активна, а ади-поциты имеют высокую плотность R-адренорецепторов (стимуляция которых ведет к липолизу) при относительно низкой плотности а-адренорецепторов и инсулиновых рецепторов (их стимуляция подавляет липолиз). Образование жировой ткани в области бедер и ягодиц регулируется главным образом ферментом липопротеинлипазой. В этих областях в основном происходят процессы липогенеза, а активность липолиза низкая, в связи с чем гипоидное ожирение, как правило, не влияет на здоровье и сказывается лишь на внешнем облике женщины.

Интенсивный липолиз в жировой ткани абдоминально-висцеральной области приводит к увеличению содержания свободных жирных кислот в системном кровотоке, из-за чего возникают характерные для абдоминального ожирения нарушения метаболизма: инсулинорезистентность, повышение уровня глюкозы, инсулина, ЛПОНП и триглицеридов крови.

Жировые клетки (адипоциты) продуцируют лептин, являющийся интегратором нейроэндокринных функций и способствующий использованию и утилизации энергоресурсов. Нарушение процессов метаболизма может быть связано с отсутствием лептина, нарушением регуляции его секреции или резистентностью к его действию. Однако на практике был всего один или два случая из тысяч обследованных индивидуумов, когда дефицит лептина являлся доказанной причиной ожирения людей. Более того, многие исследователи полагают, что уровень лептина у тучных людей повышен в сравнении с худыми- это свидетельствует о том, что ожирение у человека связано скорее с резистентностью лептина, чем с его дефицитом.

Уровень лептина снижается при продолжительном голодании, но состав питательных компонентов в рационе на него не влияет. Уровень лептина ниже у ВИЧ-положительных пациентов и больных анорексией- он снижается у тучных пациентов по мере снижения жировой массы. Считается, что лептин — надежный маркер общего ожирения и четко коррелирует с другими маркерами жировой ткани (Flegal K.M. et al., 1999).

Большие трудности в лечении ожирения создает тот факт, что жировая ткань не является метаболически гомогенной. В адипоцитах имеются а2- и В-адренорецепторы, способству-



ющие липолизу, количество и активность которых неодинаковы в адипоцитах разных участков тела, что и создает гетерогенность жировой ткани (Seidell J., Flegal К., 1997).—.

Найдены различия в действии инсулина и катехоламинов на жировые депо различной локализации (Albu J. et al., 1999-) Паратгормон вызывает липолиз лишь в жировых депо женщин и интактен у мужчин (Katan M., 2002). Чувствительность жира в депо разной локализации к липолитическим влияниям неоднородна. Распад жира активнее происходит в жировой ткани расположенной в области подбородка, шеи, над- и подключичных ямок. Наиболее стабильным и трудно поддающимся распаду является жир, находящийся на передней брюшной стенке и, особенно, в области ягодиц. Абдоминальные депо легче подвергаются липолизу, чем подкожные.

Разные свойства жировых отложений обусловлены тем, что количество катехоламиновых рецепторов на мембранах адипо-цитов, расположенных в области подбородка, шеи, верхней половины грудной клетки, значительно превосходит количество рецепторов в жировых клетках в области живота, ягодиц, бедер. Ясно, что любые способы воздействия на жировую ткань вызывают липолиз в основном в тех отложениях жира, в которых много катехоламиновых рецепторов, в то время как жировой «фартук» и «галифе» практически не поддаются терапии. Помимо ад-ренорецепторов, на скорость липолиза в жировых депо влияет разная активность липопротеинлипазы: она максимальна у женщин в области бедер, минимальна как у женщин, так и у мужчин в сальнике. Вопрос о повышении активности липазы не изучен.

Вещества, выделяемые жировой тканью, обладают биологическим действием и влияют на метаболические процессы в тканях различных систем организма или непосредственно, или опосредованно через нейроэндокринную систему (ЦНС-ги-поталамус—жировая ткань). Избыток жировой ткани приводит к накоплению в ней стероидов и активных, циркулирующих в крови эстрогенов, изменяется секреция гонадотропин-рили-зинг-гормонов, гормонов аденогипофиза и яичников.

Развитие женского организма от рождения до созревания и угасания репродуктивной функции принято разделять на отдельные периоды, которые характеризуются определенными морфологическими и функциональными особенностями. В любом из этих периодов фактор возникновения ожирения может оказать неблагоприятное влияние на формирование, становление и функцию репродуктивной системы.

Данные об особенностях функции репродуктивной системы при ожирении достаточно разноречивы. Так, более длительную репродуктивную жизнь при ожирении связывают с



более ранним менархе и плейотропическим действием мутации (33-АР-гена на ряд физиологических систем, включая индекс массы тела и репродуктивный статус. Некоторые авторы ранний возраст менархе считают не только фактором, влияющим на репродуктивную систему, но и независимым прогнози-руюшим фактором нарастания индекса массы тела и других осложнений ожирения (Macdiarmid J. et al., 1999).

Влияние различных факторов на анаболические процессы в организме реализуется через нервную и эндокринную системы. Установлено, что гипоталамус — центр энергетического баланса, куда поступают сигналы с периферии. Сложные нейрогумораль-ные связи позволяют считать гипоталамус основным регулятором и в системе репродукции. Гипоталамус управляет расходом энергии через вегетативную нервную систему, гормоны гипофиза, широко вовлекая в этот процесс всю эндокринную систему. Доказано, что активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой оси сочетается с ожирением. Наличие ожирения приводит к нарушениям репродуктивной функции женщин или отягощает уже имеющиеся нарушения (Macdiarmid J. et al., 1999).

Для клиницистов больные с ожирением сложны и для диагностики, и для проведения лечения. У женщин с избыточной массой тела часто наблюдается неадекватная реакция на назначение того или иного лечения. В случае наступления беременности врач также встречается с различными осложнениями: угроза прерывания беременности, нередко гипотрофия плода, развитие гестозов, вплоть до тяжелой формы — эклампсии и гибели плода. В связи с этим пациенток с ожирением следует относить к группе риска по возникновению самых различных осложнений репродуктивного процесса. Это осложнения в родах и послеродовом периоде: нарушения родовой деятельности, преждевременное или запоздалое излитие околоплодных вод, а следовательно, и высокая частота оперативных вмешательств. Нередко приходится проводить родоразреше-ние путем операции кесарева сечения, при этом очень высока частота репродуктивных потерь.

В гинекологической практике часто не учитывается то, что при лечении практически всех заболеваний, сопровождающихся ожирением, основным или первым этапом ведения Женщин должно быть снижение веса.

Учитывая, что большинство женщин, страдающих гипертрофическим ожирением, сохраняют фертильность, на этапе снижения массы тела для улучшения общего здоровья, качества жизни и получения здоровой желанной беременности, а также для более успешной потери массы тела таким пациент-кам необходима эффективная и приемлемая контрацепция.



Несмотря на разнообразие методов контрацепции, подобрать адекватный способ для пациентки с ожирением весьма сложно, ввиду многообразия сопутствующей патологии.

В последние годы все большую популярность приобретает гормональная контрацепция благодаря высокой эффективности, превосходящей другие методы контрацепции. Кроме того гормональная контрацепция помимо основного эффекта обладает терапевтическими возможностями при различной гинекологической патологии, что весьма актуально для женщин с ожирением. Вместе с тем, существуют общепринятые абсолютные противопоказания к использованию гормональной контрацепции, независимо от массы тела пациентки. Так как значительный избыток массы тела (ИМТ>30) специалистами интерпретируется по-разному, а ожирение как таковое является относительным противопоказанием к применению гормональной контрацепции, то при ее назначении больным с ожирением врач должен подходить в каждом случае индивидуально, учитывая возможные системные эффекты, которые подробно описаны в соответствующем разделе руководства (см. гл. «Гормональная контрацепция»).

Следует помнить, что у большинства пациентов, страдающих ожирением, изменена функция печени, а стероиды-вызы-вают изменение функции печени и степени холестаза. ОК противопоказаны или должны применяться у больных с ожирением с большой степенью осторожности при любых активных заболеваниях печени, особенно при наличии желтухи. При инфекционном гепатите прием ОК может быть возобновлен по-сле восстановления функции печени.

Оральные контрацептивы, ожирение и гепатобилиарная система

При выборе метода контрацепции необходимо помнить, что беременность может быть более серьезной нагрузкой для печени, чем прием ОК. При наличии в анамнезе указаний на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую идиопатическую желтуху, при возникновении желтухи, связанной с приемом ОК, применение гормональных контрацептивов не показано. При болезнях желчного пузыря ОК не способствуют образованию камней.

Оральные контрацептивы, ожирение и эндокринные железы

Прием ОК не оказывает существенного влияния на функцию коры надпочечников и щитовидной железы. Не выявлена причинная взаимосвязь между использованием комбиниро-



ванных ОК и гипофизарными аденомами. Однако проявление галактореи у женщин с ожирением при приеме ОК является показанием для углубленного обследования и отмены ОК.

Оральные контрацептивы, ожирение и возраст

Важное значение имеет возраст, в котором женщина может начать принимать гормональные контрацептивы для предупреждения непланированной беременности.

Ранее существовало предубеждение по отношению к назначению оральной контрацепции девушкам-подросткам. В настоящее время такие представления отвергнуты. В любом случае прием противозачаточных таблеток представляет собой лучшую альтернативу беременности и тем более аборту в подростковом возрасте. Было доказано, что ОК не оказывают влияния на рост тела и не увеличивают риск возникновения аменореи.

Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в период, предшествующий менопаузе. В особенности для женщин с избыточной массой тела и ожирением, так как последствия прерывания непланированной беременности и донашивание беременности на фоне ожирения и сопутствующей ему патологии повышают риск репродуктивных потерь многократно. В тех случаях, когда для женщины и ее партнера неприемлемы другие методы контрацепции, когда исключены факторы риска сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, таких как гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, возможен прием ОК до наступления менопаузы. Возраст женщины не так важен при отсутствии тяжелых факторов риска. Создание современных ОК с низкими дозами гормонов позволяет использовать их некурящими женщинами старше 35 лет. Препаратом выбора в этом возрасте могут быть препараты, содержащие только гестагены.

Продолжительность применения гормональной контрацепции

При постоянном врачебном контроле, отсутствии абсолютных противопоказаний женщины могут продолжать прием ОК в течение многих лет даже на фоне избыточной массы тела при условии отсутствия набора веса и хорошей приемлемости. Не существует достаточно оправданных причин для периодического воздержания от приема гормональных контрацептивов.

Взаимодействие ОК с лекарственными препаратами, в том числе применяемыми при лечении ожирения

В случае назначения гормональных контрацептивов женщинам с ожирением необходимо учитывать возможность их



лекарственного взаимодействия с целым рядом препаратов проявляющееся в ослаблении контрацептивного эффекта в случае их одновременного применения. К таким препаратам относятся:

• анальгетики-

• антибиотики и сульфаниламиды-

• противоэпилептические средства-

• снотворные и транквилизаторы-

• нейролептики-

• противодиабетические средства-

• гиполипидемические средства-

• цитостатики-

• миорелаксанты.

В настоящее время выбор гормональных контрацептивов в России достаточно широк и в зависимости от вида и дозы эс-трогенного и гестагенного компонентов возможности индивидуального подбора препарата значительно возросли. Но несмотря на изобилие контрацептивов, в частности комбинированной оральной контрацепции, и исходя из вышеизложенного, для пациенток с избыточной массой тела и ожирением наиболее подходят препараты, содержащие гестагены: чисто прогестиновые оральные контрацептивы, подкожные имплантаты, внутриматочные рилизинг-системы, инъекционные контрацептивы. Данное положение полностью подтверждают «Критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ» (2004), в которых чисто прогестиновым контрацептивам присвоена первая категория приемлемости, т.е. ожирение считается состоянием, при котором нет ограничений для использования данных методов контрацепции. Что касается комбинированных контрацептивов (КОК, накожный пластырь ЕВРА, влагалищное кольцо НоваРинг), то, согласно критериям приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ от 2004 г., при ИМТ>30 им присвоена третья категория приемлемости, т.е. ожирение 2—4-й степени считается состоянием, при котором рекомендовано использование более приемлемых в данной ситуации методов контрацепции. О схемах применения различных контрацептивов, содержащих только гестагены, можно прочитать в соответствующих главах.

Подбор контрацепции для фертильных женщин, страдающих ожирением, особенно при ИМТ>30 - задача сложная, и при ведении таких пациенток следует неуклонно руководствоваться критериями ВОЗ и учитывать индивидуальное состояние здоровья каждой женщины на момент подбора контрацепции. К контрацептивным средствам, не оказывающие



системного влияния, относятся ВМС, барьерные методы, естественные методы контрацепции.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!