Эндомиокардиальный фиброз

Распространенность. Заболевание наиболее распространено в тропической Африке, главным образом, Уганде и Нигерии, а также в расположенных вблизи экватора районах южной Индии, Шри-Ланки, Бразилии и Колумбии. На его долю приходится около 15 % всех летальных исходов от сердечной недостаточности в Уганде (D. Connor с соавт., 1967), 20 % случаев сердечной недостаточности у лиц моложе 40 лет - жителей Берега Слоновой Кости (F. Jaiyesemi, 1982) и 2,5 % случаев госпитализации по поводу болезней сердца у жителей южной Индии в возрасте до 40 лет (С. Kartha, 1995). Следует отметить, что даже в пределах этих стран большинство больных эндомиокардиальным фиброзом концентрируются в определенных регионах и среди представителей отдельных этнических групп, что позволяет предполагать важную роль в возникновении этого заболевания факторов среды обитания. При этом эндомиокардиальный фиброз чаще отмечается среди лиц с низким социально-экономическим статусом, страдающих от недостатка питания. Хотя в литературе имеется также достаточно много сообщений о случаях этого заболевания у жителей Западной Европы и США, большинство из этих больных либо были мигрантами из тропических стран, либо проживали в них длительное время. Описаны единичные случаи развития эндомиокардиального фиброза после химиотерапии по поводу злокачественных опухолей.

Заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин. Большинство больных - дети и лица молодого возраста.

Этиология и патогенез. Этиология эндомиокардиального фиброза остается неизвестной. Географические особенности распространения и преимущественное поражение лиц из бедных слоев населения долгое время побуждали исследователей к поиску причин заболевания среди факторов, связанных с дефицитом тех или иных питательных веществ (витамин Е и др.), и инфекций, главным образом, вирусных и паразитарных. Этиологическая роль этих факторов при эндомиокардиальном фиброзе не получила, однако, достаточно убедительного подтверждения. Высказано также предположение о связи заболевания с употреблением в пищу больших количеств подорожника, богатого серотонином (М. Crawford, 1963). Высокое содержание этого вещества в крови обнаружено у больных с карциноидным синдромом, для которых характерно утолщение эндокарда. Показано, что кормление морских свинок подорожником в течение 8-12 мес приводило к поражению эндокарда, сходному с его изменениями при эндомиокардиальном фиброзе человека (К. McKinney и М. Crawford, 1965). В то же время, у больных эндомиокардиальным фиброзом не удалось обнаружить существенных изменений обмена серотонина по сравнению с пациентами с ревматическими пороками сердца, в связи с чем вопрос о роли этого вещества в возникновении этой формы идиопатической РКМП пока остается открытым. Имеются определенные основания предполагать, что токсическое действие серотонина на эндокард возрастает при дефиците в организме триптофана, что часто встречается при употреблении в пищу недостаточного количества белка (С. Kartha, 1995).

Одним из пищевых продуктов, который составляет значительную часть рациона бедного населения в тропиках, является маниока. Имеются сведения, что при высушивании ее клубней на солнце под воздействием ультрафиолетовых лучей они обогащаются витамином D, который может вызывать кальциноз, способствующий развитию гиперплазии клеток и избыточному синтезу коллагена и эластина в эндо- и миокарде (Н. Davies, 1990). Так, создана экспериментальная модель эндомиокардиального фиброза, полученная при кормлении животных манниокой и исключении из их рациона белка (С. Sezi, 1996).

М. Valiathan и соавторы (1994) обнаружили прямую связь распространенности эндомиокардиального фиброза с содержанием монацитов в почве тропических регионов и повышенное содержание химических элементов этой группы тория и церия в эндо- и миокарде таких больных по сравнению со здоровыми лицами. Эти вещества, очевидно, попадают в организм человека из почвы с немытых рук и с загрязненной пищей, а также с употребляемыми в пищу клубнями различных овощей, в которых монациты накапливаются в больших количествах, чем в других частях растений. Всасывание монацитов в кишечнике повышается при дефиците магния, чему способствуют неправильное питание и частые поносы (A. Shaper, 1993). Снижение содержания магния в тканях одновременно с увеличением уровня тория и церия было подтверждено результатами его прямого определения в ЭМБ. Обнаружено также уменьшение содержания магния в сыворотке крови таких больных, которое сочетается с повышенным уровнем гликозаминогликанов. Последний рассматривается в числе возможных причин дефицита магния (К. Kumari с соавт., 1997).

Немаловажным доводом в пользу геохимической гипотезы возникновения эндомиокардиального фиброза могут служить данные экспериментальных исследований, показавшие способность церия стимулировать синтез коллагена фибробластами сердца (К. Shivakumar с соавт., 1992). Обнаружена также связь повышенной встречаемости эндомиокардиального фиброза в отдельных районах провинции Керала (Южная Индия) со значительными отложениями монацитов в почве (V. Kutty с соавт., 1996). Для окончательного подтверждения этой гипотезы необходимы, однако, дальнейшие сопоставительные исследования и создание адекватной экспериментальной модели.

Патогенез эндомиокардиального фиброза окончательно не установлен. Обсуждаются несколько возможных механизмов развития этого заболевания (рис. 34), к которым относятся:

1. Повреждение кардиомиоцитов активированными эозинофилами, химиопрепаратами или другими токсическими веществами с исходом в заместительный склероз.

Рис. 34. Гипотетические механизмы патогенеза эндомиокардиального фиброза (по С. Kartha, 1995)

2. Дефицит магния, вызывающий повреждение коронарного микроциркуляторного русла с выходом из него церия и других веществ, стимулирующих пролиферацию фибробластов. Сходство морфологических изменений артериол, мио- и эндокарда больных эндомиокардиальным фиброзом и поражения сердца при дефиците магния у экспериментальных животных было показано Z. Andrade и A. Teixeira (1973).

3. Секреция эндотелием эндокарда и прилипшими к нему тромбоцитами,поврежденными вследствие воздействия серотонина, факторов роста, которые стимулируют пролиферацию фибробластов интерстициальной ткани сердца. Имеются данные, что эти факторы вызывают развитие распространенного интерстициального фиброза в миокарде больных реноваскулярной артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка (К. Weber и С. Brilla, 1991).

Обращает на себя внимание определенная закономерность распределения эндомиокардиального фиброза в сердце с его первоначальным возникновением в сегментах желудочка, испытывающих наиболее низкое местное стеночное напряжение. Интересно отметить, что величина этого стеночного напряжения оказывает модулирующее влияние на экспрессию эндотелием генов, регулирующих синтез факторов роста фибробластов (A. Maiek с соавт., 1993).

Исходя из накопленных фактов, возможно, что эндомиокардиальный фиброз, подобно идиопатической ДКМП, представляет собой общую конечную стадию поражения миокарда, вызванного несколькими различными этиологическими факторами.

Патологическая анатомия. Отличительной чертой эндомиокардиального фиброза является значительное утолщение эндокарда за счет фибрина и элементов соединительной ткани. Его толщина может достигать 1 см. В отличие от фибропластического париетального эндокардита Леффлера, при котором преимущественно поражается левый желудочек, для эндомиокардиального фиброза более характерно распространение патологического процесса на оба желудочка. Интересно отметить, что утолщение эндокарда четко ограничивается путями притока и верхушкой желудочков и никогда не распространяется на пути оттока. Полости желудочков часто уменьшены в размерах за счет облитерации верхушки толстым эндокардом и плотно прилегающими к нему тромботическими массами, которые значительно реже, чем при эндокардите Леффлера, отрываются и вызывают тромбоэмболии. Фиброз аппарата атриовентрикулярных клапанов приводит к нарушению их смыкания с регургитацией крови в предсердия.

При патогистологическом исследовании миокарда специфические изменения отсутствуют. Наблюдается дистрофия кардиомиоцитов, вплоть до необратимой, которая больше выражена в субэндокардиальных слоях желудочка. Здесь же могут обнаруживаться отдельные воспалительные инфильтраты, однако признаки активного воспаления, распространенный некроз кардиомиоцитов и скопления эозинофилов отсутствуют. Резко выражен интерстициальный фиброз. В эндокарде и фиброзно измененном миокарде часто встречаются кальцинаты. Характерно поражение интрамуральных венечных артерий с развитием фиброза средней оболочки. Хотя в просвете этих сосудов часто можно обнаружить реканализированные тромбы, фиброз миокарда, несомненно, имеет преимущественно некоронарогенное происхождение (Р. Kudenchuk с соавт., 1986, и др.). В целом, морфологические изменения в миокарде больных эндомиокардиальным фиброзом весьма сходны с признаками его поражения в конечной, фибротической, стадии эндомиокардиальной болезни Леффлера, что и позволило высказать предположение об их общности. Учитывая неспецифичность описанных структурных изменений, этот факт, однако, не может служить неопровержимым доказательством единства происхождения обоих заболеваний.

Клиника. Кроме различия эпидемиологии, эндомиокардиальный фиброз отличают от фибропластического париетального эндокардита Леффлера более постепенное развитие застойной сердечной недостаточности в дебюте заболевания и отсутствие системных проявлений. Несмотря на частоту выявления эозинофилии, связанную с распространенностью паразитарных инфекций в тропиках, ее величина не достигает уровня, характерного для больных париетальным эндокардитом. Не обнаруживаются и существенные изменения содержания в крови дегранулированных эозинофилов и выделяемых ими катионных белков, а также их накопление в ткани сердца (A. Falase,1993).

Диагноз эндомиокардиального фиброза ставится на основании наличия клинических и гемодинамических признаков синдрома рестрикции после исключения других, более частых, причин этого синдрома, прежде всего, констриктивного перикардита, системных и инфильтративных заболеваний миокарда и эндомиокардиальной болезни Леффлера. Определенное диагностическое значение имеет факт проживания больного в одном из тропических регионов с высокой распространенностью данного заболевания. Необходимо иметь в виду, однако, возможность развития эндомиокардиального фиброза, или эндомиокардиальной болезни без эозинофилии, также в умеренных широтах (L. Mestronic с соавт., 1982- Р. Anderson, 1983- Е. Arbustini с соавт., 1983), примером чего может служить наше наблюдение (Е. Н. Амосова с соавт., 1987).



Больная Д., 15 лет, жительница Житомирской области, поступила в Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины 13.03. 86 г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, непостоянные отеки голеней и стоп, выраженную общую слабость. Заболевание началось исподволь весной 1985 г., когда без видимой причины появились указанные жалобы. При обращении к врачу у больной был обнаружен шум в сердце, в связи с чем она была направлена в институт.

При поступлении общее состояние больной средней тяжести. Акроцианоз. Шейные вены набухшие. Пульс 86 в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм рт. ст. Над областью верхушки и в точке Боткина I тон усилен, протодиастолический ритм галопа, слабый систолический шум. Акцент II тона над легочной артерией. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком. Печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, плотная. Голени пастозны.

На ЭКГ ритм синусовый, неполная атриовентрикулярная блокада I степени, признаки умеренной гипертрофии обоих предсердий, депрессия сегмента ST на 1 мм и слабо отрицательные зубцы Т в отведениях V3-6, а также всех стандартных отведениях. Вольтаж кривой умеренно снижен. Данные ФКГ соответствуют аускультативной картине. Рентгенологически сердце митральной конфигурации, кардиоторакальный индекс 0,52. Легочные поля без особенностей. Данные лабораторного исследования, включая общий анализ крови с формулой, общий анализ мочи, биохимические исследования крови -без изменений. Обсуждался диагноз митрального порока.

При ЭхоКГ клапаны сердца не изменены, предсердия умеренно дилатированы^ желудочки не увеличены, активно сокращаются. КДО левого желудочка 60 см3, КСО -21 см3, ФВ - 66 %. Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, а также масса его миокарда в пределах нормы (соответственно, 1,0, 0,9 см и 94 г/м2).

По данным катетеризации полостей сердца, конечно-диастолическое давление в левом желудочке 35 мм рт. ст., давление в левом предсердии - 35/18 мм рт. ст., в "легочных капиллярах" - 42/21 мм рт. ст., стволе легочной артерии - 50/24 мм рт. ст., в правом желудочке 50/0-15 мм рт.ст., в правом предсердии - 15/5 мм рт.ст. Обращала на себя внимание характерная форма кривой диастолического давления в желудочках в виде "квадратного корня" с глубоким начально-диастолическим спадом, резким подъемом и плато (рис. 33).

При вентрикулографии выявлена незначительная митральная и трикуспидальная регургитация. Полость левого желудочка несколько уменьшена в размерах, сократимость миокарда не изменена Показатели объемов левого желудочка и ФВ существенно не отличались от соответствующих величин, полученных при ЭхоКГ.

При оценке диастолической функции левого желудочка обнаружено значительное снижение индекса диастолической податливости камеры по W. Gaasch и соавторам (1972), который составил 2,77•10–2 мм рт.ст.–1 против (15,2±0,81)•10"2 мм рт.ст.–1 в группе обследованных нами 28 практически здоровых лиц. При этом показатель эластической жесткости миокарда в конце диастолы (Еm), рассчитанный по В. Sharma и J. Goodwin (1978), был существенно увеличен и" достигал 12 097 дин/см2 •103 (в норме - 233,7±14,98 дин/см2 •103).

При комплексном общегистологическом, гистохимическом, гистоэнзимологическом и морфометрическом структурных анализах биоптатов правого желудочка (д.м.н. В. П. Терещенко) обнаружен высокий удельный вес соединительнотканного компонента - до 25 %. В сократительном миокарде выявлялись дистрофические изменения различных характера и глубины. Поврежденные клетки отличались очаговой фуксинофилией, низким содержанием гликогена, а также уменьшением содержания ДНК и особенно РНК, что указывает на низкую потенцию гиперпластических процессов. О нарушении структуры клеточных мембран свидетельствовало очаговое накопление гликопротеидов и гликозаминогликанов в участках альтерации кардиомиоцитов. Это же отмечалось в очагах гиперпродукции соединительной ткани.

Таким образом, проявления заболевания в приведенном наблюдении определялись застоем крови в малом и большом кругах кровообращения вследствие повышения давления наполнения желудочков, больше левого, обусловленного нарушением диастолической функции. Об этом свидетельствовало снижение рассчетного показателя податливости камеры и повышение индекса жесткости миокарда левого желудочка при неизмененной его сократительной способности. Как показали данные морфологического исследования, причиной этих изменений кардиогемодинамики, характерных для синдрома рестрикции, было неспецифическое дегенеративно-склеротическое поражение миокарда, что дало основания предположить наличие РКМП. Отсутствие системных экстракардиальных поражений и специфических гранулематозных и инфильтративных изменений в биоптатах миокарда правого желудочка, а также эозинофилии в периферической крови позволило исключить системные и инфильтративные заболевания миокарда и фибропластический париетальный эндокардит Леффлера и поставить диагноз эндомиокардиального фиброза или эндомиокардиальной болезни без эозинофилии.

Лечение эндомиокардиального фиброза симптоматическое и включает медикаментозную терапию диастолической сердечной недостаточности и хирургическое лечение - эндокардэктомию и, по показаниям, протезирование или пластику атриовентрикулярных клапанов сердца.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!