Диагностика стенокардии
Диагностика стенокардии /таб.12, 13/ основывается не только на тщательном анализе болевого синдрома в области грудной клетки /локализация, иррадиация, особенности начала, характер, интенсивность и длительность боли, провоцирующие и облегчающие факторы/ и выявлении факторов риска ИБС но и на инструментальном подтверждении ишемии миокарда с помощью ЭКГ и других методов, а также проведении дифференциальной диагностики с другими кардиалгиями. Еще раз подчеркнем, что типичная стенокардия - боль за грудиной, вызванная физической нагрузкой, проходящаяя во время отдыха или после приема нитроглицерина менее чем за 10 минут
Всем больным с подозрением на стенокардию необходимо сразу записать ЭКГ в 12 отведениях. Ишемия миокарда вызывает так называемые первичные нарушения реполяризации, проявляющиеся изменениями конечной части желудочкового комплекса, не связанными с изменениями самого комплекса QRS. Сегмент ST смещается книзу, имея горизонтальное направление или образуя выпуклость в сторону смещения. Зубец Т может быть сниженным, уплощенным, двухфазным с отрицательной начальной фазой, а также отрицательным с заостренной вершиной /так называемый “коронарный” зубец Т/. Следует помнить, что вышеперечисленные изменения ЭКГ покоя не являются строго специфичными для ИБС. Они иногда могут наблюдаться не только при ишемии миокарда, но и при поражениях миокарда другого генеза - воспалительно-дистрофических процессах, электролитных нарушениях, интоксикациях, гипертрофии миокарда. Поэтому правильная трактовка изменений ЭКГ покоя возможна только при их сопоставлении с клиникой заболевания. Следует также четко помнить, что отсутствие изменений на ЭКГ в покое не исключает диагноза ИБС, так как в ряде случаев ЭКГ не изменена даже у больных с тяжелыми стенозирующими поражениями коронарных артерий.
Вернемся опять к нашему пациенту. Приведем заключение ЭКГ: синусовый правильный ритм, 88 в 1 минуту, выраженные изменения миокарда с нарушением коронарного кровообращения /сегмент ST cмещен ниже изолинии на 2 мм в отведениях I, II, aVL, V4-6/. Таким образом, ЭКГ даже в состоянии покоя у нашего больного имеет выраженные изменения, свидетельствующие в пользу ИБС и стенокардии. В данном случае диагноз не вызывает сомнений.
Однако, у больных с неопределенной симптоматикой, малосимптомным или бессимптомным течением заболевания, стертой или атипичной клиникой, для уточнения диагноза проводятся дополнительные исследовния.
При отсутствии изменений ЭКГ покоя больным с подозрением на стенокардию проводят специальные нагрузочные пробы. Поскольку наиболее физиологичным стимулятором работы сердца является физическая нагрузка, наиболее распространены велоэргометрическая проба и проба на тредмиле /бегущей дорожке/, позволяющие строго дозировать физическую нагрузку.
Велоэргометрическая проба проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок, начиная с минимальной мощности в 25 Вт в течение 3 минут. В дальнейшем при непрерывной работе нагрузка последовательно увеличивается на эту величину на каждой ступени вплоть до момента прекращения пробы.
Регистрация ЭКГ, измерение частоты пульса и величины АД проводится по достижении больным каждой ступени мощности /то есть через каждые 25 Вт/. Положительные критерии пробы с ДФН представлены в таблице 14.
Абсолютными противопоказаниями к проведению велоэргометрической пробы /таб.15/ служат: острый период инфаркта миокарда, прогрессирующая /нестабильная/ стенокардия, предынсультное состояние, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения IIБ-III ст., выраженная дыхательная недостаточность, стеноз устья аорты. Относительными противопоказаниями являются аневризма сердца или аорты, выраженная артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, обморочные состояния в анамнезе, лихорадочные заболевания.
Пробы с дозированной физической нагрузкой невозможно выполнить у лиц с ортопедическими дефектами, заболеваниями суставов, мышц, сосудов нижних конечностей, детренированных пациентов, при сопутствующей легочной недостаточности.
Поэтому с целью диагностики ИБС иногда применяются фармакологические пробы, в основе которых лежит медикаментозное индуцирование преходящей контролируемой ишемии миокарда. С этой целью применяются проба с дипиридамолом /курантилом/ и изопротеренолом. Дипиридамоловая пробы основана на индуцировании феномена “межкоронарного обкрадывания”, а изопротетеноловая - на стимуляции бета-1 и бета-2-адренергических рецепторов, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде. Значительно реже проводятся эргометриновая, психоэмоциональная, холодовая пробы, проба с гипервентиляцией легких. В качестве нагрузочной пробы также иногда применяется чрезпищеводная электростимуляция предсердий.
Неоценимую помощь в постановке диагноза оказывает амбулаторное холтеровское мониторирование. ЭКГ записывают на магнитную ленту с помощью специального портативного устройства, закрепляемого на поясе больного. В процессе исследования больной ведет дневник, в котором фиксирует приступы стенокардии и другие болезненные ощущения, время и характер выполняемых нагрузок. Специальный дешифратор позволяет подсчитать число эпизодов смещения сегмента ST за исследование, частоту сердечных сокращений или наршений ритма за любой отрезок времени. Применение холтеровского мониторирования позволило установить, что безболевые эпизоды ишемии встречаются значительно чаще, чем предполагалось ранее. Установлено, что приблизительно каждый второй-третий регистрируемый эпизод ишемии /по смещению ST/ является безболевым.
Среди радионуклидных методов диагностики ИБС наибольшее практическое значение имеет метод определения перфузии миокарда с таллием-201. Этот радиоактивный препарат поглощается нормальным миокардом желудочков пропорционально кровотоку. У больных ИБС сцинтиграфия миокарда с таллием-201 позволяет выявить очаговые зоны нарушения перфузии в виде дефектов радионуклидного захвата. Радионуклидные методы диагностики ИБС за рубежом чрезвычайно распространены и рассматриваются как одни из самых информативных. К сожалению, у нас в стране они только начинают применяться.
Наконец, информативным неинвазивным и безопасным методом диагностики ИБС, является эхокардиография, основанная на способности ультразвука проникать в ткани и отражаться от них. Эхокардиография позволяет точно определить размер полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, выявить аномалии движения створок митрального и аортального клапанов, распознать образования в полостях сердца, обнаружить перикардиальный выпот. Кроме этого, у больных ИБС удается выявить локальные нарушения сократимости соответственно рубцовым или ишемическим зонам миокарда, проявляющиеся асинергией разных типов.
Таблица 16
КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ ИБС
-При ЭКГ- нагрузочной пробе:
* депрессия сегмента ST > 2 мм
* депрессия сегмента ST в течение 6 минут после
прекращения нагрузки
* депрессия сегмента ST в нескольких отведениях
* подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет
патологического зубца Q
* тахикардия > 120 в минуту
* АД при нагрузке почти не меняется или снижается
* возникновение желудочковой тахикардии
- При сцинтиграфии миокарда с 201 Tl:
* появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки
- При стресс-ЭхоКГ:
* фракция выброса < 35%*
* увеличение фракции выброса при нагрузке менее чем на 5%
* появление нарушений сократимости в нескольких
сегментах ЛЖ
- При холтеровском мониторинге ЭКГ:
* частые и длительные эпизоды безболевой ишемии,
несмотря на проводимую терапию, особенно при
нестабильной стенокардии или после ИМ
* ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА - отношение ударного объема к конечно-диастолическому объему /в норме - 50-70%/
С помощью вышеперечисленных методов можно выделить группы больных с высоким риском возникновения осложнений /таб.16/, у которых тактика наблюдения и лечения будет более активной и которые будут являться первоочередными кандидатами на хиругическое лечение /аорто-коронарное шунитирование или балонную коронарную ангиопластику/.
Поскольку у нашего пациента и в состоянии покоя была выявлена депрессия сегмента ST в нескольких отведениях, он автоматически попадает в группу высокого риска..
Безусловно, самым ценным методом диагностики ИБС, “золотым стандартом” является селективная коронарография, позволяющая получить информацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, наличии или отсутствии стеноза и окклюзий коронарных артерий, наличии коллатералей. На основе данних коронарографии устанавливается число пораженных коронарных артерий, что позволяет определить риск для жизни и окончательно установить показания и противопоказания к аорто-коронарному шунтированию. Коронароангиография является наиболее информативным методом дифференциальной диагностики ИБС и других заболеваний сердца /таблица 17/.
Таблица 17
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРОГРАФИИ
* Высокий риск осложнений по данным клинического и
неинвазивного обследования, в том числе при
бессимптомном течении ИБС
* неэффективность медикаментозного лечения
стенокардии
* нестабильная стенокардия, не поддающаяся
медикаментозному лечению в течение 2-3 суток
* постинфарктная стенокардия
* невозможность оценить риск осложнений с помощью
неинвазивных методов
* предстоящая операция на открытом сердце у больного
старше 35 лет
Таким образом, учитывая наличие у нашего пациента высокого риска осложнений, ему показано проведение коронарографии, в зависимости от результатов которой и должен быть решен вопрос о дальнейшей тактике лечения - терапевтической или хирургической.
В конце этого раздела, перед тем, как перейти к лечению, нам еще раз хотелось бы подчеркнуть наиболее важные отличия между стенокардией и кардиалгиями /таблица 18/.
Таблица 18
ГЛАВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ
СТЕНОКАРДИЕЙ И КАРДИАЛГИЕЙ
Поделиться в соцсетях:
Похожие
