Задача 7. Сочетанный гестоз средней степени
Беременная Ж., 30 лет, поступила в родильный дом 4 июня по направлению женской консультации. Жалобы на отеки голеней.Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту, Из перенесенных заболеваний отмечает острую двустороннюю пневмонию в детстве. В течение последних четырех лет страдает нейро-циркуляторной дистопией по гипертоническому типу. Менструации с 14 лет по 4 дня, через 27 дней, выделения умеренные. Последняя менструация 20-24 октября
Настоящая беременность вторая. Роды предстоят вторые. Первая беременность 3 года назад закончилась срочными родами ребенком мужского пола, весом 3500 г, ростом 50 см, в удовлетворительном состоянии. Первая беременность и роды протекали на фоне артериальной гипертензии, АД поднималось до 145/90-150/90 мм рт. ст., со второй половины беременности постоянно наблюдались отеки голеней.
По поводу настоящей беременности в женской консультации наблюдается с 7 недель, регулярно. Первая половина беременности протекала без осложнений. С 30 недель средняя прибавка веса 500 г в неделю, появились отеки голеней.
Status praesens. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, умеренно влажные. Ps 80 в мин, АД 140/90-150/90 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Отеки голеней, передней брюшной стенки.
Status obstetricus. Размеры таза: 27-30-32-21 см. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Матка в повышенном тонусе, расслабляется. Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ 85 см, ВДМ 30 см. В дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине - обширная равномерная площадка, в левой - мелкие части, в нижнем маточном сегменте - более плотная, округлая, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз часть плода. Сердцебиение плода ритмичное, глухое, 130 уд/мин, справа ниже пупка.
Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно Оволосение по женскому типу.
Per speculum: шейка матки чистая, наружный маточный зев сомкнут, выделения из цервикального канала слизистые, обильные.
Per vaginam: влагалище свободное. Шейка матки сформирована, длиной Зсм, плотная, отклонена кзади от проводной оси малого таза, наружный зев сомкнут. Через своды влагалища определяется округлая, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз часть плода. Мыс не достигается. Выделения слизистые, обильные.
Лабораторные методы обследования
Общий анализ мочи: удельный вес 1010, белок 0,033 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Общий анализ крови- Эр 4х1012/л, Нв 130 г/л, Ht 42%. Цп 0,8, Тр-160х109/л, лейкоциты 6х109/л, СОЭ 25 мм/час.
Дополнительные методы обследования
Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 6-7 баллов.
Токограмма: базальный тонус матки 10 мм рт. ст., родовой деятельности нет
Допплерометрия: некритическое снижение кровотока в правой и левой маточных артериях
Эхокардиогрвфия: после определения ударного объема сердца по формулам проведена оценка типа кровообращения - гипокинетический тип (методика и тактика см. по алгоритму на стр. 44-45).
Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой: отеки голеней, передней брюшной стенки - 2 балла, протеинурия - 0,033 г/л - 1 балл. Систолическое АД - 145-150 - 1 балл, диастолическое АД - 90, срок беременности, при котором впервые поставлен диагноз. - 30 недель - 2 балла, гипотрофии плода нет - О баллов, фоновые заболевания - 3 балла.
Итого: 10 баллов - гестоз средней степени тяжести.
Диагноз? Акушерская тактика? Лечение?
Диагноз основной: Беременность 32 недели. Головное предлежание.
Продольное положение. Вторая позиция. Осложнения Сочетавши гестоз средней степени тяжести на фоне нейро-циркуляторной дистонии по гипертоническому типу. Угрожающие преждевременные роды.
Хроническая плацентарная недостаточность, вторичная, субкомпенсированная.Хроническая внутриутробная гипоксия плода легкой степени.
Акушерская тактика
Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии акушерского стационара II-I1I степени риска. Лечение в течение 7 дней. На 7-е сутки -повторная оценка степени тяжести гестоза по Савельевой и эффективности лечения. Профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного, определение типа кровообращения.
Лечение
1. Лист врачебных назначений. Назначить: — Режим: полупостельный.
- Стол: № 7.
- Sol. Aibumi 20% - 200,0 внутривенно капельно через день № 3-
- Sol. Rheopolyglucini 400,0 + Heparini 5000 ED внутривенно капельной ежедневно № 3-5-
- Refortan s. Stabizol (плазмозамещающие растворы, содержащие гидроксиэтилкрахмал) 500,0 ml внутривенно капельно 1 раз в день № 3-5-
- Sol. Euphyllini 2,4% - 10,0 + Sol Natrii chloridi 0,9% - 400,0 ml внутривенно капельно ежедневно № 3-5-
- Sol. Riboxmi 2% - 10,0 + Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml внутривенно капельно через день № 3-5-
- Sol. Curantili 0,5% - 2,0 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml внутривенно капельно ежедневно № 3 (после курса реополиглюкина и эуфиллина)-
- Tab. Ascorutini по 2 таблетки 3 раза в день № 10, повторные курсы, через 10 дней по 10 дней-
- Caps. "Aevitum" по 1 капсуле 2 раза в день № 10, повторные курсы через 10 дней по 10 дней-
- Tab. Extr. Valerianae obductae 0,02 по 2 таблетки 3 раза в день-
- Tab. "Teravitum" по 1 таблетке 1 раз в день-
- Tab. Nozepami 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день-
- Электросон № 5, ГБО № 5-
- Плазмоферез.
2. Гипотензивная терапия:
- Tab Clophelini no 0,075 мг (1 таблетка) 2 раза в день-
- Tab. Cordaflexi no 20 мг 2 раза в день-
- Sol. No-Spa 2% - 2,0 внутримышечно через 8 часов-
- Sol Papaverini 2% - 2,0 внутримышечно через 8 часов-
- Sol. Corgiyconi 0,06% - 1,0 + Sol. Glucosae 20% - 20,0 внутривенно медленно-
3. Профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного. Чаще всего профилактику СДР плода проводят глюкокортикоидными гормонами. Они, как известно, приводят к повышению АД Поэтому при среднетяжелых и тяжелых формах гестоза для профилактики СДР новорожденного рекомендуется использовать препарат лактин (по 200 ЕД внутримышечно через 24 часа № 3, при ограничении во времени по 200 ЕД через 8 часов № 3 или через 6 часов № 3), который стимулирует выработку пролактина и участвует в созревании сурфактанта
Через 7 дней после поступления в стационар
Общее состояние средней степени тяжести. Ps 90 в мин, АД 140/90-150/95 мм.рт.ст. Отеки генерализованные В общем анализе мочи: протеинурия 0,6 г/л. Данные наружного акушерского и влагалищного исследования те же.
Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой: отеки генерализованные - 3 балла, протеинурия 0,6 г/л - 2 балла, систолическое АД 150 мм рт. ст. - 2 балла, диастолическое АД 90-95 мм рт. ст. - 2 балла, срок, при котором выявлен гестоз, 32 недели - 2 балла, отставание развития плода на 1 неделю - 2 балла, наличие НЦД до беременности - 3 балла. Итого 16 баллов - гестоз тяжелой степени.
Кардиотакограмма: оценка по Фишеру 4 балла.
Допплерометрия: критическое снижение кровотока в маточной и пуповинной артериях.
Глазное дно: ангиопатия II степени.
УЗИ: динамики роста плода нет. легкие плода созревающие, преждевременное созревание плаценты, множественные кисты плаценты. Предполагаемый вес плода 1500±200 г.
Диагноз? Тактика?
Диагноз основной: Беременность 33 недели. Головное предлежание.
Положение продольное Вторая позиция. Осложнения: Сочетанный гестоз тяжелой степени на фоне нейртациркуляторной дистонии по гипертоническому типу. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность, вторичная, декомпенсированная. Синдром ЗВУР плода.
Тактика
Показано кесарево сечение в экстренном порядке по сумме относительных показаний. Выполняется истмико-корпоральное кесарево сечение (низкий продольный разрез на матке), в связи с отсутствием истончения нижнего сегмента при недоношенной беременности.
Показания к операции кесарева сечения
- неэффективность лечения (прогрессирование тяжести) гестоза при неготовности организма к родам-
хроническая плацентарная недостаточность вторичная, некомпенсированная-
- недоношенная беременность.
Алгоритм по гипотензивной терапии гестоза после определения типа кровообращения
Гипотензивную терапию у беременных с учетом гемодинамического профиля кровообращения необходимо проводить в комплексе всех лечебных мероприятий гестоза легкой, средней и тяжелой степени
Методика определения типа кровообращения
При наличии у больной артериальной гипертензии врач акушер-гинеколог направляет ее в кабинет функциональной диагностики, где врач функционалист определяет путем эхокардиографии ударный объем сердца.
Дальнейшие расчеты производятся соответственно по формулам
УО - ударный объем, СИ - сердечный индекс, МОС - минутный объем сердца, ППТ - площадь поверхности тела, МТ - масса тела, СДД - среднее динамическое давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ПД - пульсовое давление.
Определение типа кровообращения по величине СИ и ОПСС
Видео: 13.10 Решение задач на среднюю скорость
При гиперкинетическом режиме кровообращения терапия должна быть направлена на уменьшение сердечного выброса, снижение артериального давления, не влияя на ОПСС Препаратами выбора являются в-блокаторы (анаприлин, обзвдан) э дозе 20-40 мг в сутки Уменьшая сердечный выброс, они несколько увеличивают периферическое сопротивление сосудов вследствие сокращения гладкой мускулатуры артериол Спазмолитики при гиперкинетическом типе кровообращения не применяются
Течение заболевания у больных с эукинетическим вариантом артериальной гипертензии более тяжелое. В этом случае артериальная гипертензия бывает выше и протекает на фоне повышенного ОПСС при нормальных величинах сердечного выброса
Необходимо снизить ОПСС, не влияя на сердечный выброс Допегит (метилдопа) является стимулятором центральных а-рецепторов и снижает периферическое сосудистое сопротивление, не влияя на величину сердечного выброса Кроме того, допегит не вызывает уменьшения почечного и маточного кровотока, способствует профилактике СДР Терапевтическая доза около 1 г. что соответствует приему 4-х таблеток в день по 0,25 мг Применение спазмолитиков оправданно
Гестоз у женщин с гипокинетическим вариантом артериальной гипертензии отличается тяжелым течением. Здесь наиболее выражен артериолоспазм, наиболее стойкая артериальная гипертензия, самый высокий уровень среднего динамического давления СДД Артериальная гипертензия у этих беременных протекает на фоне низкого сердечного выброса при самых высоких показателях ОПСС и сопровождается снижением сократительных свойств миокарда левого желудочка Укорочение систолы компенсируется тахикардией, чтобы обеспечить необходимую производительность сердечного насоса Следовательно, бороться с тахикардией, не увеличив сердечный выброс и не снизив ОПСС, значит еще более сократить производительность сердца и увеличить риск многих осложнений
У этой категории больных препаратом выбора является клофелин, применяющийся в сочетании с нифедипином Клофелин (в таблетках по 0,150 и 0,075 мг) увеличивает сердечный выброс, умеренно снижая периферическое сосудистое сопротивление Дозы клофелина подбираются индивидуально Эффективность и безопасность клофелина для матери установлена давно Клофелин обладает и токолитическим эффектом. Дозы спазмолитиков максимальны, назначаются нейролептики и сердечные гликозиды
Кордафлекс (нифедипин) 10-60 мг в сутки используется как базовый препарат, в сочетании с другими препаратами, которые применяли дифференцированно в зависимости от исходного типа кровообращения Он позволяет не только значительно усилить гипотензивный эффект, но и существенно снизить потребность миокарда в кислороде. Кроме того, назначение кордаф-лекса снижает синтез тромбоксана, уменьшая агрегацию тромбоцитов.
Выявление определенного типа кровообращения расценивается как один из критериев, позволяющих врачу прогнозировать тяжесть течения гестоза и эффективность его терапии Наиболее неблагоприятным в прогностическом плане (прогрессирование` тяжести гестоза и неэффективность терапии) является выявление гипокинетического типа кровообращения у беременной
Учитывая наиболее тяжелое течение беременности в данной группе, а также наиболее выраженные нарушения гомеостаза, сопутствующие изменения гемодинамики, интенсивную терапию у таких женщин следует рассматривать лишь как элемент комплексной подготовки к досрочному родоразрешению.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
