Комбинированная медикаментозная терапия гиперлипидемий.

Видео: Грыжа поясничного отдела позвоночника лечение медикаментозное | лечение грыжи позвоночника

Основные задачи комбинированной терапии:

1. синергический эффект при выраженных гипертриглицеридемиях-

2. усиление гипохолестеринемичекого эффекта-

3. умньшение побочных эффектов, если таковые возникаютпримонотера-пии-

4. оптимизация текущей гиполипидемической терапии с точки зрения стоимости – эффективности (C. Blum, 2001).

Таблица 26.

Возможные комбинации гиполипидемических препаратов.

Видео: Виды хирургического лечения сахарного диабета

Комбинированная терапия при выраженных гипертриглицеридемиях.

Такие нарушения липидного обмена, как гиперлипопротеинемия I, III и V типов нередко требуют комбинированной гиполипидемической терапии для предупреждения атак острого панкреатита (Сусеков А.В., 2001). Возможные комбинации гиполипидемических препаратов приведены в таблице 16.

С точки зрения фармакоэкономики, если повышены уровни ТГ, лечение нужно начинать с фибрата, а приизолированной гиперхолестеринемии – со статина (Morris S. et al., 1996). При гиперлипопротеинемии III типа целесообразна комбинация фенофибрата 200 мг с флювастатином 20-40 мг или ципрофибрата с флювастатином. Флювастатин имеет выгодные параметры фармакокинетики и катаболизируется через систему цитохрома Р450 2С9, поэтому риск миопатии при такой комбинации – наименьший. При комбинированной терапии важно учитывать тот факт, что при добавлении второго препарата доза первого должна снижаться. Если эффект недостаточен и позволяют параметры безопасности (АСТ, АЛТ, КФК), повышается сначала доза первого, а затем второго препарата [21].

При вторичных гипертриглицеридемиях (алкогольная, гипотиреоз, сахарный диабет) комбинированная терапия статинами и фибратами или статинами и никотиновой кислотой не показана ввиду большого риска миопатий и рабдомиолиза. В этих случаях следует проводить монотерапию фенофибратом или симвастатином, если уровень ТГ не превышает 4 ммоль/л (Steiner G. еt al., 2001, Сусеков А.В., 2002).

В литературе есть сообщения, что в качестве комбинированной терапии при гипертриглицеридемии можно назначать в один день – симвастатин 10-20 мг/сут, в другой день - фенофибрат 200 мг/сут (Kayikcioglu M. et al.,1999). В этом случае, помимо клинического эффекта и снижения риска побочных эффектов, терапия дислипидемии становится экономически более эффективной.

При лечении гипертриглицеридемий можно использовать следующие комбинации:

1. фенофибрат 200 мг + флювастатин 20-40 мг-

2. гемфиброзил 600-1200 мг + правастатин 20-40 мг-

3. гемфиброзил 1200 мг + флювастатин 20-40 мг-

4. фенофибрат 200 мг + симвастатин 10-20 мг (с осторожностью)-

5. ципрофибрат 100 мг + флювастатин 20-40 мг-

6. ципрофибрат 100 мг + симвастатин 10-20 мг (с осторожностью).

Нельзя комбинировать гемфиброзил с ловастатином, симвастатином, аторвастатином (риск миопатии и рабдомиолиза). Нельзя комбинировать ципрофибрат с аторвастатином, поскольку эти препараты имеют наибольший период выведения из плазмы среди препаратов своего класса (80 и 14 часов соответственно).

Комбинированная терапия при высоком уровне ХС ЛПНП.

Больные с гомозиготной и гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией - основные кандидаты на комбинированное лечение статинами. Несмотря на то, что в мире накоплен достаточный опыт терапии высокмми дозами – смвастатина 80 мг/сут, аторва-статина 80-160 мг/сут (Wierzbicki A., Ose L., 2000, Raal, 2000), комбинированная терапия для многих стран со слаборазвитой экономикой предпочтительней с точки зрения стоимости – эффективности.

Исторически многие регрессионные исследования с ангиографическими конечнми точками поводились с использованием комбинированной терапии (Thompson G.R., 1995). К основным относят исследования: CLAS I-II (колестипол 30 г + никотиновая кис-лота 4 г)- FATS (колестипол 30 г + ловастатин 40мг- колестипол 30 г + никотиновая кислота 4 г)- USSF SCOR (колестипол 15-30 г + никотинвая кислота 1,5-7,5 г, ловастатин 40-60 г). В среднем за 2 года интенсивной комбинированной гиполипидемической терапии удалось добиться регрессии атеросклероза в коронарных артериях у 18 % пациентов, в то время как в контрольных группах регрессия атеросклероза встречалась в два раза ре-же.

Комбинированная терапия статинами и секвестрантами желчных кислот у больных с гетерозиготной гиперхолестеринемией является классическим примером синергического действия двух групп лекарств. Статины, снижая концетрацию ХС ЛПНП в плазме крови, способствуют экспрессии ЛПНП-рецепторов гепатоцитов- с другой стороны, ионно-обменные смолы, связывая холестерин желчных кислот в просвете кишечника, ограничивают резорбцию ХС обратно в печень. По механизму обратной связи происходит дополнительная экспрессия ЛПНП-рецепторов гепатоцитов.

По данным различных исследований рекомендуют использовать следующие комбинации статинов:

1. симвастатин 40 мг/сут + холестирамин 8 мг/сут (Thompson G.R., 1994)-

2. ловастатин 5 мг/сут + холестирамин 8 мг/сут (Denke M.A. et al., 1995)-

3. ловастатин 20 мг/сут + холестирамин 8 мг/сут (Denke M.A. et al., 1995)-

4. флювастатин 10-40 мг/сут + холестирамин 8 мг/сут (Jokubaitis, 1986)-

5. флювастатин 10-40 мг/сут +ниацин 3,0 г/сут (Jokubaitis, 1986).

Тройная комбинированная терапия для снижения повышенного уровня ХС ЛПНП.

В литературе сообщается о тройной комбинированной терапии для максимального снижения уровня ХС ЛПНП:

1. ниацин 500 мг + ловастатин 20 мг + колестипол 10 мг/сут (Brown B.G., 1987)-

2. безафибрат 400 мг + холестирамин 8 мг + флювастатин 40 мг/сут (Leitersdorf E. et al.,1995).

Авторы делают вывод, что тройная комбинация более эффективна, чем использование двух препаратов.

Следует иметь в виду, что при применении комбинаций гиполипидемических препара-тов значительно возрастает риск токсических побочных реакций, что требует соблюдения соответствующих мер предосторожности. Терапия статинами в сочетании с фибратами связана с риском развития миопатии, а совместный прием статинов и никотиновой кислоты - с увеличением риска миопатии и поражений печени. Поэтому подобные комбинации гиполипидемических препаратов требуют достаточно частого контроля как уровня трансаминаз, так и креатинфосфокиназы.

Американские авторы (Shek A. et al., 2001) провели анализ литературных данных (MED-LINE 1996-2000 гг.) в отношении развития миопатии и рабдомиолиза на фоне гиполипи-демической терапии. Анализ литературы показал, что риск развития миопатии на фоне комбинированной терапии статин + фибрат составляет 0,12 %, были выделены предикто-ры миопатии (табл. 27).

Таблица 27.

Предикторы миопатии при комбинированной терапии статинами и фибратами.

Видео: Антибиотики. Комбинированная терапия

<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!