Случай из практики: необъяснимая интраоперационная тахикардия и артериальная гипертония

73-летний мужчина в полночь поступил в операционную для экстренного хирургического вмешательства по поводу кишечной непроходимости, обусловленной заворотом кишок. Месяц назад больной перенес инфаркт миокарда, осложнившийся сердечной недостаточностью. АД 160/90 мм рт. cm, ЧСС 110/мин, частота дыханий 22/мин, температура тела 38,80C.

Чем обусловлена экстренность операции?

При странгуляции вначале нарушается венозный отток от петли кишки, затем артериальный приток, после чего быстро развивается ишемия, инфаркт и перфорация стенки кишки. Острый перитонит может привести к выраженной дегидратации, сепсису, шоку и полиорганной недостаточности, что у пожилого больного с тяжелым заболеванием сердца сопряжено с неблагоприятным прогнозом. Несмотря на важность временного фактора, целесообразно не подавать больного в операционную сразу, а потратить несколько часов на оптимизацию ОЦК, водно-электролитного статуса и кровообращения. Кроме того, ввиду сложности и высокого риска осложнений требуется дополнительное время для подготовки лекарственных препаратов, наладки мониторов и другого анестезиологического оборудования.

Больного немедленно, без предварительной подготовки, доставили в свободную операционную, которая оборудована для операций на открытом сердце.

Какой мониторинг необходим в этом случае?

Учитывая недавно перенесенный инфаркт миокарда и имеющуюся сердечную недостаточность, целесообразно катетеризировать периферическую артерию и легочную артерию. Поскольку высока вероятность больших жидкостных сдвигов, показан непрерывный мониторинг АД. Кроме того, необходимо получать информацию, позволяющую судить о доставке кислорода к миокарду(АДдиаст) и потребности миокарда в кислороде (АДсист, напряжение стенки ЛЖ, ЧСС). Вследствие дисфункции ЛЖ давление в ЛЖ и ПЖ могут изменяться непараллельно, поэтому мониторинг ЦВД не позволяет судить о функции ЛЖ и состоянии ОЦК- для этой цели следует применять мониторинг ДЗЛА. Очень информативна чреспищеводная ЭхоКГ, обеспечивающая раннюю диагностику ишемии миокарда и позволяющая оценить движения стенок ПЖ и ЛЖ.

Катетеризировать лучевую артерию достаточно легко. Катетеризация легочной артерии обеспечивает не непрерывный, а перемежающийся мониторинг ДЗЛА.

Какие лекарственные препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, могут потребоваться во время индукции и поддержания анестезии?

Постоянная внутривенная инфузия нитроглицерина благоприятно влияет на соотношение между доставкой и потребностью кислорода в миокарде. Для урежения ЧСС целесообразно применять эсмолол, но из-за сопутствующей сердечной недостаточности это следует делать с осторожностью. Противопоказаны препараты, вызывающие тахикардию и выраженные колебания АД.

Была начата инфузия нитроглицерина, и во время стандартной тиопенталовой индукции анестезии гемодинамика оставалась стабильной. В ходе лапаротомии отмечалось постепенное увеличение ЧСС и АД. Скорость инфузии нитроглицерина увеличили, после чего на ЭКГ отмечен подъем сегмента ST. ЧСС увеличилась до 130/мин, а АД до 220/140 мм.рт. ст. Кривая давления, получаемая от катетера Свана-Ганца, указывала на его расположение в правом желудочке. Была увеличена концентрация ингаляционного анестетика и начато дробное введение пропранолола по 1 мг в/в. В результате ЧСС снизилась до 115 уд/мин, но АД повысилось до 250/160 мм.рт. ст. Внезапно развилась желудочковая тахикардия с выраженным снижением АД. Был введен лидокаин и подготовлен к работе дефибриллятор, после чего желудочковая тахикардия сменилась фибрилляцией желудочков.

Как можно объяснить артериальную гипертонию, тахикардию и аритмию?

Дифференциальный диагноз при выраженной артериальной гипертонии и тахикардии включает феохромоцитому, злокачественную гипертермию и тиреотоксический криз. В данном случае было обнаружено, что удлинительная трубка, маркированная "нитроглицерин", по ошибке была подсоединена к инфузионному мешку с раствором адреналина.

Как объяснить парадоксальную реакцию на пропранолол?

Адреналин вызывает тахикардию (стимуляция ?1-адренорецепторов — прямое хронотропное действие- стимуляция ?2-адренорецепторов — опосредованное вазодилатацией увеличение ЧСС) PI подъем АД (стимуляция ?1-адренорецепторов). Пропранолол является неселективным ?-адреноблокатором, поэтому он устраняет тахикардию, обусловленную влиянием адреналина на ?-адренорецепторы. Пропранолол не влияет на вазоконстрикцию, обусловленную действием адреналина на ?1- адренорецеп-торы. Конечный итог введения пропранолола на фоне инфузии адреналина — снижение ЧСС и повышение АД.

Почему во время индукции анестезии не развилась артериальная гипотония?

Тот факт, что стандартная расчетная доза тиопентала не привела к снижению АД у пожилого больного с дегидратацией и тяжелым сопутствующим заболеванием сердца, должен был вызвать удивление и навести на подозрения. Инфузия адреналина компенсировала гипотензивное действие тиопентала, так что гемодинамика оставалась стабильной.

Почему развилась желудочковая тахикардия?

Передозировка адреналина может вызвать опасные для жизни желудочковые аритмии. Высокая концентрация ингаляционного анестетика сенсибилизирует миокард к аритмогенному действию адреналина. Кроме того, расположенный в правом желудочке кончик катетера Свана-Ганца мог раздражать эндокард и пути проведения сердечного импульса.

Какие факторы способствовали этому осложнению анестезии?

Этому осложнению анестезии опосредованно способствовал ряд факторов: проведение операции в полночь (за рабочий день накопилась усталость врача)- отсутствие предоперационной подготовки (невозможность оптимизации состояния больного)- использование препаратов, подготовленных к работе другим анестезиологом- решение приступить к индукции анестезии и операции, несмотря на неправильное положение кончика катетера Свана-Ганца. Результатом этого стечения обстоятельств, неправильных решений и плохого состояния больного явился неблагоприятный исход.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!