Задача 48. Акушерский перитонит после кесарева сечения

Видео: шов после кесарева сечения

Беременная Т., 28 лет, поступила 10 ноября в роддом в экстренном порядке по поводу излития околоплодных вод 8 часов назад,

Из анамнеза. Беременность четвертая. Предыдущие беременности закончились медицинскими абортами, постабортный период осложнился хроническим метрозндометритом. В женской консультации не наблюдалась. Последняя менструация 11-15 января.

Status praesens. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70-115/70 мм рт. ст. Ps 82 в минуту. Симптом "поколачивания" отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание, стул в норме.

Status obstetricus. Матка возбудима. Положение плода продольное, спинка обращена кзади, к правой стенке матки. Предлежание головное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 162 уд/мин. ВДМ 44 см, ОЖ 103 см. Размеры таза: 24-26-28-18 см.

Через 4 часа после поступления развилась родовая деятельность. I период без осложнений. В конце I периода при полном открытии шейки матки схватки резко болезненные, нижний сегмент истончен, перерастянут, болезненный при пальпации. Признаки Вастена, Цангемейстера положительные. Отек шейки матки, влагалища. Мочеиспускание затруднено.

Диагноз? Тактика? Ошибки при родораэрешении?

Диагноз основной- Срочные роды I, второй период.

Продольное положение, вторая позиция, задний вид, головное предлежание. Осложнения: Преждевременное излитие околоплодных вод

Клинически узкий таз. Гипоксия плода. Угрожающий

разрыв матки. Крупный плод

Сопутствующий: Общеравномерносуженный таз, I степень сужения

____________ОАА Хронический метроэндометрит.

Тактика

Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Показания к операции:

- клинически узкий таз-

- угрожающий разрыв матки-

- крупный плод-

- Общеравномерносуженный таз 1 степени.

Выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру. Извлечен ребенок мужского пола весом 4100 г. Безводный период составил 22 ч. Операция осложнилась гипотоническим состоянием матки, матка сократилась после введения окситоцина Кровопотеря 1000 мл.

Ошибки при родоразрешении

При длительном безводном периоде (более б часов) - степень инфекционного риска - V - оперативное родоразрешение возможно только путем экстраперитонеального кесарева сечения или путем кесарева сечения в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости, с последующим дренированием брюшной полости и введением микроирригатора При наличии явных признаков инфекции матки и брюшной полости показано расширение объема операции матки до экстирпации матки с маточными трубами без яичников.

На вторые сутки после операции

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли внизу живота. Резкий подъем температуры до 39,2`С. Ps 106 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий при пальпации, резко болезненный, вздут, не участвует в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Матка не контурируется из-за вздутия живота и болезненности при пальпации. Лохии кровянистые, газы не отходят, перистальтика не выслушивается, диурез снижен (количество мочи за сутки 900 мл), стула не было.

Общий анализ крови: Эр 2,7x10 12/л, НЬ 89 г/л, Цп 0,8- лейкоциты 12,Ох109/л, лейкоформула: зозинофилы 1 %, палочкоядерные нейтрофилы 5%, сегментоядерные нейтрофилы 70%, лимфоциты 14%, моноциты 10%- СОЭ 30 мм/ч

Поставлен диагноз: метроэидометрит после кесарева сечения Парез кишечника.

Назначено: Sol. Proserini 0,05% - 1,0ml внутримышечно, клизма с гипертоническим раствором натрия хлорида, антибактериальная, инфузионная терапия. Эффект от лечения положительный - вздутие живота уменьшилось, газы отходят, перистальтика выслушивается, вялая Матка при пальпации мягкая, болезненная, на уровне пупка Температура 37,5°С. ЧДД 20 в минуту. Ps 92 в мин. АД 120/80 мм рт. ст

Через 6 часов: тахикардия до 100 уд/мин, исчезла перистальтика, вздутие живота усилилось, при пальпации живота - болезненность, напряжение передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный Отрыжка воздухом Температура тела 38°С, ЧДД 25 в мин. Живот не участвует в акте дыхания, при перкуссии - притупление в отлогих местах. Общий анализ крови: НЬ 82 г/л, лейкоциты 20,0х109/л, п 20%, с 80%, токсическая зернистость нейтрофилов- СОЭ 57 мм/ч.

Диагноз? Тактика?

Диагноз основной: Вторые сутки после оперативных срочных родов. Осложнения: Преждевременное излитие околоплодных вод.

Метроэндометрит, Акушерский перитонит. Анемия средней степени тяжести. Клинически узкий таз. Крупный плод. Сопутствующий: Общеравномерносуженный таз, I степень сужения.

ОАА. Хронический метроэндометрит. Название операций Кесарево сечение и пособий: в нижнем сегменте по Дерфлеру.

Обоснование диагноза акушерского перитонита:

- резкий подъем температуры на вторые сутки после операции-

- стойкий метеоризм, задержка газов и отсутствие перистальтики (вследствие атонии кишечника)-

- временный эффект от средств, тонизирующих моторику кишечника-

- невозможность контурировать матку через переднюю брюшную стенку из-за вздутия живота-

- резкая болезненность при пальпации живота-

- нарастание признаков интоксикации в динамике.

Акушерский перитонит после кесарева сечения, в отличие от хирургического, характеризуется стертым, вялым течением, отсутствием симптома Щеткина-Блюмберга. Большое значение в диагностике акушерского перитонита придается не столько наличию отдельных симптомов, сколько их динамике. Характерна постоянная тенденция к нарастанию тяжести течения (по клинике и данных гемограммы), несмотря на проводимую терапию.

Тактика

Срочная релапаротомия. Под эндотрахеальиым наркозом разведена рана. В брюшной полости выпот 300 мл. В области пузырно-маточной складки гнойный налет. Швы на матке инфильтрированы с гнойным налетом и гнилостым запахом. Проведена экстирпация матки с трубами. Выполнено дренирование брюшной полости через культю влагалища сигарообразным пер-чаточно-марлевым дренажом. В рану передней брюшной стенки введен микроирригатор. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводимая интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия с положительным эффектом. Выписана домой с ребенком на 19 день после операции.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!