Интраоперационный период
Видео: Первая в России холецистэктомия гибким эндоскопом
В интраоперационном периоде на кислородный баланс в миокарде оказывает неблагоприятное воздействие множество факторов. Главным считается активация симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия и возросшая сократимость миокарда увеличивают потребность миокарда в кислороде, а тахикардия увеличивает потребность и снижает доставку кислорода (гл. 19). Ишемия миокарда обычно обусловлена тахикардией, но она может возникнуть и в отсутствие каких-либо явных гемодинамических расстройств.
Цели
Главное, что должно быть обеспечено в ходе анестезии у больных с ИБС,— поддержание в миокарде благоприятного баланса между доставкой и потребностью в кислороде. Вызванное симпатической активацией увеличение ЧСС и АД нужно устранять анестетиками или адреноблокаторами- в то же время нельзя допускать снижения коронарного перфузионного давления (гл. 19) и падения содержания кислорода в артериальной крови. Оптимальную величину АДд назвать трудно, но в общем случае его поддерживают ^ 60 мм рт. ст.- а при выраженном стенозе коронарных артерий еще выше. Нельзя допускать значительного повышения КДДЛЖ (при перегрузке объемом), поскольку это увеличивает напряжение стенки ЛЖ (постнагрузку) и может снизить субэндокард и аль-ный кровоток (гл. 19). Необходимо обеспечить концентрацию гемоглобина > 9-10 мг/дл и PaO2 выше 60 мм рт. ст.
Мониторинг
Инвазивный мониторинг АД показан при тяжелой ИБС, а также при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 20-1). Мониторинг ЦВД или ДЛА (давления в легочной артерии) показан при длительных или сложных операциях, сопровождающихся выраженными жидкостными сдвигами и кровопотерей (гл. 6). Мониторинг ДЛА весьма желателен при тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %). Двухмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет качественно и количественно оценить сократимость и размеры ЛЖ (т. е. преднагрузку). Интр(итерационную ишемию выявляют на основании изменений ЭКГ и гемодинамики, а также нарушений локальной сократимости ЛЖ по данным чреспищеводной эхокардиографии, Допплер-чреспищеводная эхокардиография позволяет обнаружить недостаточность митрального клапана, обусловленную ишемической дисфункцией па-пиллярных мышц.
А. ЭКГ-мониторинг. Ранние ишемические изменения, как правило, выражены слабо, поэтому часто их не удается распознать. К ним относятся изменения зубца T (отрицательный зубец T, высокий остроконечный зубец T- рис. 20-1). Утяжеление ишемии проявляется прогрессирующей депрессией сегмента ST. Косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST более специфичны для ишемии, чем косовосходящая депрессия. Подъем сегмента ST редко наблюдается при вне-сердечных операциях] он указывает на тяжелую ишемию, спазм коронарных артерий или инфаркт. Ишемия может возникать при предсердной или желудочковой аритмии неясного генеза, а также при появлении блокады. Чувствительность ЭКГ в отношении ишемии зависит от числа отведений. Установлено, что наиболее информативен мониторинг отведений V5, V4, II, V2 и V3 (в порядке убывания чувствительности). Оптимально одновременное выполнение мониторинга по крайней мере двух отведений. Мониторинг II отведения
Рис. 20-1. Электрокардиографические признаки ишемии миокарда.
Видео: Хирургическое лечение глаукомы с имплантацией устройства EX-PRESS GFD
Пример ишемии и ишемического повреждения. (С изменениями. Из: Schamroth L The 12 Lead Electrocardiogram. Blackwell, 1989.)осуществляется при ишемии нижней стенки ЛЖ и аритмиях, а мониторинг V5 — при ишемии передней стенки ЛЖ. Пищеводное отведение информативно при ишемии задней стенки ЛЖ. Если по техническим условиям выполняется мониторинг только одного канала, то максимальную чувствительность обеспечивает модифицированное отведение V5 (гл. 6).
Б. Гемодинамический мониторинг. Самые распространенные гемодинамические нарушения при приступах ишемии миокарда — артериальная ги-пертензия и тахикардия. Почти всегда они служат причиной, а не следствием ишемии. Артериальная гипотензия — это позднее и угрожающее проявление ишемии. Изменение ДЗЛА — наиболее чувствительный гемодинамический коррелят ишемии, которая часто, хотя и не всегда, вызывает резкое повышение ДЗЛА. Внезапное возникновение выраженной волны v на кривой ДЗЛА указывает на острую митральную недостаточность, обусловленную ишемической дисфункцией папиллярных мышц или острой дилатацией ЛЖ.
В. Двухмерная чреспищеводная эхокардио-графия позволяет оценить общую и локальную сократимость ЛЖ, а также функцию клапанов. Нарушения локальной сократимости считаются быстро проявляющимся и более чувствительным, по сравнению с ЭКГ, индикатором ишемии миокарда. В эксперименте на животных обнаружено, что при снижении коронарного кровотока нарушения локальной сократимости миокарда развиваются раньше, чем определяются изменения на ЭКГ. В некоторых исследованиях установлено, что возникновение нарушений локальной сократимости во время операции коррелирует с частотой послеоперационных инфарктов, однако не все эти нарушения имеют ишемическую природу. Нарушения локальной и общей сократимости могут быть обусловлены изменениями ЧСС, предна-грузки, постнагрузки, а также влиянием лекарственных средств на инотропную функцию миокарда. Уменьшение систолического утолщения стенки ЛЖ — иногда более достоверный показатель ишемии, чем сократимость. К сожалению, для чреспищеводной эхокардиографии необходимы дорогостоящая аппаратура и хорошее владение методикой.
Выбор методики анестезии
А. Регионарная анестезия. В настоящее время превосходство регионарной анестезии над общей при ИБС не доказано. Регионарная анестезия считается методом выбора при операциях на конечно;
стях, в области промежности и, возможно, на органах нижнего части брюшной полости. Резкое падение АД при спинномозговой или эпидуральной анестезии необходимо быстро устранить введением малых доз фенилэфрина (25-50 мкг). Это позволяет поддержать достаточное коронарное пер-фузионное давление до тех пор, пока не будет проведена инфузия жидкости. При брадикардии предпочтительнее применять эфедрин в малых дозах (5-10мг). Введение инфузионных растворов перед началом анестезии предупреждает развитие выраженной гипотонии (гл. 16).
Больные с компенсированной сердечной недостаточностью переносят сочетанную с регионарной анестезией симпатическую блокаду на удивление хорошо, и иногда не требуется предварительного введения инфузионных растворов. Мозаичная или неполная хирургическая анестезия, а также чрезмерная седация вызывают стресс у больного и могут спровоцировать возникновение ишемии миокарда. В таких случаях переходят от регионарной анестезии к общей и устраняют артериальную гипертензию, тахикардию, гипоксию и гиперкапнию.
Б. Общая анестезия.
1. Индукция анестезии. Подавляющему большинству пациентов с ИБС индукцию анестезии проводят в соответствии с принципами, соблюдаемыми при артериальной гипертензии, поскольку у многих больных с ИБС имеется данная патология. Вместе с тем при среднетяжелой и тяжелой ИБС (трехсосудистое поражение, поражение главного ствола левой коронарной артерии, фракция выброса < 50 %) индукция анестезии требует некоторой модификации. Индукция анестезии должна минимально влиять на гемодинамику, обеспечивать надежное выключение сознания и достаточную глубину анестезии для предотвращения прес-сорной реакции на интубацию (в случаях, когда интубация необходима). Вне зависимости от используемого препарата, эти цели наиболее полно достигаются при медленном дробном введении анестетика, которое позволяет избежать резкого падения АД, характерного для быстрой одномоментной инъекции всей расчетной дозы. Анесте-тик титруют, добиваясь вначале утраты сознания, а затем приемлемого снижения АД, что позволяет учесть индивидуальную вариабельность реакции на препарат. При данной методике глубина анестезии, достаточная для интубации трахеи, достигается при меньшем угнетении кровообращения, чем при одномоментном струйном введении. Использование миорелаксанта (после исчезновения рого-вичного рефлекса) и вспомогательной ИВЛ обес-
печивают адекватную оксигенацию. Трахею инту-бируют после достижения необходимой глубины анестезии или при снижении АД до опасных величин. На каждом этапе индукции анестезии обязательно контролируют величины АД, ЧСС и показатели ЭКГ.
2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств:
а. Индукция анестезии. В большинстве случаев выбор конкретного препарата не играет решающего значения. Часто используют барбитураты, этомидат, пропофол, бензодиазепины, опиоиды и их сочетания. Кетамин обладает симпатомиме-тическрш эффектом, что может неблагоприятно сказываться на кислородном балансе в миокарде, поэтому его следует применять не изолированно, а в сочетании с другими препаратами. Использование кетамина с бензодиазепином не вызывает выраженной симпатической стимуляции и характеризуется относительно стабильной гемодинами-кой с минимальной депрессией миокарда. Такое сочетание препаратов особенно полезно при тяжелой дисфункции ЛЖ.
При тяжелой дисфункции ЛЖ широкую популярность приобрела анестезия с использованием высоких доз опиоидов. За исключением мепериди-на (в больших дозах), опиоиды практически не угнетают кровообращения. Вместе с тем опиоиды, введенные с другими внутривенными анестетиками (особенно с бензодиазепинами), способны вызвать значительную депрессию кровообращения. Хотя аналогичная ситуация иногда возникает и при индукции анестезии исключительно высокими дозами опиоидов (гл. 21), этот эффект обусловлен, вероятно, исчезновением повышенного исходного симпатического тонуса (при тяжелой дисфункции ЛЖ сердечный выброс часто поддерживается за счет повышенного симпатического тонуса- гл. 19). К сожалению, моноанестезия опио-идами не считается адекватной из-за неприемлемо высокой частоты интраоперационного восстановления сознания и возникновения гипертензии (гл. 21). Более того, при использовании этой методики анестезии длительно угнетается дыхание в послеоперационном периоде, что делает ее неприемлемой для большинства внесердечных хирургических вмешательств.
Предотвращение прессорной реакции на интубацию трахеи обсуждается в разделе, посвященном артериальной гипертензии.
б. Поддержание анестезии. При сохранной функции ЛЖ для поддержания анестезии применяют ингаляционные анестетики, при дисфункции ЛЖ — методики на основе опиоидов.
При фракции выброса < 40-50 % переносимость кардиодепрессивного действия ингаляционных анестетиков значительно снижена. Закись азота, особенно в сочетании с опиоидами, также способна существенно угнетать систему кровообращения.
Данные о влиянии ингаляционных анестетиков на коронарное кровообращение представлены в табл. 20-10. Десфлюран, по-видимому, действует аналогично изофлюрану. Все ингаляционные анестетики благоприятно влияют на кислородный баланс миокарда, снижая потребность в большей степени, нежели доставку. Изофлюран — наиболее мощный коронарный вазодилататор. Он сильнее расширяет миокардиальные артерии, чем более крупные эпикардиальные. С другой стороны, изофлюран при определенных условиях вызывает "феномен обкрадывания" коронарного кровотока, что может спровоцировать ишемию. "Феномен обкрадывания" возникает в участках миокарда, расположенных дистальнее выраженного стеноза эпикардиальных артерий и кровоснабжаемых за счет коллатералей. Сосуды, кровоснабжающие ишемизированные участки, уже находятся в состоянии максимальной вазодилатации, поэтому расширение миокардиальных артерий в окружающей нормальной ткани вызывает перераспределение коллатерального кровотока в направлении от ише-мизированной области. Клиническая значимость приведенных выше данных противоречива, и изофлюран остается самым распространенным ингаляционным анестетиком, применяемым у больных с ИБС.
При обнаружении интраоперационной ишемии необходимо быстро идентифицировать и устранить спровоцировавшие ее факторы. Исключают нарушения оксигенации, устраняют гемодинами-ческие расстройства (артериальную гипо- или ги-пертензию, тахикардию). Если не удается выявить или ликвидировать причину ишемии, то показана инфузия нитроглицерина. Для этого целесообразно
ТАБЛИЦА 20-10. Влияние ингаляционных анестетиков на коронарное кровообращениеПрепарат Коронарная вазо-дилатация
Коронарный кровоток
Потребность миокарда в кислороде
Галотан Энфлюран Изофлюран
т
Tt TTt
1 I О
11 11
1
T = повышает- | = снижает- О = не влияет.
установить внутриартериальныи катетер, а в некоторых случаях (при среднетяжелой и тяжелой дисфункции ЛЖ) — еще и катетер в легочной артерии.
В. Миорелаксанты. Отсутствие неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему делает такие препараты, как рокуроний, векуроний, пипекуроний и доксакурий практически идеальными миорелаксантами при ИБС. В редких случаях векуроний (и атракурий) могут вызывать выраженную брадикардию, но практически всегда она возникает при сопутствующем введении наркотического анальгетика. Медленное введение атра-курия в дозе < 0,4 мг/кг и мивакурия в дозе до 0,15 мг/кг также практически не сказывается на гемодинамике. Сукцинилхолин стимулирует вегетативные узлы и м-холинорецепоторы сердца, что может по разному влиять на ЧСС и АД (гл. 9). Гемодинамические эффекты сукцинилхолина зависят от соотношения симпатического и парасимпатического тонуса, применения холиноблокато-ров в ходе премедикации и (3-адреноблокаторов в предоперационной терапии. У больных, которым перед операцией назначали (3-адреноблокаторы, после введения сукцинилхолина иногда развивается брадикардия.
Другие миорелаксанты при правильном использовании (гл. 9) также безопасны при ИБС. Более того, их побочное влияние на кровообращение позволяет устранить нежелательные эффекты других препаратов: например, ваголитические свойства панкурония компенсируют ваготоничес-кое действие мощных наркотических анальгетиков (гл. 8). Сочетание панкурония с метокурином также обеспечивает адекватную гемодинамическую стабильность.
Устранение эффекта миорелаксантов ингибиторами ацетилхолинэстеразы (в сочетании с M-XO-линоблокаторами) не оказывает отрицательного воздействия при ИБС. Использование гликопир-ролата вместо атропина уменьшает риск преходящей тахикардии (гл. 10).
Послеоперационный период
Стрессовое воздействие на миокард может продолжаться во время пробуждения и в ближайшем послеоперационном периоде. Пациенту проводят ингаляцию кислорода до достижения адекватной оксигенации. Для устранения дрожи применяют меперидин (20-30 мг в/в), клонидин (75 мкг в/в), кетансерин (10 мг в/в) или буторфанол (1-2 мг в/в). Гипотермию устраняют поверхностным согреванием тела теплым воздухом. Для лечения послеоперационной боли назначают анальгетики парентераль;
но или регионарную анестезию (гл. 18). При подозрении на перегрузку жидкостью или при тяжелой дисфункции ЛЖ в анамнезе показана рентгенография грудной клетки. Застой в легких удается быстро устранить введением фуросемида (20-40 мг в/в) или вазодилататора (нитроглицерин в/в).
Наибольшим риском чревата нераспознанная послеоперационная ишемия. Большинство пери-операционных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развиваются в течение 72 ч после операции (обычно на вторые-третьи сутки), значительное число инфарктов миокарда без патологического зубца Q развиваются в первые сутки. При периоперационном инфаркте боль в груди испытывают меньше половины больных, поэтому для исключения данного осложнения показано выполнение ЭКГ в 12 отведениях. Наиболее распространенное проявление инфаркта миокарда — необъяснимая артериальная гипотензия. Другие симптомы включают сердечную недостаточность и изменения психического статуса. Почти все больные, имеющие эти осложнения, старше 50 лет. Диагноз чаще всего ставят на основании ЭКГ и определения активности ферментов- реже используют сцинтиграфию.
