Иммунология рассеянного склероза в различные периоды заболевания

Согласно литературным и собственным данным, изменения иммунологического статуса у пациентов с РС находятся в зависимости от стадии заболевания, характера его течения и проводимой терапии. Специалисты Российского Государственного Медицинского Университета (проф. Демина Т.Л. и др., Москва, 1998) по данным собственных исследований делают следующие выводы: 1) клинические и иммунологические изменения взаимосвязаны, но иммунологические изменения опережают клинические, 2) ряд изменений в иммунной системе являются адаптационными и не нуждаются в коррекции, 3) для РС характерна большая вариабельность показателей иммунитета и использование одного или двух иммунологических параметров не позволяет определить стадию активности патологического процесса, 4) изменения иммунологических показателей взаимосвязаны в рамках определенной стадии активности процесса, определить которую можно на основе системного анализа показателей иммунных реакций, 5) смена стадий иммунопатологического процесса при РС происходит согласно определенным закономерностям, но при этом имеются выраженные индивидуальные особенности, 6) центральное место в иммунорегуляции занимает цитокиновый статус, во многом определяющий стадию активности процесса.

Данные о субпопуляциях лимфоцитов в крови и ликворе больных РС достаточно противоречивы. Наиболее часто сообщается о снижении СD8+ лимфоцитов во время обострения РС и за несколько дней до обострения (Reinherz E.L.et al., 1980, Huddlestone J.R., Oldstone B.A., 1982- Sandberg-Wolheim M., 1983- Weiner H.L. et al., 1984- Craig J.C. et al.,1985). По данным Гусева Е.И. и др. (1992) снижение СD8+ клеток с одновременным повышением содержания клеток с СD4-рецептором наблюдалось только у больных с тяжелым течением РС. Этими же авторами было отмечено повышение содержания СD4+ клеток в ликворе больных РС.

Нарушение иммунорегуляции при РС проявляется также при исследовании неспецифической супрессорной активности. Получены данные о снижении супрессорной активности клеток, стимулированных Кон-А при обострении РС с возвращением до контрольных показателей при выходе из обострения (Balashov K.E., Weiner H.L., 1994- Balashov K.E. et al., 1995).

Недостаточность супрессорных систем проявляется и в снижении способности Т-клеток больных РС контролировать продукцию Ig всех классов В-клетками in vitro, особенно при активном РС (Oger J. et al., 1986). Повышение продукции иммуноглобулинов клеточными структурами больных РС можно расценивать как проявление активации В-клеток in vivo- последствиями такой активации могут быть олигоклональные Ig и наличие свободных легких цепей Ig в ликворе больных (Тотолян Н.А. и др., 1991- Тотолян Н.А., 1993). Выявление олигоклональных групп IgG в ликворе не является специфичным для РС тестом. Эти IgG могут быть выявлены у больных с различными воспалительными заболеваниями мозга, неврологическими проявлениями СПИДа и другими заболеваниями. В то же время, около 5% больных с клинически достоверным РС могут не иметь олигоклональные группы IgG в ликворе (Zemen A. et al, 1996), а специфичность олигоклональных Ig может меняться по мере развития заболевания. Повышенное содержание легких цепей Ig каппа-типа имеют от 80 до 95% больных РС. В диагностически сложных ситуациях при нарушенной проницаемости гемато-энцефалического барьера более информативен расчет индекса легких цепей. Этот тест позволяет подтвердить диагноз РС в 95% случаев, а на стадии ранних клинических проявлений (1-3 месяца) -–в 85% случаев (Sindick C., Laterre E.,1991- Тотолян Н.А., 1998).

Сорокин А.М. и соавторы (1987), Чекнев С.Б. и соавторы (1990), Гусев И.Е. и соавторы (1992) отмечают снижение цитотоксической активности естественных киллерных (ЕК) клеток у больных РС без четкой зависимости от клинического состояния больных.

В лаборатории нейроиммунологии Института мозга человека РАН проводится подробное изучение иммунологического статуса у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза в разные периоды течения заболевания (И.Д.Столяров и др., 1998). Мы придерживаемся следующего определения периодов заболевания (Е.И.Гусев и др., 1997):

? обострение – появление нового симптома или группы симптомов или отчетливое ухудшение уже имевшихся симптомов после того, как неврологическое состояние больного было стабильным или улучшалось на протяжении не менее месяца-

? ремиссия – отчетливое улучшение состояния больного в виде уменьшения выраженности или исчезновения симптома и/или симптомов, которое должно длиться не менее 24 часов (при длительности ремиссии более 1 месяца она может определяться как стойкая)-

? стабилизация – отсутствие обострений, ремиссий или хронического прогрессирования на протяжении по крайней мере 1 месяца.

В период обострения заболевания обнаруживается незначительное снижение зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), преимущественно за счет субпопуляции супрессорных/цитотоксических клеток (CD8+) (таблица 11), а также повышение пролиферативной и функциональной активности клеток в ответ на митогены.

В период ремиссии при нормализации количества CD3+ лимфоцитов значительно повышается уровень CD8+ субпопуляции лимфоцитов по сравнению с показателями в контрольной группе. Следствием дисбаланса регуляторных субпопуляций является снижение иммунорегуляторного индекса (отношение CD4+ к CD8+), свидетельствующее о нарушении дифференцировки иммуноцитов. При исследовании функциональных показателей обнаружено угнетение ответа лимфоцитов на митоген лаконоса (PW) на 42% и снижение спонтанного включения 3Н+-тимидина на 57% в сравнении с соответствующими показателями у доноров. Угнетение пролиферативного ответа сопровождалось повышением супрессорной активности лимфоцитов: спонтанная супрессорная активность составила 312% от нормы, Кон-А-индуцированная – 243% от нормы. Фагоцитарная активность нейтрофилов в НСТ-тесте имела следующие особенности: наблюдалось снижение резервного коэффициента на 40% по сравнению с донорами, в основном за счет повышения уровня базального НСТ, который составил 321% от нормы. Обнаружена дисиммуноглобулинемия: содержание IgA было снижено до 43%, IgM повышено до 172% от нормы. Отмечено снижение цитотоксической активности ЕК.

Субпопуляция CD22+ лимфоцитов, отражающая состояние гуморального иммунитета, претерпевала незначительные изменения, не выходя за границы нормальных значений во все периоды заболевания.

Реконституция иммунной системы завершается в период стабилизации заболевания, когда все показатели приобретают нормальные значения, достоверно не отличающиеся от значений в контрольных группах. Это касается и уровня сенсибилизации лимфоцитов к мозгоспецифическим антигенам (основному белку миелина – ОБМ, антигену нейрональных мембран, галактоцереброзидам-С 1 типа, белку S-100) в реакции торможения адгезии лейкоцитов (РТАЛ) (см. таблицу 2). В периоды обострения и ремиссии сохраняется гиперчувствительность лимфоидных клеток к этим антигенам, особенно выраженная к ОБМ, а в период стабилизации происходит нормализация данных показателей.

Таблица 11.

Уровень субпопуляций Т- и В-лимфоцитов у больных РС в разные периоды заболевания

(М?m).

Примечание: * - достоверное различие при сравнении результатов пациентов с РС и доноров при р ? 0,01.

Таблица 12.

Сенсибилизация лимфоцитов к нейроспецифическим антигенам у больных РС в разные периоды заболевания

Видео: 16 Определение состояния поджелудочной железы за счет использования обратной связи от вкусовых рецеп

(М?m).

Примечания: 1) Индекс адгезии выражается в условных единицах.

2) *- достоверное различие при сравнении результатов пациентов с РС и доноров при р ? 0,01.



Предполагается, что характер сенсибилизации зависит от наличия и распространенности демиелинизирующего процесса. Выраженная сенсибилизация к белку S-100, вероятно, связана с повреждением как нейронов, так и клеток глии, и свидетельствует о развертывании реакции гиперчувствительности к специфическим мозговым антигенам. Аутоиммунная реакция сопровождается разрушением оболочек аксона и глиальных клеток, продуцирующих миелин, что подтверждается выявлением гиперчувствительности лимфоцитов к основному белку миелина. Обнаружение гиперчувствительности к антигену нейрональных мембран фиксирует повреждение мембран нейронов, что не может быть выявлено и описано при МРТ, но сопровождается выраженными клиническими паттернами.

Сенсибилизация к галактоцереброзидному антигену регистрировалась в 60% случаев, что может свидетельствовать о высокой степени вовлечения в патологический процесс наружных мембран миелина и олигодендроцитов, на которых локализуются галактоцереброзиды. Подтверждением этому может служить обнаружение в сыворотке крови у большинства больных РС аутоантител к галактоцереброзидам.

Интерфероновый статус также претерпевает значительные изменения в различные периоды заболевания. Исследование показателей интерферонового статуса позволяет судить об иммунореактивности организма in situ. Например, повышение титров сывороточного ИФН может свидетельствовать об острой стадии заболевания, а нормализация показателей ИФН-статуса обычно совпадает с процессами выздоровления. Также обнаружена прямая связь между показателями ИФН-гамма и тяжестью заболевания и обратная связь с количеством ИФН-альфа.

В период обострения нами было обнаружено значительное повышение сывороточного интерферона, снижение альфа-интерферона и повышение (в сравнении с показателями в другие периоды заболевания) гамма-интерферона. В дальнейшем, при относительной ригидности напряженности уровня сывороточного интерферона определялось значительное уменьшение степени индукции гамма-интерферона (таблица 13).



Таблица 13.

Показатели интерферонового статуса у больных РС в разные периоды заболевания

Видео: Цитомаксы (ЦЕРЛУТЕН)

(М?m).

Примечание: * - достоверное различие при сравнении результатов пациентов с РС и доноров при р ? 0,01.

Проанализировав результаты нейроиммунологического тестирования, мы выделили несколько основных показателей иммунного статуса, на которые рекомендуем ориентироваться при назначении пациентам иммунокорригирующих препаратов:

• содержание супрессорных/цитотоксических лимфоцитов,

• значение соотношения CD4 +/ CD8 +,

• уровень чувствительности иммуноцитов к основному белку миелина,

• уровень продукции интерферона-гамма.

Подчеркнем, что изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета указывает на необходимость иммунологического мониторинга и иммунотерапии и в стадии ремиссии и стабилизации заболевания.

В последнее время в литературе обсуждается значение нарушения соотношения Т-хелперов первого (Тх1) и второго типов (Тх2), и нарушения баланса про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе рассеянного склероза. Большое внимание уделяется повышению активности Тх1-лимфоцитов и моноцитов и продукции иммунокомпетентными клетками провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНО-альфа и ИФН-гамма. Nicoletti F., Patti F., Coeuzza C. et al. (1996) считают важным в патогенезе РС повышение активности Тх1-лимфоцитов и выработки ими таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-2, ФНО-альфа, ИФН-гамма, ИЛ-12. По мнению этих же авторов, ИЛ-12-индуцированный Тх1-обусловленный иммунный ответ вызывает демиелинизацию и повреждение олигодендроцитов.

В патогенезе РС важное место занимает нарушение цитокиновой регуляции как интратекальных, так и периферических механизмов иммунного ответа. В частности, в образцах мозга больных РС обнаружены отсутствующие в норме или при других неврологических заболеваниях невоспалительного характера клеточно-ассоциированные формы ФНО-альфа и ИЛ-1 (Hofman F.M., Hanwehr R.I., Dinarello C.A. et al.,1986- Hofman F.M., Hinton D.R., Johnson K., Merrill J.E.,1989).

Продукция ИЛ-1 была зарегистрирована в большинстве очагов и в гистологически неизмененной паренхиме мозга больных РС, но наиболее активная продукция этого цитокина отмечена именно в активных очагах (Canella B., Raine C.S., 1995). Гистохимические исследования показали, что в мозге больных РС ИЛ-1 появляется преимущественно на макрофагах в центре очагов и на микроглии (Brosnan C.F. et al., 1995).

При РС не выявляется отчетливого повышения содержания ИЛ-1 в сыворотке и ликворе, но наблюдается повышение спонтанной и митогенстимулированной продукции ИЛ-1 клетками крови и ликвора, чаще при активном течении заболевания (Imamura K. et al., 1993- Maimone D. et al., 1993- Matsuda M. et al., 1991- Оганезов В.К. и др.,1992).

В большинстве исследований отмечено повышение содержание ИЛ-6 в ликворе больных РС (Araga S. et al., 1991- Maimore D. et al., 1991- 1993). Культуры клеток крови больных РС вырабатывают повышенное количество этого цитокина (Imamura K. et al., 1993- Maimone D. et al., 1993- Navikas V. et al., 1996). Продукция этого цитокина клетками больных РС еще больше повышалась после стимуляции клеток антигенами мозга, что не наблюдалось при использовании клеток от больных с другими неврологическими заболеваниями (Navikas V. Et al., 1996). Механизмы участия ИЛ-6 в патогенезе РС могут быть связаны с характерной для этого заболевания признаками поликлональной активации В-системы иммунитета. ИЛ-6 влияет на дифференцировку нейронов, усиливает продукцию фактора роста нервов и ремиелинизацию (Satoh T. et al., 1988).

При активном РС происходит повышение продукции ИЛ-6 и ИЛ-1 (Оганезов В.К., 1992), что является признаком активации моноцитов и может приводить к повышению продукции патогенных антител. В то же время, активация гуморального иммунитета под влиянием ИЛ-6 может сопровождаться подавлением активности клеточных реакций, что при РС является благоприятным эффектом. Так как ИЛ-6 может снижать продукцию ИЛ-1 и ФНО-альфа (Schindler et al., 1990), повышать продукцию ингибиторов ИЛ-1 (Tilg H. Et al., 1994) и стимулировать регенерацию (Satoh T. еt al., 1988), то повышение его продукции может иметь противовоспалительный и компенсаторный характер.

Как уже отмечалось, ФНО-альфа является цитотоксичным для олигодендроцитов и может оказывать непосредственное повреждающее действие на миелин (Warren J.S., 1990).

Продукция ФНО-альфа в ткани мозга характерна для РС и достигает максимума в хронических очагах с реактивацией процесса по краям. Макрофаги в центре очагов и микроглия в гистологически неизмененной паренхиме также способны вырабатывать ФНО-альфа (Brosnan C.F. et al., 1995). Исследования продукции ФНО-альфа культурами клеток крови выявили более высокие уровни продукции у больных РС по сравнению с контролями (Beck J. Et al., 1988- Merill J.E. et al., 1989- Imamura K. et al., 1993). Было установлено достоверное повышение продукции ФНО-альфа у больных РС в активную стадию ремиттирующего или первично-прогрессирующего течения заболевания по сравнению с контрольными показателями или данными при стабилизации заболевания (Chofflon M. et al., 1992, Rieckman F. Et al., 1994). Клоны клеток из ликвора больных РС также продуцируют повышенное количество ФНО-альфа (Benvenuto R. Et al., 1994). Гусев Е.И., Пинегин Б.В. и др. (1991) предложили считать повышение продукции ФНО-альфа предвестником активизации иммунопатологического процесса при РС. Максимальное повышение продукции этого цитокина наблюдается за 5-14 дней до клинического обострения заболевания, снижаясь в подострую стадию. Это было подтверждено последующими исследованиями, показавшими, что повышение продукции ФНО-альфа клетками крови больных РС может быть одним из наиболее точных маркеров активации патологического процесса при РС (Rieckmann P. Et al., 1994- Navikas V. et al., 1996).

В лаборатории нейроиммунологии Института мозга человека РАН были исследованы уровни спонтанной и митоген-индуцированной продукции ИЛ-1бета, ИЛ-6 и ФНО-альфа (иммуноферментный анализ, тест-системы “Immunotech”, Франция). Группу сравнения (контрольную) составили больные другими невоспалительными неврологическими заболеваниями.

В группе больных с обострением РС было выявлено повышение спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-1бета, которая составила соответственно 238 и 232%- ИЛ-6 – до 331 и 207%, а также повышение уровня продукции ФНО-альфа: спонтанной до 518, и индуцированной - до 396% от соответствующих показателей в группе сравнения.

В стадию ремиссии обнаружено снижение спонтанной продукции ИЛ-1? до 72% от показателей в группе сравнения. Уровень стимулированной продукции составил 150%. Наблюдалось незначительное повышение спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-6 – до 140 и 130% соответственно от уровня в контрольной группе. Как и в период обострения, отмечалось усиление спонтанной и стимулированной продукции ФНО-?, который составил 280 и 390% от соответствующих показателей в группе сравнения.

Результаты исследования свидетельствуют, что показатели спонтанной продукции цитокинов имеют более выраженные различия в зависимости от стадии заболевания, в отличие от соответствующих показателей при ответе на индуктор, что особенно проявляется при сопоставлении уровней ИЛ-1? и ИЛ-6, и, в меньшей степени, ФНО-?. Эти данные подтверждают наличие аномалий в цитокиновой сети при рассеянном склерозе, свидетельствующие об усилении продукции провоспалительных цитокинов, особенно в период обострения заболевания. Исследование цитокинового профиля позволяет уточнить стадию патологического процесса и оптимизировать коррекцию иммунологических нарушений.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!