Бактериальный ангиоматоз

Бактериальный ангиоматоз — это системная инфекция, которую вызывают Bartonella spp. Она встречается почти исключительно у ВИЧ-инфицированных. На коже появляются сосудистые опухоли, похожие на саркому Капоши, а при гематогенном или лимфогенном распространении инфекции возникает пелиоз — множественные выстланные эндотелием и заполненные кровью полости в паренхиматозных органах. Чаще всего страдают печень и селезенка.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Встречается у ВИЧ-инфицированных любого возраста.

Этиология

Bartonella henselae и Bartonella quintana. У людей с нормальным иммунитетом Bartonella henselae вызывает фелиноз.

Резервуар

Кошки: Bartonella henselae вызывает бессимптомную бактериемию у котят, что подтверждается результатами посева и наличием специфических антител. Резервуар Bartonella quintana неизвестен.

Заражение

Возбудитель проникает в организм через поврежденный эпидермис (царапина, укус). Латентная инфекция у людей и заражение человека от человека не описаны. С помощью полимеразной цепной реакции Bartonella henselae обнаружена в слюне блох. По-видимому, блохи могут служить переносчиком инфекции от кошек (котят) к человеку.

Факторы риска

ВИЧ-инфекция на стадии СПИДа. При нормальном иммунитете, других видах иммунодефицита и на фоне иммуносупрессив-ной терапии (в частности, после трансплантации органов) заболевание развивается крайне редко.

Классификация синдромов, возникающих у ВИЧ-инфицированных при заражении Bartonella spp.

• Бактериальный ангиоматоз кожи.

• Пелиоз печени (peliosis hepatis).

• Паренхиматозный пелиоз (поражение печени и селезенки).

• Бартонеллезный сепсис (лихорадка и бактериемия).

Анамнез

Инкубационный период

Неизвестен, возможно — от нескольких дней до нескольких недель.

Жалобы

Многие больные держат котенка, многие были недавно поцарапаны или укушены. Попадание возбудителя в ранку сопровождается местной воспалительной реакцией или нарушением общего состояния — лихорадкой, недомоганием, похуданием. Бактериальный ангиоматоз кожи. В отличие от саркомы Капоши высыпания болезненны. Пелиоз печени. Начинается с тошноты, рвоты, поноса, лихорадки, озноба. При поражении костей могут появиться боли в костях. Состояние быстро ухудшается, что для саркомы Капоши нехарактерно. Бартонеллезный сепсис. Развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Слабость, недомогание, потеря аппетита, похудание, волнообразная лихорадка со все более высоким подъемом температуры.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы или узлы, напоминающие гемангиому (рис. 33-10А), диаметром до 2—3 см. Обычно расположены в дерме и покрыты истонченным или эрозиро-ванным эпидермисом. Основание опухоли окружено воротничком из отслоившегося эпидермиса. Некоторые элементы похожи на телеангиэктатическую гранулему (см. рис. 33-10Б). Подкожные узлы диаметром 1—2 см, похожие на кисты. Изредка — абсцессы.

Количество. Папулы и узлы: от одного-двух до сотни, изредка более тысячи. Цвет. Красный, ярко-красный, фиолетовый. Иногда не отличается от окружающей кожи.

Пальпация. Консистенция плотная, элементы не бледнеют при диаскопии. Пальпация бывает болезненной, что нехарактерно для саркомы Капоши.

Локализация. Любая. Ладони и подошвы страдают редко. Иногда высыпания появляются на месте кошачьих царапин. Единствен-

Рисунок 33-1ОА.

Бактериальный ангиоматоз

Видео: АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ

. Вишневые папулы с четкими границами напоминают старческую гемангиому. Такие же высыпания обнаружены на другой руке, туловище и бедрах. Вытатуированный паук обзавелся новым «глазом» ным проявлением бактериального ангиома-тоза может быть дактилит.

Слизистые

Узлы, напоминающие гемангиому, на губах и слизистой рта. Поражение слизистой гортани ведет к обструкции дыхательных путей.

Другие органы

При гематогенном и лимфогенном распространении инфекции в первую очередь поражаются печень и селезенка (гепатоспленомегалия, абсцесс печени, спленит, гранулематозное воспаление печени и селезенки). Реже страдают сердце (эндокардит), костный мозг, лимфоузлы, мышцы и другие мягкие ткани, ЦНС (абсцесс мозга, асептический менингит, энцефалопатия).

Дифференциальный диагноз

Саркома Капоши, эпителиоидная гемангиома, старческая гемангиома, телеангиэктатическая гранулема, дерматофиброма, крип-тококкоз.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Разрастание сосудов, пролиферация круглых «эпителиоидных» клеток. Нейтрофильная инфильтрация. Особенно много нейтрофилов вокруг эозинофильных гранулярных телец — скоплений бактерий (что становится ясно при серебрении биопсийного материала по Уортину—Старри или с помощью электронной микроскопии).

Биопсия печени

Биопсия печени сопряжена с высоким риском осложнений и смертельного исхода, что обусловлено сосудистым строением опухоли. Расширенные капилляры и множественные кавернозные полости, заполненные кровью. В слизеподобной строме — незначительная воспалительная инфильтрация и гранулярные тельца, которые представляют собой скопления Bartonella spp.

Выделение возбудителя в культуре клеток

Для исследования используют однослойные культуры эндотелиальных клеток. Bartonella spp. можно выделить из крови и биопсийного материала.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать ДНК Bartonella spp. в зараженных тканях.

Биохимический анализ крови Пелиоз печени сопровождается повышением активности у-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы.

Серологические реакции

Антитела к Bartonella spp. выявляют методом непрямой иммунофлюоресценции (исследование проводят в Центре по контролю заболеваемости США). IgG-антитела к Bartonella henselae выявляют с помощью имму-ноферментного анализа (Specialty Laboratories, Santa Monica, CA).

Лучевая диагностика

Рентгенография и MPT позволяют обнаружить очаги поражения во внутренних органах и следить за ходом лечения. КТ выявляет гепато- и спленомегалию.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (серебрение биопсийного материала по Уортину—Старри, выделение возбудителя в культуре клеток или обнаружение антител к Bartonella spp.).

Патогенез

Поражение кожи при бактериальном ангиоматозе напоминает бартонеллез (перуанскую бородавку) — хроническую трансмиссивную инфекцию, которую вызывает Bartonella ba-cilliformis. Разрастание сосудов представляет собой ответную реакцию на присутствие Bartonella spp.

Течение и прогноз

Течение бывает разным. У некоторых больных бактериальный ангиоматоз кожи проходит самостоятельно. В отсутствие лечения поражение внутренних органов способно привести к тяжелым осложнениям и смерти. При правильной антимикробной терапии улучшение наступает уже через 1— 2 нед. Подобно другим оппортунистическим инфекциям бактериальный ангиоматоз часто рецидивирует и требует пожизненной вторичной профилактики.

Лечение и профилактика

Первичная профилактика ВИЧ-инфицированные не должны контактировать с кошками, особенно с котятами. Эта мера позволяет снизить риск не только бактериального ангиоматоза, но и токсо-плазмоза.

Антибиотики

• Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки.

• Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки.

• Ципрофлоксацин, 750 мг внутрь 2 раза в сутки.

• Азитромицин, 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Антимикробная терапия проводится в течение 8—12 нед. Сразу после начала лечения возможна реакция Яриша—Герксгей-мера.

Вторичная профилактика

При появлении рецидивов назначают пожизненную профилактику.

Рисунок 33-10Б.

Бактериальный ангиоматоз

. Тот же больной. На правой голени видна крупная изъязвленная сосудистая опухоль, похожая на телеангиэктатическую гранулему<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!