Лечение метаболического ацидоза
Видео: Ацидоз. Закислен организм. Что делать?
До устранения основного патологического процесса, вызвавшего развитие метаболического ацидоза, необходимо провести ряд стандартных мероприятий, позволяющих уменьшить выраженность ацидемии. Прежде всего устраняют любой респираторный компонент ацидемии. При необходимости
больного переводят на ИВЛ- снижение PaCO2 до 30 мм рт. ст. позволяет добиться некоторого увеличения рН. Если рН артериальной крови остается < 7,20, то показана инфузия щелочей (обычно применяют 7,5 % раствор NaHCO3). Инфузия бикарбоната способна временно повысить PaCO2 за счет связывания НСО3~ кислотами (что подчеркивает необходимость проведения ИВЛ при тяжелой ацидемии). Количество NaHCO3 определяют либо эмпирически (в этом случае вводят фиксированную дозу 1 мэкв/кг), либо расчитывают на основе избытка оснований (BE) и бикарбонатного пространства. При использовании любой методики во избежание осложнений (алкалоза и передозировки натрия) и для коррекции лечения необходимо определять газы крови в динамике. Повышение рН артериальной крови до 7,20-7,30 обычно устраняет неблагоприятные физиологические эффекты ацидемии. При выраженной или рефрактерной ацидемии может потребоваться экстренный гемо-диализ с бикарбонатсодержащим диализатом.
Установлено, что инфузия большого количества NaHCO3 во время СЛР при остановке кровообращения или синдроме низкого сердечного выброса не только бесполезна, но и вредна (гл. 48). Инфузия большого количества NaHCO3 сопряжена с риском развития парадоксального внутриклеточного ацидоза, особенно при нарушении элиминации CO2, поскольку образующийся CO2 свободно проникает через клеточную мембрану, в отличие от иона бикарбоната. Не исключено, что предпочтительнее примененять буфер, не образующий CO2, но клинически это пока не доказано.
Лечение диабетического кетоацидоза включает восполнение дефицита жидкости (вызванного ги-пергликемическим осмотическим диурезом), инсулина, калия, фосфатов и магния. Лечение лак-тат-ацидоза в первую очередь должно быть направлено на восстановление адекватной перфу-зии и оксигенации тканей. Дихлорацетат повышает активность пируватдигидрогеназы, но его эффективность при лактат-ацидозе пока не подтверждена. Ощелачивание мочи до рН > 7,0 путем в/в инфузии NaHCO3 ускоряет выведерше са-лицилатов с мочой после отравления ими. Инфузию этанола (насыщающая доза 0,6 г/кг, затем поддерживающая инфузия со скоростью 50-150 мг/кг/ч) применяют при отравлении метанолом или этиленгликолем. Этанол, конкурируя за алкогольдегидрогеназу, замедляет образование муравьиной кислоты из метанола и щавелевой и гликолевой кислот — из этиленгликоля.
Бикарбонатное пространство. Под бикарбо-натным пространством понимают условный
объем, в котором распределяется введенный в/в HCO3". Теоретически бикарбонатное пространство равно объему внеклеточной жидкости (т. е. составляет приблизительно 25 % массы тела), но в действительности оно колеблется от 25 до 60 % в зависимости от тяжести и продолжительности ацидоза. Отчасти этот разброс обусловлен эффектами буферных систем внутриклеточной жидкости и костной ткани.
Пример: рассчитайте количество HCO3 , необходимое для коррекции избытка оснований (BE) -10 мэкв/л у взрослого мужчины с массой тела 70 кг, если бикарбонатное пространство составляет 30 %:
НСО3~ = BE х 30 % х масса тела-
HCO3" = -Ю мэкв/л х 30% х 70 кг х 1 л = 210мэкв.
Примечание: в 7,5 % растворе NaHCO3 концентрация HCO3" составляет 893 мэкв/л.
В клинической практике обычно вводят только 50 % рассчитанной дозы (в данном случае 105 мэкв), после чего повторяют анализ газов крови.
