Анатомические субстраты предвозбуждения

Функцией специализированной области атриовентрикулярного соединения является задержка в проведении импульса. В сердце животных за задержку чаще всего ответственны клетки переходной зоны области АВ-соединения [67]. Некоторая задержка проведения происходит также в атриовентрикулярном пучке и его ветвях, так как эти структуры изолированы от миокарда межжелудочковой перегородки и нормальный импульс должен пройти через них, прежде чем он сможет активизировать миокард желудочков. Следовательно, существует несколько возможных путей устранения или сокращения нормальной задержки посредством анатомических соединений. Морфология таких соединений была описана ранее несколькими последователями, особенно тщательно Lev [791. Сопоставление данных анатомических и клинических исследований нередко затрудняется использованием разных эпонимов для обозначения одного и того же соединения. Например, дополнительные атриовентрикулярные связи, существующие вне специализированной области АВ-соединения, часто именуются «пучками Кента». К сожалению, описанные подобным образом соединения не имеют ничего общего со структурами, наблюдавшимися самим Kent [70, 71] и являющимися остатками специализированной ткани атриовентрикулярного кольца. Как указывают Sherf и James [81], этот эпоним в данном случае непригоден ввиду отсутствия сходства между описываемыми структурами и реальными АВ-соединениями. Однако для краткости он продолжает использоваться некоторыми авторами [82]. Правильность этого термина последовательно обсуждалось нами [83] и Sealy [84]. Позвольте нам еще раз подчеркнуть, что мы не сомневаемся в существовании структур, описанных Kent. Но мы считаем, что они не имеют ничего общего с дополнительными атриовентрикулярными связями, которые практически во всех случаях являются субстратом предвозбуждения. Тяжи, описанные Mahaim [85], определенно шунтируют область АВ-соединения, но могут проходить и через нее. На сегодняшний день было бы желательно дифференцировать «волокна Mahaim», которые отходят от узла, и пути, отходящие от пучковой части оси проводящей системы. Дальнейшая путаница связана с дополнительными путями проведения внутри АВ-узла, по мнению James, существующими в нормальном сердце [7]. Эти пути нисколько не напоминают пучок, описанный Brechenmacher [86] при синдроме укороченного интервала Р—R в сочетании с нормальным комплексом QRS. Однако данный синдром часто объясняют на основе так называемых пучков James. В силу всех этих причин мы предлагаем избегать употребления эпонимов при описании предвозбуждения, заменив их описательными терминами [87]. При таком подходе для описания вариантов «шунтирования» в области АВ-соединения приемлемы, например, следующие термины: «предсердно-желудочковые», «желудочково-узловые», «пучково-желудочковые», «предсердно-пучковые» и, наконец, «внутриузловые дополнительные пути проведения» (рис. 2.33). Тех, кто интересуется историей появления тех или иных эпонимов, мы отсылаем к прекрасному обзору Burchell [88].

Рис. 2.32. Препарат нормального сердца человека: полоса соединительной ткани под коронарным синусом распространяется от задней части атриовентрикулярной борозды до области АВ-узла и центрального фиброзного тела. HПB — нижняя полая вена.

Рис. 2.33. Теоретически возможные пути, при которых дополнительные анатомические соединения способны сократить проведение в специализированной области атриовентрикулярного соединения, ответственной за его задержку (сравните с рис. 2.14).





Добавочные атриовентрикулярные пути



Добавочные атриовентрикулярные пути — это проводящие пути между миокардом желудочков и предсердий, существующие помимо специализированной области АВ-соединения. За исключением случаев, когда эти пути берут свое начало от участков специализированной ткани атриовентрикулярного кольца, впервые описанных Kent [70, 71], обозначать их как «пучки Кента» некорректно. Добавочный атриовентрикулярный путь был впервые гистологически выявлен Wood и соавт. [89], но наиболее точное его описание дано Ohnell [90] (рис. 2.34). По-видимому, все левосторонние пути, изучавшиеся позднее, соответствуют описанному Ohnell (рис. 2.35). Последующие гистологические исследования, а также исследования с электрофизиологическим картированием, недавно проведенные Gallagher и соавт. [91], однозначно показали, что такие пути являются анатомическим субстратом для классического варианта предвозбуждения желудочков (синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта). В последние годы было также показано, что добавочные пути проведения можно успешно пересечь, используя стандартные хирургические методы [92] или криотермию. В этой связи следует отметить, что в некоторых случаях бывает необходимо произвести деструкцию самой оси проводящей системы для лечения особенно тяжелой аритмии. Лучше всего осуществлять деструкцию с помощью криотермии, и недавно проведенный изящный эксперимент показал, как можно этого достичь без вхождения в полость сердца [93]. Ось разрушается в месте прохождения криотермического зонда через центральное фиброзное тело- зонд вводится через трансверсальный синус. При изучении добавочных проводящих путей необходимо хорошо представлять себе их архитектонику и связь с фиброзным кольцом. Дополнительные проводящие пути могут проходить в любой точке атриовентрикулярного соединения, где миокард предсердий и желудочков находится в тесном соседстве. По крайней мере в одной работе сообщалось об обнаружении тракта, проходящего через область фиброзного соединения между митральным и аортальным клапанами [94]. Дополнительные проводящие пути можно подразделить на левосторонние, правосторонние и перегородочные. Латеральные пути необязательно проходят через бреши в фиброзном кольце. Левосторонние пути в большинстве случаев огибают хорошо оформленное фиброзное кольцо со стороны эпикарда (см. рис. 2.34 и 2.35). Они проходят через жировую ткань атриовентрикулярной борозды в непосредственной близости от фиброзного кольца. Это позволяет предположить, что при операциях, предпринимаемых с целью рассечения таких путей, скорее производится разрез в стенке предсердия выше дополнительного пути, нежели удаляется сам путь (рис. 2.36). Для обеспечения доступа к такому тракту почти всегда требуется рассечение жировой ткани АВ-борозды со стороны эпикарда. Выяснение локализации правосторонних путей осложняется отсутствием полностью сформированного трикуспидального фиброзного кольца. Эти пути могут проходить непосредственно через жировую ткань, отделяющую миокард предсердий от миокарда желудочков- кроме того, они способны пересекать субэндокардиальные ткани, в частности при аномалии Эпштейна, часто связанной с правосторонним предвозбуждением (рис. 2.37). Перегородочные тракты теоретически могут проходить через перегородочное кольцо в любой точке между трикуспидальным и митральным клапанами. Единственный идентифицированный нами перегородочный путь [95] пересекал кольцо в области основания трикуспидального клапана. Хирургическое разделение перегородочных путей представляет наибольшую трудность [96]. Хорошим методом разделения таких путей может быть рассечение слоя соединительной ткани, идущего от задней части атриовентрикулярной борозды к АВ-узлу (см. рис. 2.32)- доступ осуществляется через стенку правого предсердия [96]. Большинство гистологически идентифицированных дополнительных путей представляет собой тонкие нити рабочего миокарда (см. рис. 2.35). Согласно нашему опыту [95], они толще у своего начала в предсердии и ветвятся, подобно корням дерева, при попадании в желудочек. Один из исследованных нами добавочных путей начинался в предсердии в зоне специализированной атриовентрикулярной ткани (см. рис. 2.37). Это соединение можно действительно считать пучком Кента. Такой пучок состоит из специализированной проводящей ткани, как было показано другими исследователями [97, 98]. Возможно, специфическая природа подобных дополнительных путей имеет особое электрофизиологическое значение. В ряде исследований гистологически определялись множественные добавочные АВ-соединения [89, 95, 99], причем эти данные получили клиническое подтверждение [100].

Рис. 2.34. Эпикардиальное расположение левостороннего добавочного атриовентрикулярного соединения [Ohnell R. F.: Pre-excitation: A cardiac abnormality. — Acta Med. Scand., 1944, 152 (Suppl.)).

Рис. 2.35. Левостороннее добавочное атриовентрикулярное соединение (ДАВС) в сердце больного с синдромом предвозбуждения.

Отмечается его эпикардиальное прохождение относительно фиброзного кольца (ФК-) митрального клапана (МК). МП — миокард предсердия- МЖ — миокард желудочка.

Рис. 2.36. Вероятное место хирургического разреза, выполняемого с целью отделения дополнительных проводящих путей. При этом купирование действующей связи маловероятно.

Рис. 2.37. Правостороннее добавочное соединение (стрелки) в сердце больного с синдромом предвозбуждения.

Соединение является непосредственно субэндокардиальным (сравните с рис. 2.36) и берет начало на участке специализированной ткани атриовентрикулярного кольца (ТАВК).

Рис. 2.38. Микрофотографии области атриовентрикулярного соединения у новорожденного: островки проводящей ткани (стрелки), которые проходят через фиброзное кольцо и соединяют компактную зону узла (КЗУ) и проникающую часть пучка (ПЧП) с гребнем межжелудочковой перегородки (МЖП).





Узложелудочковыв и пучково-жвлудочковые связи



Детальная структура и морфология узложелудочковых и пучково-желудочковых связей (см. рис. 2.33), а также их роль в предвозбуждении желудочков остаются не до конца выясненными. В период внутриутробного развития перегородочное фиброзное кольцо пронизано многочисленными нитями специализированной ткани, соединяющими узлопучковую ось и гребень мускулатуры межжелудочковой перегородки. Несмотря на эти анатомически идентифицированные связи, электрофизиологические исследования показали, что проведение осуществляется так, как если бы узлопучковая ось была полностью изолирована от миокарда межжелудочковой перегородки, т.е. как в зрелом сердце [101]. При рождении фиброзная ткань в области АВ-соединения развита значительно лучше, но в большинстве случаев все же прослеживаются тонкие пучки проводящей ткани, которые проходят через центральное фиброзное тело таким образом, что создается анатомическая связь между компактным узлом и проникающим пучком, с одной стороны, и тканями желудочков—с другой (рис. 2.38). Дальнейшая судьба этих тончайших связей, насколько нам известно, не изучалась систематически у детей и молодых взрослых. Тем не менее, как свидетельствует наш опыт, прямые узложелудочковые и пучково-желудочковые связи часто обнаруживаются именно у «нормальных» детей и лиц молодого возраста (рис. 2.39). По нашему мнению, необходимы систематические исследования для выяснения «нормального» состояния этих соединений. Свидетельства в пользу связи между их наличием и предвозбуждением в единичном случае привели Lev и соавт. [102], исходя из сопоставления анатомических и клинических данных.

Рис. 2.39. Область атриовентрикулярного соединения в нормальном сердце взрослого: сохранившиеся островки проводящей ткани (стрелки) пронизывают фиброзное кольцо и, как показывают серийные срезы, образуют желудочково-узловое соединение.

Рис. 2.40. Анатомическое различие между «пучком Джеймса» [7] и предсердно-пучковым добавочным соединением, описанным Brechenmacher [86}.





Добавочные првдсердно-пучковые связи



Добавочные предсердно-пучковые связи вызывают предвозбуждение желудочков с нормальным комплексом QRS (синдром Lown—Ganong—Levine). Такой вариант предвозбуждения также объясняется на основе существования «пучка Джеймса», однако необходимо анатомически различать этот пучок и добавочное предсердно-пучковое соединение (рис. 2.40). Волокна, описанные James [7], обнаруживаются в нормальном сердце. Автор определяет их как совокупность волокон, идущих от евстахиева гребешка вперед и вливающихся в проводящую ось в области перехода атриовентрикулярного узла в пучок Гиса. В противоположность этому, предсердно-пучковое соединение представляет собой волокна, которые проходят непосредственно через фиброзное тело и включаются в проникающую часть атриовентрикулярного пучка. Такие волокна были найдены Brechenmacher [86] у пациентов с вариантом предвозбуждения, характеризующимся укороченным интервалом Р—R и нормальным QRS. Ключевым критерием идентификации предсердно-пучкового соединения является следующее: его волокна должны включаться -в узлопучковую ось после ее вхождения в центральное фиброзное тело, где она становится частью проникающего атриовентрикулярного пучка.



Внутриузловые обходные пути



Волокна, описанные James [7], лучше рассматривать как внутриузловые обходные пути. Их присутствие ограничивается предсердной частью специализированной области АВ-соединения. Поскольку эти пути, как указывает James, должны обнаруживаться в нормальном сердце, с позиций анатомии трудно причислить их к источнику предвозбуждения. Видимо, возможны только косвенные аргументы, как, например, отсутствие у пациентов с вариантом предвозбуждения, характеризующимся укороченным Р—Q и нормальным QRS, добавочных предсердно-пучковых связей. Существует множество потенциальных вариантов обходных путей в пределах предсердной части специализированной области АВ-соединения (рис. 2.41). В нормальном сердце наблюдается значительная вариация архитектоники «последнего» предсердного волокна, способного контактировать с узлопучковой осью, прежде чем стать проникающим пучком [50]. В большинстве случаев такие волокна относятся к поверхностным переходным предсердным волокнам. В некоторых случаях они берут свое начало в глубоких слоях левой стороны межпредсердной перегородки. Другие варианты отмечаются при рассмотрении морфологии компактной зоны АВ-узла и ее заднего удлинения. В некоторых случаях основная ось направлена к митральному клапану и левой стороне перегородки, в других же — доминирует протяженность узла в направлении трикуспидального клапана. Существующая в норме слоистая структура самого узла создает предпосылки для различных вариантов обходных путей. Возможная роль этих морфологических вариаций как субстрата предвозбуждения с нормальным Р—R — коротким QRS может быть выяснена только в результате всестороннего исследования нормальных сердец и сравнения их с сердцами больных с предварительно установленной данной формой предвозбуждения.

Рис. 2.41. Некоторые варианты обходных путей, обусловленные вариабельностью нормального строения специализированной области атриовентрикулярного соединения.







Двойные пути в атриовентрикулярном узле и продольная диссоциация



Возможные варианты внутриузловых обходных путей также должны рассматриваться как субстраты для двойных узловых путей и продольной диссоциации. В проведенных нами анатомо-электрофизиологических исследованиях специализированной области атриовентрикулярного соединения у кроликов [67] область продольной диссоциации положительно определялась в пределах переходной клеточной зоны АВ-узла. Клетки этой зоны имеют уменьшенные размеры и разделены тяжами соединительной ткани. У человека сходную клеточную организацию обнаруживает задняя переходная зона узла. Удивительно, что более крупные альтернативные пути, изученные нами в АВ-узле кролика, такие как передние предсердные поверхностные волокна и выраженное заднее пучковообразное удлинение нижней части узла, при использовании антероградной и ретроградной стимуляции оказались электрофизиологически тупиковыми [67].<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!