Осложнения

Видео: Осложнения на вакцину БЦЖ

Относительный стеноз протеза

Все протезы, особенно механические, вызывают некоторый стеноз. Наиболее выражен он при имплантации высокопрофильных (шаровых) протезов, затем следуют протезы с квазицентральным кровотоком (дисковые), наименьший стеноз создают двустворчатые механические протезы и биопротезы. Это свойство протезов сказывается особенно сильно при протезировании аортального клапана людям большого роста с нешироким корнем аорты (например при аортальном стенозе). Даже нормально функционирующий протез вызывает в таких случаях небольшой или умеренный стеноз, особенно при больших объемах кровотока, что наблюдается при физической нагрузке, инфекциях, тяжелой анемии, при клапанной и околоклапанной регургитации



Обструкция протеза

Дисфункция протеза может быть обусловлена патологической обструкцией (тромб, разрастание соединительной ткани, вегетации):

• тромбоз механического протеза, опасное осложнение, почти всегда обусловленное недостаточной антикоагулянтной терапией, чаще возникает при протезе в митральной позиции. Обструкция может быть частичной или полной, постепенной или внезапной- клинические проявления варьируют от прогрессирующей обструкции (митральный или аортальный стеноз) и тромбоэмболий до острого отека легких, кардиогенного шока и внезапной смерти. Этим событиям может предшествовать внезапное исчезновение слышимых щелчков протеза:

• разрастание соединительной ткани также может привести к нарастающей обструкции механического клапана, чаще при шаровых и дисковых протезах-

• вегетации при инфекционном эндокардите могут стать причиной обструкции, хотя обычно преобладает недостаточность



Регургитация

Возникает как при клапанных, так и при околоклапанных патологических процессах, таких, как инфекция (абсцесс кольца) и отрыв клапана, не связанный с инфекцией (чаще при наследственных болезнях соединительной ткани, например при синдроме Марфана).

При инфекционном эндокардите регургитация может быть поначалу небольшой, но затем прогрессирует, иногда очень быстро. При регургитации, не связанной с инфекцией, состояние более стабильно, но все же регургитация должна настораживать.

Околоклапанная регургитация может привести к быстрому нарастанию внутрисосудистого гемолиза (снижение гематокрита, увеличение ЛДГ), который иногда служит первым указанием на регургитацию.

Клапанная регургитация (в отличие от околоклапанной) при имплантации механических протезов возникает нечасто- причиной обычно служит тромбоз протеза или вегетации. Поломка протеза (чаще всего — стойки запирательного элемента в некоторых моделях протеза Бьерка—Шайли) — редкое, но почти всегда смертельное осложнение.

Биопротезы подвержены фиброзной дегенерации с кальцинозом, которая приводит к клапанной регургитации вследствие надрывов и перфорации створок



Инфекционный эндокардит

Распространенность: 1—4% в год.

Ранний (< 90 сут после операции) и поздний инфекционный эндокардит вызываются разными возбудителями и различаются по клиническому течению и осложнениям (см. гл. 13).

Диагностика: ЭхоКГ в одномерном и в двумерном режиме позволяет получить взаимодополняющую информацию:

• распространение инфекции на околоклапанные структуры можно заподозрить на основании чрезмерной подвижности или раскачивания протеза, указывающих на частичный отрыв клапана, вызванный инфекцией пришивного кольца и места его прикрепления. Поражение корня аорты проявляется асимметричным его утолщением и дилатацией или аневризмой синуса Вальсальвы-

• вегетации — плотные эхогенные образования (иногда — только утолщение створок), однако если их размер < 1,0— 1,5 мм, они могут быть не видны. При инфекции механических протезов (особенно шаровых) вегетации локализуются преимущественно на пришивном кольце, тогда как при инфекции биопротезов — главным образом на створках. Обнаружение вегетаций с помощью ЭхоКГ имеет как диагностическое, так и прогностическое значение. Наличие вегетаций в левых отделах сердца свидетельствует о высоком риске осложнений (эмболии артерий большого круга, нарушения гемодинамики, неэффективность антибиотикотерапии, необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве). Вегетации на протезе в правых отделах сердца несколько менее опасны- осложнения переносятся лучше, что позволяет дольше проводить антибиотикотерапию перед повторной операцией.

Наиболее частые местные осложнения:

• клапанная регургитация возникает вследствие разрушения или перфорации створок биопротеза, либо создаваемого вегетациями механического препятствия нормальному движению шарика или диска. Наиболее опасна околоклапанная регургитация: она вызвана абсцессом клапанного кольца и несостоятельностью швов-

• абсцесс клапанного кольца может распространяться на прилегающие ткани и приводить к образованию абсцессов миокарда и корня аорты, может вызывать АВ-блокаду, образование свища или прорыв в полость перикарда с развитием гнойного перикардита. Абсцессы чрезвычайно редко поддаются излечению без повторных операций- высок также риск повторной ранней послеоперационной инфекции-

• обструкция клапана встречается реже, чем недостаточность, но возникает при имплантации как механических, так и биологических протезов. Обструкцию чаще вызывают массивные вегетации (возбудители — грибы, Haemophilus parainflu-enzae), ей способствуют стенозирующие свойства самого протеза (например клапан Старра—Эдвардса), «залипание» диска или шарика, кальциноз створок биопротеза. Обструкция биопротеза вегетациями чаще происходит в митральной, чем в аортальной позиции.

Различия между механическими и биологическими протезами: при инфекции механического протеза сам клапан поражается редко, зато имеется тенденция к вовлечению в процесс биологического материала (фибрина, тромбов, соединительной ткани). который покрывает пришивное кольцо. Напротив, при инфекции биопротеза поражаются и створки, и клапанное кольцо

Лечение — см. гл. 13. Инфекция биологических протезов поддается лечению несколько легче, чем механических- в целом инфекция протезов сравнительно плохо поддается антибиотикотерапии



Тромбоэмболии

Высокий риск тромбоэмболий артерий большого круга — один из основных недостатков механических протезов. При протезах в митральной позиции риск тромбоэмболий повышен даже в случае биопротезов, и тем более — механических протезов.

Вероятно, причина тромбоэмболий — медленный бессимптомный рост тромба на клапане- это подтверждается тем, что у больных с механическими протезами частота тромбоэмболий в период вынужденной кратковременной отмены антикоагулянтов (из-за кровотечений, операций и т. д.) невысока.

Риск тромбоэмболий зависит от того, как проводится антикоагулянтная терапия. Поддержание «умеренной гипокоагуляции» (MHO — на уровне 3,0—3,5) представляется столь же эффективным, как и более активное лечение, увеличивающее риск кровотечений. Добавление аспирина или дипиридамола может уменьшить риск тромбоэмболий- это сопровождается лишь небольшим увеличением риска кровотечений.

Лечение — см. с. 416<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!