Задача 9. Преэклампсия

Видео: Гестозы. Лечение преэклампсии и эклампсии. Часть 2. (19)

Беременная И., 25 лет, I марта в экстренном порядке доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом

Жалобы на сильные головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, боли в эпигастральной области,

Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, нечастые ОРЗ Менструации с 13 лет, по 5 дней, через 26 дней, выделения умеренные. Последняя менструация 6-11 июня.

Настоящая беременность первая. В женской консультации наблюдалась с 14 недель, нерегулярно. В течение последнего месяца средняя прибавка веса составила 750 г за неделю. Две недели назад появились отеки голеней, протеинурия 0,033-0,09 г/л. От госпитализации отказывалась.

Status praescns. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные, умеренно влажные. Температура тела 37,0°С Ps 85 в мин, АД 180/100-190/110 мм рт. ст. Отеки генерализованные.

Status obstetricus. Размеры таза: 26-29-31-20 см. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Матка в нормотонусе. ВДМ 40 см. ОЖ 98 см. В дне матки пальпируется объемная, мягкая часть плода, в левой половине матки - обширная равномерная площадка, в правой - мелкие выступы, в нижнем маточном сегменте - округлая, более плотная, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз часть плода. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 135 уд/мин, выслушивается ниже пупка слева.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Per speculum: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая шейки матки чистая, наружный маточный зев приоткрыт. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные.

Per vaginam: шейка матки укорочена, длиной 2 см, мягкая, незначительно отклонена кзади от проводной оси малого таза, наружный маточный зев пропускает кончик пальца. Через своды влагалища пальпируется округлая, плотная, с четкими контурами часть плода, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается.

Лабораторные и дополнительные методы обследования Общий анализ мочи: моча темно-желтая, мутная, удельный вес 1010» реакция кислая, белок 1,0 г/л, сахар отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 7 баллов.

Диагноз? Тактика? Принципы лечения?

Диагноз основной: Беременность 38 недель. Головное предлежание. Продольное положение. Первая позиция.

Осложнения: Преэклампсия.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода ___________легкой степени

Тактика

Показала немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии родильного дома III степени риска. Лечение в течение 6-8 часов Определить тип кровообращения.

Через 6-8 часов повторная оценка степени тяжести гестоза и эффективности лечения. Учитывая тяжесть течения гестоза, доношенную беременность, созревающую шейку матки, для подготовки организма к родам и профилактики аномалий родовой деятельности необходимо назначить глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон.

Принципы лечения

1. Лечебно-охранительный режим. Нейролептаналгезия (фентанил, дроперидол, пипольфен, промедол).

2 Управляемая гиперволемическая гемодилюция гиперонкотическими растворами с одновременной управляемой гипотонией- Реополиглюкин, рефортан, стабизол, альбумин 20%, плазма, глюкоза 40%, пентамин 1%. Объем инфузионной терапии 800-1200 мл. Контроль пульса, АД, ЦВД, почасового диуреза, скорости инфузии, скорости снижения АД.

3. Спазмолитические средства: эуфиллин, но-шпа, папаверин.

4 Антиагреганты: курантил, трентал.

5 Антиоксиданты и мембранопротекторы: витамины А, Е, С, Р.

6. Лечение гипоксии плода, метаболическая терапия: сигетин 2%, кокарбоксилаза, АТФ, унитиол, цитохром С, глутаминовая кислота, эссенциале.

7 Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон: Sol. Glucosae 20% -20,0 ml + Sol. Thiamini bromidi 3% - 1,0 ml внутримышечно 1 раз в сутки. Sol. Synoestroli oleosae 0,1% - 2,0 ml внутримышечно 2 раза в сутки, Scl Calcii gluconatis 10% - 10,0 ml внутримышечно 1 раз в день.

8 Эндоцервикальное введение препидил геля (содержит 0,5 мг динопростена) для подготовки шейки матки к родам.

9 Оксигенотерапия. Гипербарическая оксигенация.

Через 6 часов

Жалоб нет. Общее состояние средней степени тяжести. Самочувствие хорошее. Температура тела 36,6`С. Ps 85 в мин. АД 150/90-140/90 мм рт. ст.

Отеки голеней, передней брюшной стенки. При наружном акушерском исследовании те же данные.

Проведена оценка готовности организма к родам- вегетативный, шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический тесты положительные.

Глазное дно - ангиопатия 16 степени (см стр. 53)

Общий анализ мочи: белок 0,5 г/л.

Кардиотахограяма: оценка по Фишеру 7 баллов

УЗИ- плацента толщиной 35 мм, однородная, по задней стенке, III степени зрелости Легкие плода зрелые. Предполагаемый вес плода 3200*200 г,

Допплерометрия- снижением маточного кровотока слева и справа, nip повинный кровоток повышен.

Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой- отеки - 2 балла: протеинурия - 2 балла, систолическое АД - 2 балла, диастолическое АД — 2 балла, срок, при котором выявлен гестоз, - 2 балла, гипотрофии плоде нет - 0 баллов, фоновых заболеваний нет - 0 баллов. Итого- 8 баллов — гестоз средней степени тяжести

Диагноз? Дальнейшая тактика?

Диагноз основной: Беременность 38 недель. Головное предлежание.

Продольное положение. Первая позиция

Осложнения: Гестоз средней степени тяжести.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода _____________легкой степени.

Тактика

Так как эффект от лечения положительный, показаний для немедленного родоразрешения нет, необходимо продолжать дальнейшее лечение.

Учитывая тяжесть течения гестоза, гипоксию плода, доношенную беременность, положительные тесты готовности организма к родам, зрелось плода по УЗИ, данной беременной показаны индуцированные, программированные роды

Под программированными родами понимают плановое родоразрешение через естественные родовые пути в оптимальные сроки беременности (роды в назначенный срок) с целью снижения риска для жизни плода и здоровья матери. Программированные роды включают в себя.

- активную целенаправленную дородовую подготовку,

- плановое родовозбуждение,

- активное ведение родов,

- с учетом динамики раскрытия шейки матки, регуляцию и коррекций нарушений родовой деятельности и состояния плода, с целью своевременного окончания родов с минимальной перинатальной патологией.

Роды проводятся к спокойной обстановке, в дневное время, когда весь персонал на рабочих местах, вся необходимая аппаратура в рабочем состоянии, вспомогательные и подсобные службы готовы оказать помощь без промедления. Проводит роды заранее назначенная бригада: врач-акушер, акушерка, анестезиолог, в периоде изгнания присутствует врач-неонатолог. Отбор беременных для программированных родов проводится среди женщин е высоким риском, не имеющих показаний к плановому кесареву сечению и противопоказаний к применению простагландинов или окситоцина.

Обследование и подготовка к программированным родам проводится в том

же объеме, как и при подготовке к пдановому кесареву сечению и. Кроме того, включаются мероприятия по профилактике аномалий родовой деятельности.

1 Накануне на ночь реланиум 20 мг внутримышечно,

2.В 6.00 подъем, глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон повторяется через 4 часа. Очистительная клизма. Душ. Рациональное высококалорийное питание.

3.Индукция родов простагландинами е2 (не повышают АД): Sol. Prostenoni 0,1% (0,5%) - 1,0 ml + Sol. Natni chloridi 0,9% - 500,0 ml внутривенно капельно, по 1040 капель в минуту, в течение 6 часов и более.

4 Ранняя амниотомия.

5 Для каждой роженицы составляется индивидуальная программа родов.

6 С момента начала и до завершения роды ведет один врач.

7 Активное ведение родов: кардиотокография (кардиотахограмма, токограмма), ведение партограммы.

8. Обезболивание родов проводит анестезиолог. Длительная эпидуральная анестезия.

9 План ведения родов при гестозе через естественные родовые пути см. предыдущую задачу.

Изменения на глазном дне при гестозе Ангиопатия 1 а степени -расширение вен 16 степени - сужение артерий и расширение вен (в норме 2:3)

II степени - извитость артериол и артерий

Па степени - гиперемия соска зрительного нерва

Шб степени - бледность соска

Ангиоретинопатия - выраженные изменения сосудов глазного дна с отеком сетчатки (при тяжелых гестозах)<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!