Тактика ведения больных аг
Цели терапии. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т.д.При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт.ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что бывает трудно достичь уровня САД менее 140 мм рт.ст. у пациентов с СД, ПОМ, у пожилых больных и уже имеющих ССО.
Достижение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм. рт.ст. При плохой переносимости снижения АД, рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Следующий этап снижения АД и соответственно усиление антигипертензивной терапии в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможно только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Если
переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и МИ. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110-115 мм рт.ст. и ДАД до
70-75 мм рт.ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не происходило увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, что возникает главным образом за счет снижения ДАД.
Общие принципы ведения больных. После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов (таблица 9).
Таблица 9. Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО
Рекомендации по изменению образа жизни (ОЖ) должны даваться всем пациентам, имеющим АГ (или высокое нормальное АД в сочетании хотя бы с одним фактором риска), и этому должно уделяться особое внимание. У лиц с высоким и очень
высоким суммарным сердечно-сосудистым риском независимо от уровня АД антигипертензивная терапия назначается немедленно. При среднем риске у больных с АГ 1-2 степени рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния больного через несколько недель и началом медикаментозного лечения в случае сохранения АГ. При низком риске у лиц с АГ 1 степени рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности предпринимаемых усилий в отношении нормализации АД (АД ?140/90 мм рт.ст.). Таким образом, лечение АГ необходимо начинать при величине АД 140/90 мм рт.ст., т.к. нет убедительных доказательств эффективности антигипертензивной терапии при АД < 140/90 мм рт.ст. Лицам с высоким нормальным давлением обязательно рекомендуют изменение образа жизни, а решение о начале лекарственной терапии принимается индивидуально.
Наиболее вероятно ее назначение в случае наличия у больного ассоциированных клинических состояний или поражения органов-мишеней, особенно в комбинации с другими факторами риска. У лиц с высоким нормальным АД, имеющих только факторы риска, предписывается изменение образа жизни.
Мероприятия по изменению образа жизни. Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР. Они позволяют:
• снизить АД-
• уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность-
• благоприятно повлиять на имеющиеся ФР-
• осуществить первичную профилактику ГБ у больных с высоким нормальным
АД и у имеющих ФР.
Немедикаментозные методы включают в себя:
• отказ от курения-
• нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2)-
• снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сутки для женщин-
• увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая)
физическая нагрузка по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю-
• снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут-
• изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.
Медикаментозная терапия. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных перенесших ИМ и МИ. Количество назначаемых
препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например при АГ 1-й степени и отсутствии ССО возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3 степени и наличии ПОМ, АКС, СД и МС в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема
1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или
средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском ССО (схема 1.). Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата- переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.
Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства, больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1 и 2 степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.
Схема 1. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД
Видео: КАК ЛЕЧИТЬ ГИПЕРТОНИЮ ?
При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД
а с другой, минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению.Недостатком комбинированной терапии служит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Пациентам с АД ? 160/100 мм рт.ст., имеющим высокий и очень высокий риск ССО, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании 2-х препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.
Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развитие ССО и предупреждать ПОМ.
Выбор антигипертензивного препарата. В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), ?-адреноблокаторы (?-АБ), диуретики (таблица 10, 11). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться ?- АБ, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:
• наличие у больного ФР-
• ПОМ-
• АКС, поражения почек, МС, СД
• сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов-
• предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов-
• вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам-
• социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.
При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (таблица 12). Стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором.
Таблица 10. Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
Таблица 11. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
Поражение органов-мишеней
ГЛЖ БРА, ИАПФ, АК
Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ
МикроальбуминурияИАПФ, БРА
Поражение почек ИАПФ, БРА
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий МИ Любые антигипертензивные препараты
Предшествующий ИМ ?-АБ, ИАПФ, БРА
ИБС ?-АБ, АК, ИАПФ
Диуретики, ?-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты
ХСН
альдостерона
Мерцательная аритмия пароксизмальная ИАПФ, БРА
Мерцательная аритмия постоянная ?-АБ, недигидропиридиновые АК
Почечная недостаточность/протеинурия ИАПФ, БРА, петлевые диуретики
Заболевания периферических артерий АК
Особые клинические ситуации
Пожилые БРА, АК, диуретики
ИСАГ АК, диуретики
Метаболический синдром БРА, ИАПФ, АК
Сахарный диабет БРА, ИАПФ
Беременность АК, метилдопа, ?-АБ
Результатами многоцентровых, рандомизированных исследований доказано, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД и эффективности снижения риска ССО и смерти от них. Уменьшение риска ССЗ и ССО на фоне антигипертензивной терапии больше зависит от величины, на которую снижается АД, чем от используемого класса АГП, и невозможно точно предсказать какой АГП будет максимально эффективен у конкретного пациента. При назначении любого из основных классов АГП есть свои за и против (таблицы 10-12), поэтому универсальное ранжирование антигипертензивных препаратов является ненужным и скорее всего опасным. В каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных классов АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований. Но очень часто даже представители одного класса имеют особые свойства, которые делают их назначение более обоснованным.
Назначение того или иного АГП в качестве препарата первого выбора должно основываться на результатах больших клинических исследований в которых доказана высокая эффективность и безопасность применения именно этого препарата у пациентов с подобной клинической ситуацией.
ИАПФ
Для замедления темпа прогрессирования поражения органов-мишеней и возможности регресса их патологических изменений хорошо зарекомендовали себя ИАПФ. Они доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности ГЛЖ включая ее фиброзный компонент, а также значимого уменьшения выраженности МАУ и протеинурии и предотвращении снижения функции почек. Наиболее выраженное антигипертензивное действие ИАПФ оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Но ИАПФ не могут полностью подавить избыточную активность РААС, т.к. до 70-80% АII синтезируется в органах и тканях без участиям АПФ с помощью других ферментов (химаза, катепсин и т.д.), а при лечении ИАПФ синтез АII может переключаться с АПФ зависимого пути на химазный.
Это объясняет возможность "ускользания" антигипертензивного эффекта при лечении ИАПФ, особенно на фоне высокосолевой диеты и служит обоснованием для применения препаратов, подавляющих активность АII независимо от пути его образования. Помимо этого ингибиторы АПФ влияют на деградацию брадикинина, что с одной стороны усиливает их антигипертензивную эффективность, а с другой часто приводит к развитию таких характерных побочных эффектов как сухой кашель и ангионевротический отёк. Из важных особенностей ингибиторов АПФ, в частности рамиприла, следует отметить его способность снижать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске не только у больных АГ, но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД.
Эффективное предотвращение развития повторного МИ и снижение риска СС осложнений и смерти от них при наличии ИБС доказано для периндоприла .
Назначать эналаприл в виде монотерапии не рекомендуется из-за необходимости принимать его 2 раза в сутки
БРА
В действии АII на сосуды различают два механизма – прессорный и депрессорный. Первый опосредуется при влиянии АII на рецепторы 1 типа и приводит к вазоконстрикции, задержке натрия и жидкости, увеличению симпатической активности, снижению тонуса блуждающего нерва, клеточной пролиферации и положительному инотропному эффекту. Депрессорное действие АII реализуется при стимуляции рецепторов 2 типа за счет вазодилатации, особенно выраженной в сосудах головного мозга и почек, натриуретичекого действия, антипролиферативного эффекта, активации кининогена, высвобождения оксида азота и простагландина I2. В основе антигипертензивного действия и других фармакологических эффектов блокаторов рецепторов АТ1 лежат прямой механизм и два косвенных. Первый связан с ослаблением эффектов АII в условиях селективной блокады АТ1-рецепторов.
Второй обусловлен реактивной гиперактивацией РААС в условиях блокады АТ1-рецепторов и дополнительной стимуляцией АТ2-рецепторов. Антигипертензивная эффективность БРА не зависит от активности РААС, пола и возраста пациента. У БРА нет "ускользания" антигипертензивного эффекта, т.к. их действие не зависит от пути образования ангиотензина II. Для БРА доказано положительное влияние на состояние органов-мишеней и снижение риска развития всех ССО. Помимо этого для БРА характерна наиболее высокая приверженность пациентов лечению за счет высокой
эффективности и наилучшей среди всех классов АГП переносимости лечения. За последние годы показания к применению БРА существенно расширились. К ранее имевшимся показаниям (нефропатия при СД типа 2, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель при приеме ИАПФ) добавились такие позиции как ХСН, перенесенный ИМ, мерцательная аритмия, МС и СД. У пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО показано назначение телмисартана даже при высоком нормальном АД. Среди всех БРА только для него доказана способность снижать частоту развития всех сердечно-сосудистых осложнений при отличной переносимости лечения .
Антагонисты кальция
Эффективность АК в качестве антигипертензивных средств обусловлена замедлением тока Са через ?? и ?2 адренергические пути и на кальциевые каналы периферических сосудов, уменьшением чувствительности артериальных сосудов к эндогенным влияниям норадреналина, вазопрессина, гистамина, серотонина, ацетилхолина, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и АД. Их разделяются на 3 подгруппы в зависимости от химической структуры: 1) дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.)- 2) фенилалкиламины (верапамил) и 3) бензодипины (дилтиазем).
Имеются значительные различия в способности АК влиять на миокард, сосудистую стенку и проводящую систему сердца. Дигидропиридины оказывают выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферических артерий, не влияют на проводящую систему сердца и практически не вызывают снижения сократительной функции миокарда. Для недигидропиридиновых АК (верапамил и дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромотропное действие. Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно уменьшают риск развития МИ и являются препаратами первого выбора у пациентов с ИСАГ.
Тиазидные диуретики
Тиазидные диуретики оказывают выраженный антигипертензивный эффект, сопоставимый с ИАПФ, БРА, АК и ?-АБ. Эффективность лечения ТД в отношении снижения АД и уменьшения сердечно-сосудистой смертности доказана в многочисленных контролируемых, сравнительных рандомизированных исследованиях, а также результатами метаанализов. Для высоких доз ТД (гидрохлоротиазид 50-100 мг/сут) доказана возможность неблагоприятного влияния на показатели углеводного, липидного, пуринового обмена и величину калия в плазме крови. Однако эти изменения не выражены, и не оказывают значимого влияния на снижение риска ССО. Использование низких доз ТД (12,5-25 мг гидрохлоротизида в сут) в больших рандомизированных клинических исследованиях не сопровождалось ростом числа новых случаев СД и не выявлено повышения величины ОХС по сравнению с плацебо. Поэтому клиническое значение возможного отрицательного влияния ТД на метаболические показатели, скорее всего, невелико. Единственным абсолютным
противопоказанием к назначению ТД относится только подагра. Эффективность и безопасность низких доз тиазидных диуретиков, особенно в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ, не ставится под сомнение, и может использоваться для достижения целевого уровня АД даже у больных сахарным диабетом.
?-адреноблокаторы
В свое время для ?-АБ и тиазидных диуретиков была доказана высокая эффективность применения у больных АГ для снижения риска ССО. Формально перечень показаний к назначению ?-АБ изменился незначительно. В настоящее время показаниями для их назначения у больных АГ служат стабильная стенокардия, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмия, глаукома и беременность. Но существенной проблемой при лечении ?-АБ является их неблагоприятное метаболическое действие (ДЛП, НТГ), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с МС и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками. Кроме того, в многоцентровых исследованиях была показана достоверно меньшая эффективность ?- АБ по предупреждению МИ в сравнении с другими антигипертензивными препаратами.
Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где главным образом применялся атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на ?-АБ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол), а также высокоселективные ?-АБ (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения).
Выбор антигипертензивных препаратов в зависимости от АКС и особых клинических ситуаций рассмотрен в разделе 7.
5.4.2. Комбинированная терапия АГ. Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД- уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых АГП, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов- обеспечение наиболее эффективной органопротекции, и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений.Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия – это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной.
Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие- должно достигаться улучшение результата при их совместном применении- препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.
Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные (таблица 13). Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов. К ним относятся: ИАПФ + диуретик- БРА + диуретик-
ИАПФ + АК- БРА + АК- дигидропиридиновый АК + ?-АБ- АК + диуретик- ?-АБ + диуретик (схема 2). При выборе комбинации ?-АБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг в сутки или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации у больных с МС и СД. Основные показания к назначению рациональных комбинаций АГП представлены в таблицах 14, 15. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов. Однако предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям АГП, содержащим два препарата в одной таблетке. Отказаться от назначения фиксированной комбинации АГП можно только при абсолютной невозможности ее использования, т.к. фиксированная комбинация АГП:
u всегда будет рациональной
u является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД
u обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшение риска ССО
u позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов лечению.
Назначение фиксированной комбинации двух АГП может быть первым шагом лечения у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или следовать сразу за монотерапией.
К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + ?-АБ, БРА + ?-АБ, ИАПФ + БРА, ?- адреноблокатора с ИАПФ, БРА, АК, ?-АБ, диуретиком. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной антигипертензивной терапии в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. На практике больным АГ, имеющим ИБС и/или ХСН, одновременно назначаются ИАПФ и ?-АБ. Однако, как правило, в таких ситуациях назначение ?-АБ происходит главным образом из-за наличия ИБС или ХСН, т.е. по самостоятельному показанию.
К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов, ?-АБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, ?-АБ + препарат центрального действия.
Вопрос комбинирования трех и более препаратов еще не достаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию антигипертензивных препаратов. Таким образом, антигипертензивные препараты в данных комбинациях объединены вместе на теоретической основе. Однако у многих пациентов, в том числе у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех и более компонентной антигипертензивной
терапии можно достичь целевого уровня АД [13]. К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ?-АБ- БРА + дигидропиридиновый АК + ?-АБ- ИАПФ + АК + диуретик- БРА + АК + диуретик- ИАПФ + диуретик + ?-АБ- БРА + диуретик + ?-АБ- дигидропиридиновый АК
+ диуретик + ?-АБ.
Схема 2. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов
Видео: Тактика ведение больных с ФП
Таблица 13. Комбинации антигипертензивных препаратов
Таблица 14. Преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов
Таблица 15. Рекомендации по выбору рациональных и возможных комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации
Поражение органов-мишеней
ГЛЖ БРА/ИАПФ с ТД или АК
Бессимптомный атеросклероз БРА/ИАПФ с АК
Микроальбуминурия БРА/ИАПФ с ТД
Поражение почек БРА/ИАПФ с ТД
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий МИ Любые рациональные комбинации антигипертензивных препаратов
Предшествующий ИМ ?-АБ/АК с БРА/ИАПФ, ?-АБ с АК
ИБС ?-АБ или АК с БРА или ИАПФ
ХСН БРА/ИАПФ с ?-АБ и ТД
Почечная недостаточность / Протеинурия БРА/ИАПФ с петлевым диуретиком
Заболевания периферических артерий АК с БРА/ИАПФ
Особые клинические ситуации
Пожилые БРА/ИАПФ с АК/ТД
ИСАГ АК с ТД, АК или ТД с БРА/ИАПФ
Метаболический синдром БРА/ИАПФ с АК/ТД
Сахарный диабет БРА/ИАПФ с АК/ТД
Беременность Метилдопа с АК/?-АБ
ТД – тиазидный диуретик, АК – дигидропиридиновый антагонист кальция
5.4.3. Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) должна быть рассмотрена у больных АГ при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, МС, СД, а также при высоком и очень высоком
риске ССО.
Применение аспирина в низких дозах (75-150 мг в сутки) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза от снижения риска ССО при использовании аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического МИ, лечение аспирином может быть начато только после достижения величины АД менее 140/90 мм рт.ст.
Эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапии. Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина менее 6,5%.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
