Саркома капоши

Саркома Капоши — это многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения, поражающая кожу, лимфоузлы и практически все внутренние органы. Проявляется багровыми или фиолетовыми бляшками и узлами и отеком окружающих тканей. У многих больных, в частности у ВИЧ-инфицированных, в той или иной степени снижен иммунитет. Синонимы: sarcoma Kaposi, идиопатическая множественная геморрагическая саркома, ангиоматоз Капоши, ангиосаркоматоз Капоши, гемангиосаркома Капоши, телеангиэктатическая псевдосаркома Капоши.

Эпидемиология и этиология

Этиология

Из опухолевой ткани у больных различными формами саркомы Капоши не так давно была выделена ДНК нового вируса — герпесвируса человека типа 8.

Клинические формы

Классическая форма (европейская). Встречается у пожилых мужчин европейского происхождения — выходцев из средиземноморских стран, евреев ашкенази. Излюбленная локализация — голени, кроме того, страдают лимфоузлы и органы брюшной полости (рис. 33-3).

Эндемическая форма (африканская). Встречается у больных с нормальным иммунитетом, преимущественно в Экваториальной Африке. Выделяют четыре типа течения.

• Узелковый тип. Сходен с классической формой саркомы Капоши, характеризуется медленным, относительно доброкачественным течением. Продолжительность жизни больных — 5—8 лет.

• Вегетирующий тип. Отличается более злокачественным течением. Опухолевые узлы прорастают глубоко в дерму, подкожную клетчатку, мышцы и кости.

• Инфильтративный тип. Отличается самым злокачественным течением. Характеризуется обширным поражением кожи, слизистых и внутренних органов.

• Лимфатический тип. Встречается в основном у детей и молодых людей. Обычно страдают лимфоузлы и внутренние органы, но иногда процесс переходит на кожу и слизистые.

Ятрогенная форма (иммунозависимая, иммуносупрессивная). Встречается у больных, получающих иммунодепрессанты после трансплантации почки, и у онкологических больных, получающих цитостатики. Эпидемическая форма (саркома Капоши, ассоциированная со СПИДом).

Пол

Всеми формами саркомы Капоши намного чаще болеют мужчины. Среди женщин саркомой Капоши болеют те, кто заразился ВИЧ от полового партнера с бисексуальной ориентацией.

Частота

Классическая форма. Мужчины — 0,4 на 1 000 000, женщины — 0,22 на 1 000 000. До возникновения пандемии СПИДа заболеваемость саркомой Капоши в Италии была в 2—3 раза выше, чем в США и Швеции, и более чем в 10 раз выше, чем в Великобритании и Австралии. Высокая заболеваемость отмечается также в Израиле. Эндемическая форма. В Заире на долю саркомы Капоши приходится 9,0—12,8% всех злокачественных новообразований. Ятрогенная форма. Риск саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных в 300 раз выше, чем у получающих иммуносупрессивную терапию, и в 20 000 раз выше, чем среди населения в целом.

Эпидемическая форма. В Европе и США на заре пандемии СПИДа саркому Капоши выявляли у половины гомосексуалистов на момент постановки диагноза СПИДа. В настоящее время распространенность саркомы Капоши в этой группе больных составляет 18%.

Возраст

Классическая форма. Большинство больных старше 60 лет.

Эндемическая форма. Самая высокая заболеваемость отмечается в двух возрастных группах: среди молодых людей (средний возраст — 35 лет) и среди детей (средний возраст— 3 года).

Факторы риска

Эндемическая форма. Не обусловлена иммунодефицитом.

Ятрогенная форма. Иммуносупрессивная терапия после трансплантации паренхиматозного органа. Саркома Капоши развивается

Рисунок 33-3.

Саркома Капоши: классическая форма

. Правая нога отечна- и голень, и бедро покрыты фиолетовыми папулами и узлами, сливающимися между собой. Обращает на себя внимание несимметричность поражения ног

Рисунок 33-4.

Саркома Капоши: эпидемическая форма, стадия пятна

. Над ключицей — багровое пятно овальной формы, окруженное едва заметным зеленоватым венчиком в среднем через 16,5 мес после трансплантации. Другие болезни, требующие длительной иммуносупрессивной терапии. Эпидемическая форма. На момент выявления саркомы Капоши лишь у одного из шести ВИЧ-инфицированных количество лимфоцитов CD4 превышает 500 мкл~`.

География

Эпидемическая форма. Чаще всего встречается у гомосексуалистов, проживающих в Сан-Франциско, Лос-Анджелесе и Нью-Йорке.

Диагностические критерии СПИДа Центра по контролю заболеваемости США

Саркома Капоши у больных моложе 60 лет входит в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Диагноз ставят после исключения других причин иммунодефицита независимо от того, присутствуют ли в сыворотке антитела к ВИЧ.

Анамнез

Саркома Капоши обычно начинается с пятен, похожих на экхимозы. При поражении кожи и слизистых боли и зуда, как правило, нет, и сначала больные обеспокоены лишь косметическим дефектом. Однако со временем высыпания начинают изъязвляться и кровоточить. Обширное поражение ладоней и подошв приводит к нарушению функции конечностей. Крупные опухоли и язвы на голенях, а также отеки ног сопровождаются болью. При поражении заднепроходного и мочеиспускательного канала из-за обструкции возможны нарушения дефекации и мочеиспускания. Поражение ЖКТ обычно протекает бессимптомно. Поражение легких приводит к бронхоспазму, упорному кашлю, одышке и нарастающей дыхательной недостаточности. При классической форме саркомы Капоши более 35% больных страдают еще одним злокачественным новообразованием, чаще всего это гемобластоз.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. См. рисунки с 33-4 по 33-9.

• Пятна, папулы, бляшки и узлы, локализующиеся в дерме и подкожной клетчатке. Со временем отдельные элементы увеличиваются в размерах и сливаются в опухолевидные образования. Иногда на туловище или в паху наблюдаются скопления множества мелких папул и узлов, совпадающих по локализации с волосяными фолликулами- при слиянии таких элементов возникают огромные опухолевидные образования. Крупные узлы и опухолевидные образования нередко покрываются эрозиями, язвами, корками, роговыми наслоениями.

• Лимфедема. При локализации саркомы Капоши на конечности по мере роста опухоли возникает лимфостаз, и дистальные отделы конечности отекают. При поражении глубоких лимфоузлов и лимфатических сосудов развиваются симметричные плотные отеки, наиболее заметные на голенях, половых органах и лице. Выраженность отеков различна — от едва заметных до слоновости. Кожа над отеками напоминает кожуру апельсина.

• Склероз. В запущенных случаях лимфедема приводит к склерозу кожи и подкожной клетчатки, контрактурам и атрофии тканей с последующей потерей функции конечности.

Цвет. Свежие элементы — багровый, фиолетовый, красный, розовый, желто-коричневый. Старые элементы имеют бурый оттенок и окружены зеленоватым венчиком. Пальпация. Мелкие элементы сыпи, которые кажутся пятнами, следует пальпировать без перчаток. При саркоме Капоши практически все элементы сыпи на ощупь отличимы от окружающей кожи. Как правило, они плотные или твердые. Похожие по цвету, но не пальпируемые элементы сыпи скорее всего являются экхимозами. Узлы, расположенные на границе дермы и подкожной клетчатки, проще обнаружить при пальпации, чем при осмотре.

Форма. Свежие элементы — овальные. На туловище встречаются продолговатые элементы, расположенные вдоль линий Лангера. Расположение. На туловище — такое же, как при розовом лишае. Новые элементы иногда возникают в месте травм (феномен Кебнера, или изоморфная реакция). Локализация. Туловище- голова, особенно кончик носа, периорбитальная область, ушные раковины, волосистая часть головы- половой член- голени- ладони и подошвы.

Слизистые

В 22% случаев первые высыпания появляются на слизистой рта. Обычно это происходит, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 200 мюг`. Очень часто (у половины больных) поражается твердое небо: фиолетовое пятно, которое со временем по-

Рисунок 33-5.

Саркома Капоши: эпидемическая форма, стадия узла

. Багровый узел на нижнем веке окружен желто-зеленым венчиком. На щеке — контагиозный моллюск

Рисунок 33-6.

Саркома Капоши: эпидемическая форма, поражение десен

. Крупный фиолетовый узел на десне прикрывает два верхних резца

Рисунок 33-7.

Саркома Капоши: эпидемическая форма, стадия бляшки

. Багровая бляшка на носу и несколько узлов на щеке обезображивают лицо крывается папулами и узлами и приобретает вид «булыжной мостовой». Иная локализация: мягкое небо, язычок, глотка, десны, язык. Конъюнктивы страдают редко.

Другие органы

Поражение внутренних органов встречается часто, но обычно протекает бессимптомно. Согласно патологоанатомическим отчетам, у 75% ВИЧ-инфицированных, страдавших саркомой Капоши, помимо кожи и слизистых были поражены внутренние органы (кишечник, печень, селезенка, легкие). Лимфоузлы. Лимфоузлы поражены у половины больных эпидемической формой саркомы Капоши.

Мочевые пути и половые органы. Поражение предстательной железы, семенных пузырьков, яичек, мочевого пузыря, полового члена, мошонки. Легкие. Инфильтраты. ЖКТ. Желудочно-кишечные кровотечения- обтурационная непроходимость прямой кишки- экссудативная энтеропатия, сопровождающаяся потерей альбумина. Другие органы. Поражение сердца, головного мозга, почек, надпочечников.

Дифференциальный диагноз

Одиночный окрашенный элемент Дерматофиброма, телеангиэктатическая гранулема, гемангиома, бактериальный ангиоматоз, пигментный невус, экхимоз, кольцевидная гранулема, укусы насекомых, варикозная экзема.

Дополнительные исследования

Биопсия кожи

Диагноз саркомы Капоши должен быть подтвержден гистологически. Патоморфология. Внутридермальный узел, состоящий из щелевидных сосудов, выстланных атипичными эндотелиальными клетками и расположенных между волокнами ре-

Рисунок 33-8.

Саркома Капоши: эпидемическая форма

. У этого больного СПИДом саркому Капоши выявили в паху и на передней поверхности бедра. Множественные багровые папулы и узлы, сливаясь между собой, образуют огромные бляшки. Голень, лодыжки и стопа отечны

Рисунок 33-9.

Саркома Капоши: эпидемическая форма, стадия бляшки

. Крупные плотные фиолетовые бляшки и узлы на груди у больного СПИДом тикулина. Диапедез эритроцитов, отложения гемосидерина. Выделяют три гистологические стадии опухоли.

• Стадия пятна. В сетчатом слое дермы вокруг нормальных сосудов и придатков кожи видны вновь образованные маленькие сосудистые полости неправильной формы, выстланные эндотелием. Возможна воспалительная лимфоцитарная инфильтрация, иногда выявляют плазматические клетки. Нормальные сосуды и придатки кожи вдаются в опухоль подобно мысу.

• Стадия бляшки. Пролиферация веретенообразных клеток, лежащих в дерме между пучками коллагена. Разрастание угловатых, щелевидных сосудов неправильной формы, заполненных эритроцитами. Отложения гемосидерина, эозинофильные глыбки гиалина. На периферии — периваскулярные воспалительные инфильтраты.

• Стадия узла. Веретенообразные клетки образуют пласты и пучки, проявляют легкие или умеренные признаки атипизма. Некроз отдельных клеток. Вновь образованные а[елевидные сосуды образуют густую сеть и заполнены эритроцитами.

Посев

Позволяет исключить вторичную инфекцию.

Рентгенография грудной клетки Поражение легких при саркоме Капоши очень похоже на пневмоцистную пневмонию. Плевральный выпот и очаговые тени более характерны для саркомы Капоши.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи.

Патогенез

Саркома Капоши развивается из эндотелия кровеносных и лимфатических капилляров. По-видимому, это не истинное злокачественное новообразование, а ярко выраженная пролиферация эндотелиальных клеток, которая происходит под действием гуморальных факторов. Клетки саркомы Капоши продуцируют вещества, которые стимулируют дальнейший ангиоматоз, а также рост других типов клеток. Важную роль в патогенезе саркомы Капоши играет новый представитель семейства герпесвирусов — герпесвирус человека типа 8.

Течение и прогноз

На момент постановки диагноза саркомы Капоши поражение ЖКТ выявляют у 40% больных, при аутопсии — у 80%. При поражении ЖКТ продолжительность жизни укорачивается. При поражении легких прогноз крайне неблагоприятный: после постановки диагноза половина больных живет менее 6 мес. Что касается поражения кожи, то со временем отдельные элементы увеличиваются в размерах и сливаются между собой, образуя крупные опухолевидные образования. Эффективность лечения выше, а прогноз лучше, если высыпаний немного, давность заболевания невелика, оппортунистических инфекций нет, а количество лимфоцитов CD4 превышает 200 мкл~`. Если саркома Капоши возникла на фоне лечения метотрексатом или преднизоном, после отмены препарата она может рассосаться.

Классическая форма

Средняя продолжительность жизни больных после постановки диагноза составляет 10—15 лет. Смерть обычно наступает вследствие других причин. Более чем у 35% больных выявляют еще одно злокачественное новообразование.

Эндемическая форма

Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза: у взрослых — 5—8 лет, у детей — 2—3 года.

Ятрогенная форма

Течение может быть бурным или вялым. После отмены иммунодепрессантов саркома Капоши обычно рассасывается.

Эпидемическая форма

У ВИЧ-инфицированных с относительно высоким количеством лимфоцитов CD4 саркома Капоши развивается медленно, на протяжении многих лет, или вообще не прогрессирует. Быстрый рост опухоли начинается тогда, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 200 мкл~`. Кроме того, он может быть спровоцирован оппортунистической инфекцией, например пнев-моцистной пневмонией, или длительным приемом кортикостероидов. От 10 до 20% больных погибают от саркомы Капоши, поражающей кишечник или легкие.

Лечение

Позволяет облегчить состояние, но не излечить больного полностью. Существует много эффективных методов как местного, так и общего лечения. При классической форме саркомы Капоши хорошие результаты дает лучевая терапия пораженных участков. При эндемической форме предпочтительна химиотерапия. При ятрогенной форме бывает достаточно снизить дозу или отменить им-мунодепрессанты. При эпидемической форме саркомы Капоши применяют местное лечение, а в случае обширного поражения кожи и слизистых или поражения внутренних органов прибегают к химиотерапии.

Местное лечение

Местное лечение применяют для устранения отдельных опухолей, которые вызывают косметический дефект, имеют большие размеры, кровоточат, нарушают функцию конечности (при локализации на ладонях и подошвах) или вызывают лимфостаз и лим-федему. В течение нескольких суток после процедуры возможны легкая или умеренная боль и другие неприятные ощущения. С помощью местного лечения можно предотвратить обезображивание даже при локализации саркомы Капоши на лице. Оно позволяет избежать токсических побочных эффектов, свойственных химиотерапии. К сожалению, спустя месяцы нередко возникав ют рецидивы.

Лучевая терапия. Показания: опухолевидное образование, большая площадь поражения, тяжелое поражение ладоней и подошв, тяжелое поражение ротоглотки. Суммарная доза: 8—30 Гр, разовая доза — 8 Гр. Криодеструкция. Показана при выступающих над поверхностью кожи узлах темного цвета. Используют распылитель. Для достижения лучших результатов проводят два цикла замораживания-оттаивания. Процедура болезненна, но терпима- в последующем боль выражена слабо. Раны на лице заживают за 1—2 нед, на туловище и руках — за 2—4 нед, на ногах — за 3—6 нед. Заживление идет первичным натяжением, на месте багровых и фиолетовых элементов остаются белесые рубцы. Инфекционные осложнения редки. Однако в глубине раны нередко остается опухолевая ткань.

Лазерная терапия. Для удаления небольших поверхностных опухолей применяют импульсный лазер на красителях. Метод эффективный, но дорогой.

Электрокоагуляция. Применяют для лечения изъязвленных, кровоточащих узлов. Для удаления дыма необходимо пользоваться вакуумным отсосом. ` Иссечение опухоли. Эффективный метод при небольших опухолях. При множественном поражении непригоден. Инъекции цитостатиков в очаг поражения.

• Винбластин. Используют 0,1 мг препарата (0,5 мл 0,02% раствора) на 1 см2 площади поверхности опухоли. В отсутствие эффекта дозу постепенно повышают до 0,2 мг/см2. Метод наиболее эффективен при лечении небольших, недавно появившихся папул. Узлы поддаются лечению хуже. При лечении высыпаний в полости рта, обычно богато васкуляризированных, используют дозу 0,2 мг/см2. Разовая доза винбластина не должна превышать 2 мг. В последующие 2—7 сут больные, как правило, испытывают легкую или умеренную боль в месте инъекции. Некоторые элементы заживают только после образования пузырей или корок. При локализации высыпаний на волосистой части головы, бровях, верхней губе и подбородке возможна временная алопеция. При введении цитостатика вблизи чувствительных нервных волокон возникает невралгия, которая длится до месяца. При необходимости инъекцию повторяют через 2— 4 нед. Инфекционные осложнения редки.

• Винкристин и блеомицин. Тоже используются для инъекций в очаг поражения.

Общее лечение Монохимиотерапия

• Доксорубицин.

• Винбластин, 0,1 мг/кг в/в струйно 1 раз в неделю.

• Новые липосомные формы доксоруби-цина (Доксил) и даунорубицина (Дауноксом) менее токсичны и столь же эффективны, как старые препараты.

• Этопозид, 70—100 мг/м2/сут внутрь в течение 4—5 сут каждые 3—4 нед.

• Паклитаксел, 135 мг/м2 в/в в течение 24 ч 1 раз в 3 нед.

Полихимиотерапия

• Винкристин, 2 мг, плюс доксорубицин, 20 мг/м2, плюс блеомицин, 15 ед/м2, назначают 1 раз в 2 нед больным с тяжелыми формами саркомы Капоши.

• Интерферон а, 15 млн МЕ/сут, плюс зи-довудин, 600 мг/сут.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!