Язвы на ногах при гангренозной пиодермии
 |
| Гангренозная пиодермия. Начинающийся очаг состоит из отдельных пустул, окруженных ободком воспаления. Затем очаг дегенерирует в язву. |
Гангренозная пиодермия является некротизирующим неинфекционным воспалительным кожным заболеванием, которое характеризуется быстро увеличивающимся болезненным изъязвлением, обычно на ногах. Очаги могут начаться спонтанно на месте травмы. Заболевание встречается преимущественно в возрасте от 24 до 55 лет.
Гангренозная пиодермия редко наблюдается у детей. Заболевание обычно ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника (болезнью Крона, язвенным колитом) и ревматоидным артритом. Менее часто оно ассоциируется с активным хроническим гепатитом, моноклональной гаммопатией иммуноглобулина G, миелодисплазией, парапротеинемией, миелоидной лейкемией, миеломой и различными солидными опухолями.
Патергия (увеличение очага) при травме - характерный признак гангренозной пиодермии.
Постхирургическая гангренозная пиодермия может маскироваться под вскрытие раны или инфекцию.
Клиническая картина гангренозной пиодермии
Наиболее распространенные локализации - голени, ягодицы и живот- гангренозная пиодермия редко наблюдается на лице.
Очаг начинается с болезненного красного или тусклого пятна, папулы, пустулы, узла или пузыря. Начальный очаг часто описывают как пустулу или воспаленный красный узел, который изъязвляется, образуя болезненную, резко ограниченную язву с фиолетовыми краями и гнойным основанием. Край язвы характерно приподнят ("подрыт"), фиолетового цвета, с крошечными пустулами вдоль границы очага.
Может произойти быстрое распространение язвы.
Полностью развившийся классический очаг изъязвления обычно меньше 10 см. Обычно присутствует множество очагов. Иногда очаги могут сливаться в большие язвы с кратероподобными углублениями и маленькими фистульными ходами. Это очень характерный признак заболевания.
Очаги постепенно заживают, оставляя рубцы неправильной, решетчатой или звездчатой формы. Имеются четыре гистологических варианта гангренозной пиодермии:
Видео: Тренажер венозной недостаточности ноги
- пустулезная,
- буллезная,
- язвенная,
- вегетативная формы.
Каждый из них может сосуществовать у одного и того же пациента, а очаг может развиваться из одного варианта в другой.
Возможна гангренозная пиодермия без воспалительного заболевания кишечника в анамнезе, но это наиболее распространенная ассоциация, и при постановке нового диагноза гангренозной пиодермии пациентов следует обследовать на наличие такого заболевания, даже если симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта отсутствуют.
Язвы гангренозной пиодермии часто сопровождают артрит. Большинство случаев гангренозной пиодермии, которая ассоциируется со злокачественными заболеваниями внутренних органов, вызваны уже распознанным видом рака, но если внутреннее злокачественное заболевание не очевидно с самого начала, необходимо провести обследование с целью его обнаружения.
Диагностика гангренозной пиодермии
Дифференциация с другими заболеваниями, вызывающими язвы, весьма затруднена. Злокачественные заболевания могут проявляться язвами с точно таким же внешним видом. Поэтому оправдано назначение биопсии.
Гистологическое исследование при гангренозной пиодермии не всегда бывает диагностическим. Электрофорез сывороточного белка проводят в поисках гаммапатии. Имеются характерные изменения на прогрессирующей границе очага, такие как геморрагия, некроз, васкулит и коагуляция. Присутствует массивный воспалительный клеточный инфильтрат из нейтрофилов и других типов клеток.
Следует провести поиск ассоциированных заболеваний и инфекций.
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями:
- Инфицированная язва (Mycobacteria, сифилис, глубокий микоз, Clostridium).
- Синдром Свита.
- Болезнь Бехчета.
- Системный васкулит (особенно гранулематоз Вегенера).
- Укус паука.
Лечение гангренозной пиодермии
В тяжелых случаях гангренозной пиодермии может потребоваться госпитализация. Часто бывает необходимость в аналгезии. Большинству пациентов требуется комбинационная терапия с применением множества иммуносупрессивных препаратов для достижения контроля над заболеванием.
Высокие дозы системных стероидов (1 -3 мг/кг), принимаемых внутрь или вводимых внутривенно (1 г/день) в течение 3-10 дней, назначаются вначале с целью попытки быстрого подавления иммунного ответа. Циклоспорин в дозе 3-5 мг/кг может быть лучшим нестероидным иммуносупрессантом для гангренозной пиодермии и может назначаться в комбинации с системными стероидами. Имеются сообщения об отдельных случаях применения дапсона, миноциклина, клофазимина и талидомида с различными результатами.
Еще одним препаратом, применяющимся при гангренозной пиодермии, является внутривенный иммуноглобулин, но он еще плохо изучен, хотя оказался эффективным у некоторых пациентов. Высокая стоимость этого лекарства ограничивает его применение.
Видео: Как правильно обработать рану, чем очистить рану - Скорая помощь Доктор Комаровский
Внутриочаговые стероиды (триамцинолон) 10- 40 мг/мл применяются в случае небольших или единичных очагов, но следуют соблюдать осторожность, чтобы не повредить кожу.
Местно применяются влажные компрессы с жидкостью Бурова или нитратом серебра 2 или 3 раза в день.
Видео: 61Как заживают раны
С определенным успехом применялись высокоактивные топические стероиды и мазь "Програф" 0,1%.
Течение и прогноз гангренозной пиодермии
В целом даже при адекватном лечении заболевания у многих пациентов отмечается его хроническое рецидивирующее течение. Хотя конечной целью лечения является устранение заболевания, большинство схем лечения направлены на уменьшение или замещение стероидной терапии.
Т.П.Xэбиф
