Лечение

Лечение гипертонической болезни представляет серьезную проблему, еще очень далекую до своего разрешения. По мере развития медицинской науки, постоянно меняются подходы к терапии этого состояния, конечные цели лечения, создаются новые прогрессивные революционные лекарственные средства с чрезвычайно сложными механизмами коррекции АД.

Во многих странах мира были приняты федеральные (государственные) программы по борьбе с гипертензией и её социальными последствиями. Они касаются в основном тех аспектов проблемы, которые напрямую связаны с необходимостью активного выявления больных, экономической доступностью современных антигипертензивных лекарственных средств, необходимостью их пожизненного приема и наличием взаимопонимания между пациентом и врачом. Комитет экспертов ВОЗ принял во внимание тяжелую экономическую ситуацию, а развивающихся странах, где заболеваемость артериальной гипертензией очень высока, а платежеспособность населения достаточно низка, и рекомендовал использовать в этих регионах более дешёвые лекарственные средства. Все это нисколько не облегчает ситуацию, хотя обще признано, что само по себе снижение артериального давления любым способом может снизить риск кардиоваскулярных осложнений и смерти.

До сих пор нет однозначной ясности в вопросе, до какого уровня необходимо и безопасно снижать повышенное артериальное давление. Международный комитет по изучению артериальной гипертензии, рекомендует снижать АД, до уровня менее 140/90 мм рт. ст., считая что при таких показателях значительно уменьшается смертность и процент осложнений АГ.

В США комитет экспертов NYHA распространил меморандум о необходимости снижения повышенного артериального давления до целевого уровня 130/70 мм рт. ст., при условии его хорошей переносимости. При этом признается принципиальная невозможность попыток снижения избыточного АД ниже 140/90 мм рт. ст. у больных, страдающих наряду с артериальной гипертензией и ИБС, поскольку величины диастолического АД ниже 90 мм рт. ст. способны ухудшить коронарный кровоток.

Некоторую проблему составляет так называемая изолированная систолическая артериальная гипертензия, в основном встречающаяся в пожилом и старческом возрасте. Комитет экспертов МОГ полагает, что целевым уровнем, к которому следует стремиться является 160 мм .рт ст. систолического АД. Достижение более низкой цифры может быть проведено при условии её хорошей переносимости и под контролем адекватности коронарной и церебральной гемоперфузии.

Современная концепция лечения артериальной гипертензии слагается из комбинации необходимых составляющих, а именно: модификация образа жизни, оценка и коррекция суммарного кардиоваскулярного риска, достижение н поддерживание целевого уровня АД с помощью антигипертензивных лекарственных средств и пожизненный характер терапии, улучшение качества жизни.



Модификация или изменение образа жизни больного АГ, является серьезной, но благодарной задачей, требующего как от врача, так и от пациента большого терпения и взаимного доверия. Иногда только общих мероприятий направленных на элиминацию факторов риска бывает достаточно, чтобы снизить АД, не прибегая к средствам медикаментозной коррекции.

Способы модификации жизненных стереотипов:

- снизить избыточную массу тела-

- ограничить потребление алкоголя-

- увеличить физическую активность-

- ограничить потребление натрия-

- поддержать адекватное потребление калия, магния и кальция (свежие овощи и фрукты)-

- прекратить курение и уменьшить потребление холестерина.



На первом месте находится снижение избыточной массы тела у лиц с преимущественным отложением жира в верхней части тела. Простейшим показателем такого перераспределения является окружность талии не более 85 см у женщин и 98 см у мужчин. У данных уменьшение веса на 1 кг, сопровождается снижением САД на 3 мм рт. ст. и ДАД – на 1-2 мм рт. ст.

Устранению гипертония может способствовать уменьшение потребления алкоголя, который способствует формированию резистентности к проводимой терапии. Для мужчин - это не более I унции (30 мл) этанола в день, т.е. 720 .мл пива, 300 мл вина, 60 мл виски. Для женщин пороговая величина не должна превышать 15 мл, в связи с более быстрым всасыванием алкоголя по сравнению с мужчинами и меньшей массой тела.

К снижению АД приводит физическая активность. Как правило бывает достаточно 30-40 минут быстрой ходьбы, не менее 4-х раз в неделю.



Уменьшение потребления поваренной соли - обязательное условие лечения АГ. Больные должны принимать не более 6 г (чайная ложка) в сутки. Т.е. можно рекомендовать, для облегчения контроля, готовить не соленую пищу, а чайную ложку соли использовать для подсаливания.

Ранее широко рекомендованный подход, заключающиеся в увеличении потребления магния, кальция и использования психотерапевтических методов реалаксации, для снижения АД, не нашел достаточного научного подтверждения.



Эффективность немедикоментозной терапии оценивается на протяжении 3 месяцев, если в течение этого времени, не удалось снизить и стабилизировать АД или имеет место поражение органов-мишеней, необходимо пpибeгaтъ к назначению лекарственных препаратов.



Комитет экспертов ВОЗ связал основные успехи в коррекции артериальной гипертензии с 6 классами: антигипертензивных лекарственных средств.

К ним относятся:

1. Тиазидовые диуретики2. ?-адреноблокаторы3. ?-адреноблокаторы4. Блокаторы медленных кальциевых каналов5. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента6. Непептидные антагонисты рецепторов 1 типа ангиотензина-2





На смену ступенчатой схемы лечения пришла схема: «шаг за шагом».



В качестве первого средства может быть выбран любой из пяти вышеперечисленных препаратов: диуретик, ингибитор АПФ, блокатор кальциевых каналов, ?- или ?-адреноблокатор. В большинстве случаев первый препарат следует назначать в низкой дозе, которая постепенно увеличивается «титруется», в зависимости от реакции АД, возраста пациента и потребности в быстром снижении АД. Необходимость в повышении дозы или назначении комбинированной терапии возникает при отсутствии эффекта в течение 1-2 месяцев лечения. Для достижения адекватного контроля гипертонии может потребоваться несколько месяцев.

Широко практикуется поэтапная нормализация АД. На первом этапе давление снижается на 20-25 мм рт. ст. по сравнению с исходным. После периода адаптации к новому (более низкому АД) переходят ко второму этапу – усилению антигипертензивной терапии с целью, полной нормализации АД. Предпринять попытку к снижению дозы и/или число принимаемых лекарств следует только после того, как АД поддерживается на желаемом уровне на протяжении 1 года.



Сейчас мы коротко остановимся на основных группах антигипертензивных препаратов которые применяются для лечения АГ в качестве монотерапии или в комбинации.



Диуретики широко используются как препараты первой линии. Доказана их эффективность для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений при гипертензии, особенно инсультов. Механизм антигипертензивного действия диуретиков заключается в уменьшении объема циркулирующей крови, внеклеточной жидкости и снижение сердечного выброса. Вероятно, они обладают и вазодиллятирующим действием. Диуретики могут вызывать нежелательные эффекты в виде снижения уровня калия крови, нарушения толерантности к глюкозе, гиперурикемии, эктопических нарушений ритма и импотенции. Для лечения АГ предпочтительны тиазидные диуретики. Гидрохлортиазид эффективно снижает АД при назначении в небольших дозах (12,5-25 мг в сутки), особенно в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.



Петлевые диуретики, блокирующие реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле (фуросемид, этакриновая кислота), не обладают существенным антигипертензивным эффектом, они являются препаратами выбора у больных с почечной недостаточностью, т.к. оказывают в 3-4 раза более мощное действие, чем тиазидовые.



Калийсберегающие диуретики уменьшают потерю калия связанную с назначением мощных диуретических средств. Эти препараты противопоказаны при повышении креатинина более 0,221 ммоль/л).



?-адреноблокаторы Как и диуретики способствуют снижению кардиоваскулярной смертности, в отличие от других препаратов они предупреждают фатальные и не фатальные нарушения коронарного кровообращения у больных перенесших инфаркт миокарда. Основной механизм антигипертензивного действия ?-адреноблокаторов – (снижение сердечного выброса и уменьшение активности ренина в плазме крови). Препараты с внутренней симпатомиметической активностью, а такжеобладающие свойствами ?-адреноблокаторов оказывают прямое вазодилятирующее действие, выраженность которого тем больше, чем сильнее исходная вазоконстрикция. Как известно различают кардиоселективные и неселективные ?-адреноблокаторы, с внутренней симпатико-адреналовой активностью (ВСА) и без неё. Кардиоселективные имеют преимущества в связи с избирательным действием на ?1-адренорецепторы и соответственно меньшим количеством противопоказаний. При увеличении доз кардиоселективный эффект, частично или полностью утрачивается. Препараты с ВСА в отличие от других ?-адреноблокаторов, не только подавляют активность ?-адренорецепторов, но и оказывают на них слабое стимулирующее действие, благодаря чему они не уменьшают сердечный выброс и не урежают ЧСС в покое.

Отдельно выделяют ?-адреноблокаторы со свойствами ?-адреноблокаторов - они оказывают мощное, антигипертензивное действие благодаря дополнительному эффекту ?-адреноблокаторы и обусловленной этим вазодилятации.



Блокаторы медленных кальциевых каналов. Выделяют три группы: фенилалкиламины (верапамил)- дигидропиридины (исрадипин, нифедипин, никардипин)- бензотиазепины (дилтиазем).

Наиболее мощными вазодилятаторами являются дигидропиридины. Обратной стороной их действия следует считать рефлекторную активацию САС, приводящая к тахикардии, головной боли покраснению лица. Быстродействующие формы нифедипина не рекомендованы к применению, т.к. они увеличивают риск больших кардиоваскулярных событий и соответственно повышают смертность. Следовательно можно применять только пролонгированные формы и, желательно, в комбинации с ?-адреноблокаторами.

Дилтиазему и верапамилу не свойственно потенцировать активность САС, более того верапамил обладает антиадренергической активностью. Препараты эффективны в достаточно высоких дозах (320-480 мг в сутки).



Блокаторы ?-адренорецепторов. ?-адреноблокаторы понижают АД благодаря блокаде постсинаптических ?1-адренорецепторов и обусловленной этим вазодилятации. По антигипертензивному действию они не уступают другим препаратам первого ряда, однако обладают одним существенным недостатком – способностью вызывать ортостатическую гипотензию. Это побочное действие называют «эффект первой дозы», т. к. оно проявляется только в начале лечения и исчезает при продолжительном назначении препарата. Для преодоления этого побочного эффекта лечение начинают с минимальной дозы (1 мг) назначая её перед сном.

Препараты ?-адреноблокаторов обладают уникальными свойствами, в отличие от других гипотензивных средств, они улучшают показатели липидного и углеводного обмена. В частности, снижают содержание общего холестерина и увеличивают концентрацию антиатерогенных липопротеидов высокой плотности. Все препараты данной группы обладают способностью повышать чувствительность тканей к инсулину. Что делает их препаратами выбора у больных атеросклерозом и сахарным диабетом. И, наконец, ?-адреноблокаторы показаны пожилым мужчинам страдающих аденомой предстательной железы и АГ, т.к. они уменьшают степень обструкции мочевыводящих путей.

С позиций ’98 года можно достаточно аргументировано заявить, что почти все достижения последних лет, касающиеся лечения артериальной гипертензии и ожидания исследователей, относительно возможности первичной профилактики этого заболевания, связаны, прежде всего, с 2 классами веществ. Это хорошо всем известные ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и новые соединения, представляющие собой непептидные антагонисты 1 субтипа рецепторов к ангиотензину-2. Мы подробно остановимся на характеристике данных препаратов при изучении темы посвященной хронической недостаточности кровообращения.

Изучение поистине уникальных качеств, присущих этим препаратам, дало возможность проводить исследования, по крайней мере, в 3 направлениях. Прежде всего, это относится к стойкому и эффективному контролю над артериальным давлением, затем рассматриваются перспективы улучшения выживаемости и повышения качества жизни у больных артериальной гипертензией, а также превентивное лечение лиц, относящихся к "высоко-рисковым пациентам" по возникновению гипертензии и сердечной недостаточности. Фактически речь может идти о первичной профилактике этих заболеваний.

Решение этой проблемы большинством исследователей связывается с результатами проходящих в настоящее время крупномасштабных плацебо контролируемых рандомизированных исследований (HOPE, PEACE и CATS). Последние посвящены изучению перспектив назначения ингибиторов ангиотензин превращающего фермента практически здоровым лицам, относящимся к категории высоко-рисковых пациентов по возникновению артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. Промежуточные результаты свидетельствуют, что ингибиторы АПФ способны снизить, кардиоваскулярный риск, предотвратить возникновение и прогрессирование левожелудочковой дисфункции и уменьшить проявления структурного ремоделирования органов-мишеней.

Особое значение имеет исследование CATS, посвященное оценке степени снижения кардиоваскулярного риска у пациентов с высоким риском развития АГ, являющихся практически здоровыми, но имеющие нарушение липидного профиля. Промежуточные результаты этого исследования, показали, что комбинация ингибитора ангиотензин превращающего фермента ренитека (Эналаприл) и симвастатина (зокор) позитивно влияет на липидный профиль и препятствует возникновению артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.

Признание роли РАС как универсального внутриклеточного мессенджера и появление доказательств её непосредственного участия в патогенезе артериальной гипертензии и связанного с неё структурного системного ремоделирования сердца и сосудов позволили считать нейрогуморальную блокаду ангиотензина-2 основным патогенетическим принципом лечения.

Эта основополагающая концепция реализуется путем назначения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов 1 типа к ангиотензину-2.

Как говорилось ранее, препараты ингибирующие АПФ способны только частично блокировать синтез ангиотензина-2 из ангиотснзина-1. Это связано с тем, что Ангиотензин - 2 может синтезироваться при помощи альтернативных путей (не связанных с АПФ), на долю которых приходится более 60%. Видимо, в связи с этим препараты данной оказываются эффективными только у части больных АГ. Для полного нивелирования патологических эффектов ангиотензина-2, ингибиторы АПФ назначаются вместе с блокаторами рецепторов 1 типа к ангиотензину - 2, что обеспечивает полную нейрогуморальную блокаду РАС.

Останавливаясь более подробно на ингибиторах АПФ, следует отметить, что по мимо уменьшения синтеза Ангиотензина- 2, они способствуют повышению концентрации целого ряда сосудорасширяющих веществ (брадикинина, простациклина, окиси азота). Все препараты данной группы за исключением каптоприла и лизиноприла - представляют собой фармакологически неактивные вещества, переходящие в активную форму при первом прохождении через печень. Они эффективны при лечении мягкой и умеренной гипертензии, а в комбинации с диуретиками, дают хороший эффект при лечении тяжелой и рефрактерной гипертензии. Ингибиторы АПФ с осторожностью назначаются при вазоренальной гипертензии, они могут вызывать гиперкалиемию и повышение уровня креатинина. Среди побочных эффектов следует отметить брадикининовый кашель, неврогенный отек, изменения вкуса, нейтропению.



Блокаторы ангиотеизиновых рецепторов. В рекомендациях ВОЗ и МОГ не дано различий в выборе вышеуказанных пяти классов антигипертензивных средств, врач выбирает лечение с учетом конкретной клинической ситуации. Место изучаемой группы в ряду антигипертензивных средств окончательно не определено, оно еще будет уточняться. Но уже достоверно известно, что козаар способен блокировать почти все эндогенные эффекты ангиотензина и по данным проходящего в настоящее время плацебо контролируемого исследования LIFE имеет хороший антигипертензивный эффект.



Лозартан (козаар компании «MSD»), является первым представителем нового класса селективных конкурентных антагонистов рецепторов 1 типа к ангиотензину-2. Как показали клинические исследования антигипертензивный эффект лозартана в дозе 50-100 мг в сутки вызывает снижение артериального давления у всех больных не зависимо от выраженности АГ, её этиологической принадлежности, возраста и пола.

По данным исследования LIFE Study козаар в дозе 50 мг также эффекивно снижал артериальное давление как: 50 мг каптоприла, 20 мг эналаприла, 5 мг фелодипина, 100 мг атенолола.



Следует отметить, что клинические проявления козаара, связанные с антигипертенивным эффектом начинают проявляться через 2-3 недели после начала приема препарата. В связи с чем, весьма обоснованной является сочетанная терапия с назначением лозартана и ингибитора АПФ, ингибитор действует сразу, затем по мере реализации гипотензивного действия козаара, доза ингибитора АПФ уменьшается с последующим переходом на монотерапию.



Существенным преимуществом данной группы препаратов является сочетание хорошего антигипертензивного эффекта с модификацией других сердечно-сосудистых факторов риска. Применение козаара способствует регрессии гипертрофии левого желудочка, восстановлению сниженной чувствительности тканей к инсулину, уменьшению гиперурикемии, предотвращению гипокалиемии. Он практически не оказывает неблагоприятного влияния на течение заболеваний органов дыхания, пищеварения, зффективен при почечной недостаточности, улучшает физическое состояние больных АГ. При этом частота возникновения одной или нескольких побочных реакций, была такой же, как и после приема плацебо.



Козаар позитивно влиял на почечную циркуляцию, что является проявлением нефропротективного действия, связанного с селективным расширением отводящей артериолы и снижением транскапиллярного градиента. Он обладает способностью значительно уменьшать мнкроальбуминурию и протеинурию у больных с артериальной гипертензией, что предотвращает появление нефросклероза и почечной недостаточности. Козаар не выводится из организма при проведении хронического гемодиализа, и является препаратом выбора у больных АГ имеющих тяжелую почечную недостаточность.



Подводя краткий итог, можно отметить, что козаар является весьма перспективным препаратом, с полнофакторным механизмом действия. В связи с его относительной «молодостью», пока еще не закончены основные исследования касающиеся изучения всего спектра его влияний при АГ и сердечной недостаточности. Вероятно, со временем, препараты данной группы придут на смену распространенным сейчас ингибиторам АПФ. Уже сейчас имеется ряд преимуществ козаара перед эналаприлом при лечении артериальной гипентнезии, к ним следует отнести: более полную блокаду эффектов эндогенного ангиотензнна- более хорошую переносимость при длительной терапии- отсутствие эффекта первой дозы- отсутствие необходимости подбора первой дозы- возможность назначения всем больных с артериальной гипертензией вне зависимости от её этиологии, даже находящимся на гемодиализе. Положительные результаты недавно закончившегося исследования ELITE, в котором козаар по сравнению с КАПФ продемонстрировал беспрецендентное снижение риска общей и кардиоваскулярной смертности- доказанные антиаритмические свойства препарата козазр, препятствующие реализации феномена электрической нестабильности миокарда, с чем и связана его способность снижать риск внезапной смерти.



В качестве «золотого стандарта», который еще не достигнут, но к которому необходимо стремиться, используется понятие об идеальном антигипертензивном препарате. Он должен: оказывать антигипертензивныи эффект при монотерапнн у большинства больных при монотерапии- применяться один раз в сутки и обеспечивать 24-х часовой контроль АД- снижать ОПСС, сохраняя нормальный сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов- оказывать благоприятное действие метаболизм- уменьшать изменения со стороны органов мишеней, обусловленные гипертензией- не вызывать рефлекторную стимуляцию прессорных систем- не оказывать побочных эффектов и улучшать качество жизни.



В связи с этим необходимо назначать средства пролонгированного суточного действия, однако, допускается использование препаратов предназначенных для 2-х разового приема, учитывая их меньшую стоимость. Комбинация малых доз препаратов различных классов способствует сложению антигипертензивных эффектов и значительно снижает риск развития побочных проявлений, приближая такую комбинацию к идеальному препарату. В частности малые дозы гидрохлортиазида (6,25 мг или 12,5 мг) потенцируют действие практически всех антнгипертензионных агентов, в частности, ингибиторов АПФ (капозид, энап Н, коренитек и т.д.).



Сейчас широко обсуждается вопрос о том, с какого именно препарата необходимо начинать лечить АГ, учитывая тот факт, что данное состоянне очень часто протекает на фоне самой разнообразной сопутствующей патологии. Другим критерием индивидуального подбора препарата для первичной монотерапни, является наличие к нему противопоказаний. Так диуретики нельзя назначать при гиперурикемии. ?-блокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов целесообразно использовать у пациентов с дислипидемией, резистентностыо к инсулину и сахарным диабетом, причем ингибитры АПФ предпочтительны при диабетической нефропатии. ?-блокаторы и ингибиторы АПФ являются средством выбора у гипертоников, перенесших инфартк миокарда. ?-адреноблокаторы и пролонгированные блокаторы кальциевых каналов применяются при сочетании со стенокардией. Диуретики и ингибиторы АПФ - средства первой линии у больных АГ в сочетании с сердечной недостаточностью. Блокаторам кальциевых каналов и ?-адреноблокаторам отдается предпочтение у лиц с поражением периферических артерий. При гипертрофии миокарда лучшими средствами являются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов 1 типа к ангиотензину-2. ?-блокаторы не следует назначать при сопутствующей легочнои патологии, а ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности. У пожилых лиц предпочтение отдается диуретикам. При лечении представителей цветных рас следует использовать диуретики и блокаторы медленных кальциевых каналов.



Некоторые лекарственные средства из-за большой частоты побочных явлений не подходят для начальной терапии. К ним относятся гидралазин, миноксидил, метилдопа, клофелин, изобарин, резерпин, короткодействующие препараты нифедипина, дилтиазема и верапамила. Многие из них увеличивают кардноваскулярную смертность, и оказывают неблагоприятное влияние на показатели общего здоровья.



Однако, к большому сожалению, следует констатировать, что на Украине, кардиологи продолжают назначать антигипертензивные средства, уже давно не рекомендуемые пациентам в США и ВОЗ. Подавляющее число больных принимают, клофелнн, адельфан и коринфар. На долю ?-адреноблокаторов отводится только 18%, ингибиторов АПФ - 15% и гипотиазида - только 5,6%. Видимо такой подход обусловлен низкой стоимостью часто назначаемых лекарственных препаратов, однако следует помнить о том, что эти средства сокращают жизнь больных и врач не должен решать вопрос платежеспособности своих пациентов ценой продолжительности и качества их жизни.



В заключение мне хотелось бы подчеркнуть, что АГ требует постоянного, пожизненного лечения. Большинство неудач антигипертензивной терапии связано с неэффективностью препаратов, а с неправильным их использованием пациентами и врачами. Залогом успешного лечения является, с одной стороны, осознанием пациентом опасности своего состояния и необходимости приема лекарственных средств поле подбора схемы, с другой - минимизация врачом побочных эффектов н неудобств связанных с лечением.



Закончить лекцию мне хотелось бы цитатой, которая показывает, что подбор антигипертензивной терапии несмотря на определенные рекомендации, все еще, в определенной мере остается импирической проблемой, зависящей от знаний и клинического опыта врача.



«Нет другого пути нормализации АД у конкретного больного, кроме метода проб и ошибок»<<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!