Дневник наблюдений (течение болезни)

Этот раздел истории болезни имеет форму дневника. Существующий форменный бланк содержит четыре рубрики: дата, температура тела, собственно текст дневника ( течения болезни) и назначения.

Записи дневника - врачебное искусство. В дневнике не должно быть упущено существенное из того, что произошло с больным за прошедший период времени. Записи врача должны отражать динамику болезни и мнение лечащего врача о характере ее течения. Недопустимы одинаковые стериотипные дневники всем пациентам подряд, когда записи сведены к трафарету ("пульс, стул, диурез" и т.п.).

В дневнике наблюдений дается оценка, результатов клинических, микробиологических, биохимических, иммунологических исследований по дням болезни, обосновываются новые (дополнительные) диагностические и лечебные назначения. В дневнике приводятся дополнительные данные к анамнезу болезни, полученные в процессе наблюдения за больным, результаты консультаций, консилиумов и т.п.

Куратор ежедневно оформляет температурный лист с условными ("боткинскими") знаками как составную часть истории болезни (таблица 3). На температурном листе в цвете и цифрами отражается динамика температуры тела, АД, пульса, дыхания, массы тела, стула, диуреза, количество мокроты, содержание лечения (антибиотики, гормональная терапия, оксигенобаротерапия и др.), при необходимости - суточный баланс жидкости. На больных, находящихся в критическом состоянии, ведется карта интенсивной терапии.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!