Общие положения

Важнейшим аспектом работы врача в стационаре является ведение истории болезни пациента. Это документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии выявленного у него заболевания, результатах клинико-лабораторного и инструментального исследований, обоснованности и эффективности проведенного хирургического и консервативного лечения. История болезни имеет большое практическое, научное и юридическое значение, в нее вносят все данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее следует вести последовательно и четко, записывая необходимые сведения кратко и по существу, соблюдая принцип «минимальной достаточности», т.е. отражая в тексте не больше, но и не меньше того, что необходимо для получения достаточного представления о больном и его лечении. В истории болезни отмечают время (час, день, месяц, год) любой записи. В тексте истории болезни сокращения слов, кроме общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи, сделанные в ней, а также подписи врачей и медицинских сестер должны быть четкими, разборчивыми.

Титульный лист заполняют при поступлении больного в приемном отделении. Хотя этот раздел истории болезни оформляет медсестра-регистратор, врач проверяет содержащуюся здесь информацию и при необходимости вносит необходимые коррективы. В разделе «лекарственная непереносимость (аллергия)» следует не только указать лекарственные препараты и пищевые продукты, непереносимость которых установлена у больного, но и отметить характер наблюдаемых при этом нежелательных реакций. Запись в этой графе (так же как и отметка на титульном листе о группе крови и резус-принадлежности пациента) должна сопровождаться разборчивой подписью лечащего врача. При первом знакомстве с больным необходимо также сделать отметку в п. 15 на странице 2 титульного листа о нетрудоспособности пациента в период, предшествовавший госпитализации (например, б/л с ... по ..., или: б/л нет, группа инвалидности).

В истории болезни больного, госпитализированного по экстренным показаниям, обязательна запись врача приемного отделения с обоснованием необходимости экстренной госпитализации и лечения в условиях стационара. Эта запись должна отражать жалобы больного, историю настоящего заболевания, краткие сведения из анамнеза жизни, объективные данные осмотра больного, диагноз, перечень и обоснование необходимости исследований и лечебных манипуляций или оперативных вмешательств, выполненных экстренно в приемном отделении (в соответствии с инструкцией М3 РФ об обязательных исследованиях при JIOP-заболеваниях).

Необходимым предварительным условием любого медицинскоговмешательства на всех этапах пребывания больного в стационареявляется его информированное добровольное согласие (статья 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Это согласие должно быть основано на полученной от медицинского работника в доступной для понимания больного форме достаточной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства, предполагаемых методах диагностики и лечения и их последствия для здоровья. В лечебных отделениях ГКБ № 1 Москвы принято документально подтверждать это согласие подписью больного в истории болезни.

Законодательно установлен конкретный возраст — 15 лет, по достижении которого пациент вправе самостоятельно принимать решение без уведомления родителей, т.е. сам может реализовать свое право на дачу такого согласия (статья32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Незнание данного положения врачами, особенно хирургических специальностей, может привести к нарушению прав человека (больного или его опекуна). Согласие на проведение медицинского вмешательства гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными (алкоголизм, психические расстройства, старческое слабоумие и т.п.), дают их законные представители — опекуны после представления им сведений о состоянии здоровья пациента. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, в случае невозможности собрать консилиум при ургентной патологии — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей больного.

Не допускается разглашение сведений о больном, составляющих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности операции, результаты анализов, прогноз заболевания и др.), без согласия пациента (статья 61«Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»).

При поступлении в отделение больной, госпитализированный по экстренным показаниям, должен быть осмотрен дежурным врачом стационара. В истории болезни делают краткую запись с изложением основных жалоб больного, анамнеза заболевания, состояния JIOP-органов и общего статуса пациента- указывают цель поступления больного в отделение. При наличии показаний проводят неотложное общее обследование и лабораторное исследование согласно инструкции М3 РФ об обязательных исследованиях, делают врачебные назначения по лечению пациента, заполняют графу 9 «предварительный диагноз (диагноз при поступлении)» стандартного титульного листа.

В отделении лечащий врач должен осмотреть больного в день поступления (если он доставлен в отделение до 14.00) и не позднее 2-го дня с момента поступления в отделение, одновременно корректируют врачебные назначения. В это же время больного осматривает заведующий отделением и при необходимости — консультант.

Клинический диагноз проставляют в соответствующей графе на титульном листе истории болезни не позднее 3-х суток со дня поступления больного, за исключением случаев, когда возникают затруднения в диагностике (в графу 10 вносят все JIOP-диагнозы). Окончательный (заключительный) диагнозпроставляет врач-куратор при выписке больного, причем в графу 11 вносят основной диагноз (один), по поводу которого проводили лечение и определяли его исход и длительность, и сопутствующие ЛОР-диагнозы. Сопутствующий общий диагноз, отражающий патологию других органов и систем, вносят в графу 11в. В графу 116 записывают осложнения заболевания (какие, когда возникли). В графу 13 вносится информация об оперативном вмешательстве (какое, когда) и его осложнениях.

Заведующий отделением осматривает больных при поступлении, вместе с лечащим врачом устанавливает клинический диагноз, определяет план обследования и лечения. Накануне операции заведующий вновь осматривает больного и подписывает предоперационный эпикриз. В последующем, выполняя еженедельные обходы больных отделения, заведующий вносит необходимые коррективы в рекомендации по ведению больных, что находит отражение в истории болезни. Наконец, заведующий осматривает больного перед выпиской, о чем лечащий врач делает соответствующую запись в истории болезни. В сложных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделением принимают меры для вызова консультантов (невропатолога, офтальмолога и др.), организуют консилиум совместно с заведующим кафедрой или его заместителями (профессором, доцентом) по лечебной работе. Заведующий отделением как должностное лицо несет полную юридическую ответственность за лечение и пребывание больного в отделении.

Врачи переменного состава (обучающиеся клинические ординаторы, интерны, врачи на рабочем месте) ведут клиническую документацию только под руководством заведующего отделением и врачей постоянного состава (старшего ординатора, штатных врачей, преподавателей кафедры). Осмотр больных, все лечебные мероприятия, в том числе хирургические,врачи переменного состава выполняют только под руководствоми при участии врача постоянного состава.

Лечащие врачи (штатные и кафедральные) осматривают больных ежедневно, четко отражая в дневниковых записях динамику состояния больного и лечебные назначения. В сложных клинических случаях и в первые 3 дня после оперативного вмешательства делают более подробные записи. Если вследствие тяжести состояния больного возникает необходимость в динамическом наблюдении за ним в течение суток, дежурный врач делает повторные записи в истории болезни, в которых отражает изменение состояния больного и характер проводимых лечебных мероприятий. Еженедельно заведующий кафедрой и его заместители осуществляют обходы больных клиники и клинический разбор сложных случаев. Их заключения и рекомендации лечащий врач фиксирует в истории болезни.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!