Эпикриз

Видео: Эпикриз. Оказание помощи в чрезвычайных ситуациях.

Эпикриз - это достаточно подробный и бесстрастно-объективный итог пребывания больного в стационаре с обязательно полным изложением диагноза, результатов исследований в динамике, видов лечения, констатации клинического исхода, экспертных решений, прогноза и рекомендаций после выписки.

Исход заболеваний представляется в одной из следующих формулировок:

1) полное выздоровление-

2) переход заболевания из острой формы в хроническую-

3) ухудшение-

4) умер.

Этапный эпикриз обязательно составляется при существенном изменении состояния больного, уточнении диагноза, изменении лечебной тактики (замена антибиотиков и прочее). При хронических заболеваниях этапный эпикриз пишется через каждые три – четыре недели.

В этапном эпикризе излагаются основные особенности течения заболевания, результаты лабораторных и других диагностических исследований, возможные изменения диагноза и его обоснования, программа дополнительного обследования и лечения.

В выписном эпикризе должны быть кратко представлены основные клинические данные (по синдромам), особенности течения инфекционного заболевания, вариант начального периода, продолжительность лихорадки и ее максимальные показатели, продолжительность диареи, желтухи, экзантемы и других ключевых проявлений болезни, результаты различных исследований, особенно контрольных, выписной развернутый диагноз, терапия, исход болезни. При необходимости даются рекомендации по амбулаторному лечению и диспансерному наблюдению.

Посмертный эпикриз обычно составляется после обсуждения истории болезни с начальником и врачами отделения. В нем должны быть кратко, но исчерпывающе, изложены течение болезни, результаты лабораторных и специальных исследований, проводимое лечение, включая хирургические вмешательства, диагностические или лечебные врачебно-медицинские манипуляции. Посмертный эпикриз заканчивается развернутым клиническим диагнозом. Он должен формулироваться по нозологическому принципу с подтверждающими его результатами лабораторных и других исследований.

В клиническом диагнозе выделяются следующие рубрики:

основное заболевание-

осложнение основного заболевания-

сопутствующие заболевания и их осложнения-

реанимационные мероприятия (интенсивная терапия)-

хирургические вмешательства, диагностические или врачебно-медицинские манипуляции.

Таблица 1

Первичные элементы сыпи на коже у инфекционных больных

1. Очаговая гиперемия кожи (исчезает при надавливании или растягивании кожи):

Розеолы - диаметром 2...5 мм, розового или красного цвета, чаще округлой формы.

Пятно мелкое - диаметром 6...10 мм.

Пятно крупное - диаметром 11...20 мм.

Эритема - диаметром больше 20 мм.

2. Кровоизлияния в кожу (не исчезают при надавливании или растягивания кожи):

Петехии первичные - диаметром (до 2 мм) на фоне нормальной кожи

Петехии вторичные - на фоне розеол.

Пурпура - размерами от 2 до 5 мм.

Экхимозы - размерами более 5 мм.

3. Сыпь, возвышающаяся над уровнем кожи:

Папула - поверхностный инфильтрат диаметром до 5 мм.

Узел - инфильтрат в глубоких слоях дермы диаметром от 1 до 5 см.

Волдырь - острый ограниченный отек кожи, бледный в центре, розовато-красный по периферии.

Везикула - пузырек диаметром до 5 мм с серозной или с серозно-геморрагической жидкостью.

Пустула - пузырек до 5 мм с гнойной жидкостью.

Пузырь - полостное образование диаметром от 5 мм до 10 см и более с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.

Примечание: Возможные сочетания элементов сыпи (розеолезно-петехиальная, пятнисто-папулезная, па пулезно-везикулезная и т.п.).

Таблица 2

Критические состояния и факторы риска их развития у инфекционных больных

Критические состояния и факторы риска их развития у инфекционных больных