Гипертоническая болезнь

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ГБ), называемая также эссенциаль-ной гипертензией (ЭГ), — заболевание, характеризующееся уровнем артериального давления (АД) > 140/90 мм рт. ст., что обусловлено суммой генетических и внешних факторов и не связано с какими-либо самостоятельными поражениями органов и систем [так называемые вторичные гипертонии, при которых артериальная гипертония (АГ) является одним из проявлений болезни]. В основе ГБ лежит срыв нормальной неврогенной и/или гуморальной регуляции сосудистого тонуса с постепенным формированием органических изменений сердца и сосудистого русла.

ГБ в отличие от вторичных (симптоматических) гипертоний характеризуется длительным течением, непостоянством величины АД, стадийностью развития, хорошим эффектом гипотензивной терапии.

ГБ — одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что ГБ страдают 20—30 % взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50—65 % у лиц старше 65 лет. До 50-летнего возраста ГБ чаще бывает У 222

>гужчин, после 50 лет — у женщин. Вторичные АГ составляют 5—10 % всех

случаев АГ.

Классификация. Согласно рекомендациям ЕОГ/ВНОК (2003) в настоящее время приняты следующие нормативы АД у здоровых лиц (табл. 12).

Таблица 12. Величины АД у здоровых лиц, мм рт. ст

width="650" height="97" alt=". Величины АД у здоровых лиц, мм рт. ст" />

Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1978), выделяют три стадии ГБ (в основу классификации положены наличие и выраженность поражения внутренних органов):

I стадия — отсутствуют объективные признаки поражения внутренних органов (так называемых органов-мишеней), имеется лишь повышение АД.

II стадия — имеется по крайней мере один из следующих признаков поражения органов-мишеней: 1) гипертрофия левого желудочка (подтвержденная данными рентгенографии, электрокардиографии, эхокардио-графии)- 2) распространенное и локализованное сужение артерий (в частности, артерий глазного дна)- 3) протеинурия и/или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови (106,08—176,8 мкмоль/л при норме 44—115 мкмоль/л)- 4) ультразвуковое или радиологическое подтверждение наличия атеросклеротических бляшек (сонные артерии, аорта, подвздошные и бедренные артерии).

III стадия — наличие комплекса признаков поражения органов-мишеней: 1) сердце — стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность- 2) мозг — преходящее нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия, инсульт- 3) глазное дно — кровоизлияние в сетчатку и экссудаты с отеком диска зрительного нерва и без него- 4) почки — концентрация креатинина в плазме более 176,8 мкмоль/л- хроническая почечная недостаточность- 5) сосуды — расслоение аневризмы, окклюзионное поражение артерий.

Эта классификация, широко распространенная в России, удачно дополняется данными другой классификации, предложенной в 2003 г. (ЕОГ/ВНОК) и основанной на учете степени повышения АД, что оказалось весьма удобным при проведении популяционных исследований, а также при определении степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений у конкретного больного (особенно если повышение АД было выявлено впервые) (табл. 13).

Таблица 13. Классификация степени повышения АД, мм рт. ст.

width="650" height="131" alt="Классификация степени повышения АД, мм рт. ст" />

223

width="650" height="327" alt="Сравнительная характеристика типов гипертонических кризов" />

Из анамнеза можно получить сведения о перенесенных заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), лечении по поводу эндокринных заболеваний (сахарный диабет, диффузный токсический зоб и др.), что позволяет заподозрить симптоматический характер АГ и делает диагноз ГБ маловероятным.

Данные физикального обследования также могут выявить симптомы, характерные для симптоматической гипертонии. Так, у больных с коаркта-цией аорты АД на руках бывает выше, чем на ногах. При этой патологии у больного видна или пальпаторно определяется пульсация межреберных артерий, в межлопаточном пространстве в проекции аорты отчетливо прослушивается систолический шум.

Повышение АД на одной руке при отсутствии пульса или резком ослаблении его на другой часто свидетельствует о симптоматическом характере АГ — болезни Такаясу. Систолический шум, выслушиваемый над брюшной аортой в околопупочной зоне, указывает на возможное сужение почечных артерий, что может быть причиной АГ.

Обнаруженное при пальпации живота у больного АГ образование в левом или правом подреберье должно направить дальнейшее обследование (III этап) на исключение поликистоза, гидронефроза, опухоли почек.

Грубые изменения со стороны 12 пар черепных нервов и другие симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС, встречаются при органических изменениях ЦНС, сопровождающихся АГ (могут наблюдаться на поздних стадиях ГБ).

Более подробно поражения внутренних органов при различных вариантах симптоматической гипертонии описаны в соответствующих разделах.

В ряде случаев предположение о симптоматической гипертонии может возникнуть только на III этапе диагностического поиска. Так, обнаружение асимметрии функции и размеров почек, анатомических дефектов при экскреторной урографии у лиц с диагностируемой ранее ГБ заставляет пересмотреть диагноз и провести дополнительные исследования (по показани-

234

ям) для выявления патологии почек или почечных артерий. Диагноз ГБ может быть отвергнут или подтвержден на завершающем этапе дифференциацией диагностики. Однако в части случаев диагноз ГБ остается недостаточно обоснованным, так как сложные методы диагностики, необходимые для исключения симптоматической гипертензии, не всегда могут быть

выполнены.

Вместе с тем существует ряд признаков, наличие которых требует полного обследования больного для исключения или выявления симптоматической гипертонии: 1) возраст больного моложе 20 и старше 60 лет, если АГ развилась в этот период жизни- 2) остро возникающее и стойкое повышение АД- 3) очень высокое АД- 4) злокачественное течение АГ- 5) симпа-тико-адреналовые кризы- 6) указания на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение АГ в период беременности- 7) наличие в период обнаружения АГ даже минимальных изменений мочи (незначительная протеинурия и микрогематурия).

Формулировка развернутого клинического диагноза ГБ учитывает: 1) стадию течения болезни- 2) степень повышения АД (если АГ выявлена впервые или же больной не получает гипотензивного лечения)- 3) характер течения (указать злокачественный характер АГ)- 4) наличие или отсутствие кризов- 5) степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений- 6) наличие самих осложнений.

Если у больного ГБ обнаружен инфаркт миокарда или инсульт, то при формулировке диагноза они указываются раньше, а затем следует развернутый диагноз ГБ.

Лечение. Перед системой лечебных мероприятий ставят три задачи:

1) устранение факторов, способствующих развитию ГБ (использование так называемых нефармакологических методов лечения)-

2) воздействие на основные звенья патогенеза-

3) борьба с осложнениями.

• Нефармакологические методы лечения ГБ включают:

1) снижение массы тела-

2) ограничение потребления поваренной соли-

3) индивидуальные дозированные физические нагрузки-

4) отказ от курения и употребления алкоголя-

5) организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу- нормализация сна.

• Воздействие на основные звенья патогенеза достигается назначением лекарственной терапии. Гипотензивные препараты, используемые для лечения ГБ в настоящее время, классифицируют следующим образом.

о Препараты центрального действия — стимуляторы 1,-имидазолино-вых рецепторов (моксонидин, рилменидин).

о Препараты, влияющие на рецепторный аппарат:

а) стимуляторы (агонисты) центральных а2-рецепторов (клофелин, эс-

тулик, гуанатенз)-

6) блокаторы а,-адренорецепторов (празозин, доксазозин)-

в) блокаторы (3,-адренорецепторов (метопролол, бетаксолол, небиво-

лол).

о Блокаторы кальциевых каналов клеточной мембраны (нифедипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин, верапамил, дилтиазем).

о Диуретики (тиазиды и их аналоги, петлевые диуретики, калийсбере-гающие препараты).

235

о Ингибиторы АПФ — каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл, периндоприл.

о Блокаторы рецепторов к AT II — лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан.

При назначении гипотензивных средств больному разъясняют необходимость их приема многие годы или всю жизнь. Прерывистая терапия недопустима. У больных даже при стойком снижении АД остается необходимость приема меньших доз лекарственных препаратов (поддерживающая терапия).

Существует ряд правил проведения гипотензивной терапии:

1) АД снижать постепенно, но до нормы (менее 140/90 мм рт. ст.- если у больного имеется сахарный диабет, то АД должно быть ниже 130/85 мм рт. ст., если одновременно имеется протеинурия, то АД должно быть менее 125/75 мм рт. ст.)-

2) комбинированное лечение имеет преимущество перед монотерапией, так как позволяет применять меньшие дозы препарата и, таким образом`, уменьшать возможные побочные действия-

3) не менять схему лечения без крайней необходимости-

4) использовать препараты длительного действия (так называемые ре-тардные препараты), позволяющие их принимать один или (максимум) 2 раза в день.

При назначении гипотензивной терапии следует помнить, что препаратами первого ряда (назначаемыми в начале лечения) являются практически все вышеперечисленные группы препаратов (за исключением агадрено-блокаторов).

Весьма существенно, чтобы эти препараты при длительном приеме не нарушали углеводный, липидный и пуриновый обмен (являлись метаболически нейтральными), не задерживали в организме жидкость, не провоцировали «рикошетную гипертонию», не вызывали патологическую ортоста-тическую гипотонию, не угнетали активность ЦНС.

Согласно международным (ВОЗ/МОГ) и отечественным рекомендациям по лечению ГБ, следует придерживаться определенных правил при назначении лекарственной терапии.

Тактика ведения больных ГБ зависит не только от величины АД, но и сопутствующих факторов риска, заболеваний, поражений органов-мишеней, а также различных личностных и социально-экономических характеристик, представленных в табл. 15.

Далее следует провести так называемую стратификацию риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у каждого больного (табл. 16).

Лишь после стратификации риска конкретного больного следует принимать решение о назначении медикаментов. При этом следует пользоваться определенными правилами.

Очень высокий риск — необходимо немедленно начать лекарственную терапию.

Высокий риск — немедленно начать лечение лекарственными препаратами.

Средний риск — показано наблюдение за АД и факторами риска в течение 3—6 мес, при этом возможны две ситуации:

• если в результате немедикаментозных воздействий АД снижается до величин, когда САС < 140 или ДАД < 90 мм рт. ст., следует продолжить наблюдение (естественно, при соблюдении всех немедикаментозных мероприятий)-

• если САД > 140 или ДАД > 90 мм рт. ст., начинают медикаментозную терапию.

таблица 15. Факторы, влияющие на прогноз больного ГБ

width="650" height="416" alt="Факторы, влияющие на прогноз больного ГБ" />

Таблица 16. Стратификация риска для оценки прогноза больного в зависимости от степени выраженности АГ и факторов риска

width="650" height="270" alt="Стратификация риска для оценки прогноза больного в зависимости от степени выраженности АГ и факторов риска" />

Примечание. Низкий риск означает, что вероятность развития мозгового инсульта или острого инфаркта миокарда (за 10 лет) составляет менее 4 %, средний риск — 4—5 %, высокий риск — 5—8 %, очень высокий риск — более 8 %.



236

237

Низкий риск — рекомендуется активное наблюдение за величиной АД и факторами риска в течение 6—12 мес, при этом возможны две ситуации:

• если САД > 150 или ДАД > 90 мм рт. ст., следует начать медикаментозную терапию-

• если САД < 150 или ДАД < 90 мм рт. ст., то продолжают наблюдение- если все же в течение ближайших месяцев АД не снижается ниже 140/90 мм рт. ст., то даже при низком риске надо начать прием лекарственных препаратов.

При рациональном выборе лекарственного препарата при ГБ необходимо учитывать следующие факторы:

• стоимость лечения и (связанная с этим) доступность препаратов-

• имеющиеся факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у данного больного-

• поражение органов-мишеней, клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний, поражение почек и сахарный диабет-

• прочие сопутствующие заболевания, которые могут ограничивать (или способствовать) эффективности лечения-

• индивидуальные реакции больного на препараты различных классов-

• вероятность взаимодействия с препаратами, которые больной принимает по другим поводам.

Так, у молодых пациентов, особенно при наличии признаков симпати-котонии (тахикардия, высокий сердечный выброс), а также у лиц более старшего возраста при наличии приступов стенокардии следует назначать селективные р,-адреноблокаторы длительного действия — метопролол (в дозе 50—200 мг/сут), небиволол (в дозе 5—10 мг/сут) или бетаксолол (в дозе 10—40 мг/сут). При наклонности к брадикардии, недостаточном эффекте или плохой переносимости |Згадреноблокаторов назначают антагонисты кальция пролонгированного действия — амлодипин, фело-дипин (в дозе 5—10 мг/сут в 1—2 приема), нифедипин GITS (в дозе 10—20 мг/сут), изоптин-SR 240 (240—480 мг в 1—2 приема). Антагонисты кальция, а также диуретики также показаны больным пожилого и старческого возраста.

Следует отметить, что блокада (3,-адренорецепторов может приводить к активации РААС (плазменной и тканевой), что в конечном счете обусловливает задержку натрия и воды. В связи с этим одновременно с ргадре-ноблокаторами (или же антагонистами кальция, оказывающими побочное действие — отеки лодыжек или голеней) назначают небольшие дозы мочегонных препаратов — гидрохлортиазид в малых дозах (12,5 мг ежедневно, иногда 25 мг).

При неэффективности (3,-адреноблокаторов или антагонистов кальция, а также при наличии у больного гипертрофии левого желудочка в качестве базисного препарата назначают ингибиторы АПФ (эналаприл в дозе 2,5—20 мг/сут, лизиноприл в дозе 10—30 мг/сут, периндоприл по 4 мг/сут, трандолаприл по 1—2 мг/сут, каптоприл по 25—100 мг/сут). Одновременно целесообразно добавлять небольшие дозы мочегонных препаратов. Существенно реже в качестве препарата первого выбора применяют блокаторы рецепторов к AT II — лозартан (50—10 мг/сут), валсартан (40—80—160 мг/сут), моксонидин, рилменидин (агонист 1,-имидоазолиновых рецепторов).

При недостаточной эффективности первоначально назначенного препарата и дальнейшего увеличения дозы следует применять два препарата — (Згадреноблокатор и антагонист кальция, ингибитор АПФ и антагонист кальция. Во всех случаях необходимо назначать небольшие дозы диуретиков (например, гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг).

238

Можно с самого начала лечения назначать два препарата в малых дозах: например, сочетание ингибитора АПФ периндоприла (2 мг) и тиазидопо-добного диуретика индапамида (0,625 мг). При недостаточной эффективности низкодозовой комбинации составные ее части следует увеличивать (полнодозовая комбинация).

Комбинированное применение 2—3 препаратов оправдано вследствие существования так называемого эффекта ускользания, когда полная доза препарата оказывается недостаточной для гипотензивного эффекта или же (при несомненной эффективности) сопровождается побочными реакциями. Вероятно, «эффект ускользания» обусловлен тем, что подавление одного прессорного механизма сопровождается активацией другого. Это привело к тому, что монотерапия в настоящее время применяется все реже, уступив место комбинированной терапии.

Как уже было упомянуто, сосуществование ГБ и сопутствующих заболеваний накладывает определенный отпечаток на проводимую терапию: так, при одновременном наличии у больного ИБС целесообразно в качестве базисного препарата назначать [3,-адреноблокатор- при сахарном диабете — ингибиторы АПФ- при застойной сердечной недостаточности — ингибитор АПФ и диуретик- при суправентрикулярной тахикардии — верапа-мил- при почечной недостаточности — ингибитор АПФ и петлевой диуретик (фуросемид, урегит).

При бронхоспастических реакциях, облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей и сахарном диабете не следует назначать неселективные (3-адреноблокаторы 1-го поколения (пропранолол), а также атено-лол. Высокоселективные [3,-блокаторы 3-го поколения, обладающие вазо-дилатирующими свойствами за счет одновременной индукции оксида азота (небиволол), можно назначать этой категории больным.

При хорошем эффекте от применения ингибиторов АПФ, но одновременном развитии побочных явлений (сухой кашель) рекомендуется вместо ингибиторов АПФ назначать блокатор рецепторов к AT II — лозартан (25—50 мг/сут) или валсартан (80—100 мг/сут).

Врач не должен стремиться к быстрому снижению АД, особенно у пожилых пациентов. При невысоких цифрах системного АД и выраженных головных болях показаны препараты барвинка (девинкан, винкатон, или винкапан). Для улучшения кровообращения в бассейне мозговых артерий дополнительно используют компламин (теоникол), кавинтон и другие подобные препараты. При тенденции к непрогнозируемым колебаниям АД у лиц пожилого возраста (особенно при ортостатической и постпрандиальной гипотонии) целесообразно назначать клоназепам в Дозе 0,5—2 мг/сут.

Применение всех гипотензивных средств при ГБ должно быть длительным, перерывы в лечении ведут к неблагоприятным последствиям (например, к появлению гипертонического криза).

Повышенная чувствительность или, напротив, толерантность к препарату и возникновение побочных явлений требуют его отмены и подбора Другого препарата.

При ГБ со злокачественным течением используют комбинации трех или четырех препаратов, например:

• (Згадреноблокатор + диуретик + ингибитор АПФ-

• ргадреноблокатор + диуретик + антагонист кальция.

В этой ситуации мочегонные (например, гидрохлортиазид) следует применять ежедневно или через день (в больших дозах, чем обычно).

239

Ранее применявшиеся препараты раувольфии, назначаемые изолированно (резерпин, раунатин), а также в комбинациях с другими средствами (адельфан, кристепин, трирезид) в настоящее время не используют. Точно так же при систематической терапии не применяют кальциевые антагонисты короткого действия (нифедипин), а также клофелин (клонидин, ката-прессан). Эти препараты назначают лишь для купирования гипертонических кризов.

Учитывая, что наиболее грозным осложнением ГБ является гипертонический криз, своевременная терапия его представляется весьма важной.

Главной целью проводимых мероприятий при гипертоническом кризе является быстрое снижение АД: ДАД до уровня примерно 100 мм рт. ст. (если энцефалопатия сопровождается судорогами, то их устраняют до начала гипотензивного лечения внутривенным введением 10—40 мг диазепа-ма в 5 % растворе глюкозы).

Выбор лекарственных препаратов, последовательность их введения определяют возрастом пациента, а также наличием осложнений (энцефалопатия, отек легких):

а) купирование неосложненного ГК у лиц молодого или среднего возраста: внутривенное введение 1 мл 0,01 % раствора клонидина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно- в случае отсутствия эффекта — 2 мл 0,25 % раствора дроперидола внутривенно или 1 мл 5 % раствора пентамина внутримышечно или внутривенно в изотоническом растворе хлорида натрия медленно (можно вводить повторно)-

б) купирование неосложненного криза у лиц пожилого и старческого возраста: первый этап — прием клонидина (0,15—0,3 мг внутрь, затем0,05—0,1 мг каждый час, доводя дозу до 0,7 мг), нифедипина (10—20 мг)или каптоприла (25—50 мг)- в случае отсутствия эффекта — клонидин(1 мл 0,01 % раствора).

В любом возрасте, если криз не купируется указанными препаратами при повторном их введении, показано капельное внутривенное введение 2—4 мг 0,25 % раствора дроперидола-

в) купирование криза, осложненного энцефалопатией: в сочетании склонидином вводят внутривенно 60—80 мг фуросемида- в случае отсутствия эффекта фуросемид вводят повторно в сочетании с дроперидолом-

г) купирование криза, осложненного отеком легких: внутривенно вводят пентамин в сочетании с морфином или дроперидолом- в случае отсутствия эффекта внутривенно вводят фуросемид со строфантином.

Если внезапные подъемы АД осложняются расслаиванием стенки аорты, необходимо быстро снизить систолическое давление до 110—115 мм рт. ст. Это достигается внутривенным введением арфонада в палате интенсивного наблюдения- одновременно консультируются с хирургом для решения вопроса о возможном оперативном вмешательстве.

Прогноз. При неосложненном течении и адекватной терапии больные длительно сохраняют трудоспособность. Соответствующее лечение может привести к длительной стабилизации процесса.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в ограничении длительных воздействий неблагоприятных внешних факторов, способствующих возникновению заболевания, здоровом образе жизни (запрещение курения, ограничение приема алкоголя, достаточная физическая активность). Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение и рациональную гипотензивную терапию (при соблюдении рекомендаций в отношении здорового образа жизни).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!