Бактериальный вагиноз

Г.Р.Байрамова

Влагалищные патологические выделения являются наиболее распространенным симптомом, который встречается примерно у 1/3 гинекологических больных. Известно, что среди женщин с жалобами на обильные выделения из половых путей наиболее часто встречаются такие заболевания, как бактериальный вагиноз (БВ), трихомонадный вульвовагинит, вагинальный кандидоз, цервицит, обусловленный хламидийной инфекцией, вирусом простого герпеса, гонорейной инфекцией, а также повышенной цервикальной секрецией. Следует отметить, что увеличение частоты воспалительных заболеваний влагалища, в частности, бактериального вагиноза, который занимает ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости, во многом обусловлено экономическими, экологическими, иммунологическими нарушениями, изменениями гормонального го-меостаза, массивным и нерациональным применением различных лекарственных средств, особенно антибиотиков.

Важно отметить, что в настощее время БВ не вошел в МКБ-Х по всей видимости в связи с тем, что окончательно не установлены роль и место БВ в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий. В МКБ-Х можно встретить под шифром №89.5 «Бели не уточненные как инфекционные» или под шифром №76 — «Другие виды воспаления влагалища и вульвы». Тем не менее в настоящее время данной проблеме уделяется большое внимание не только в связи с широким его распространением, но и возникновением тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела, воспалительным процессам половых органов, гнойно-септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде и т.д., что влияет на частоту акушерской и не-онататьной патологии.

Данные о частоте возникновения БВ варьируют по данным различных авторов от 30 до 60-80% в структуре воспалительных заболеваний половых органов. Так, по данным Е.Ф.Кира (2001), БВ встречается у 19,2% женщин репродуктивного возраста в общей популяции, у 86,6% женщин с па-

Бактериальный вагиноз 127

тологическими белями. Исследования других авторов (Bleker О.P. et al., 1989) показали, что БВ выявляется у 38,1% женщин, а по данным von U.B.Houme (1989) - у 62% женщин. По нашим данным БВ диагностируется у 24% практически здоровых небеременных женщин и у 61% пациенток с жалобами на обильные выделения из половых путей. Среди беременных женщин по данным различных авторов БВ встречается от 10 до 46%. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о высоком распространении бактериального вагиноза, преимущественно у женщин репродуктивного возраста.

В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как состояние вагинального дисбиоза, при котором происходит элиминация лактобацилл и колонизация влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Pepto-streptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.) и гардне-реллой. В ряде случаев на фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с БВ, могут присутствовать лактобактерии в низком титре и, как правило, это лакто-бактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода. При этом уровень анаэробных микроорганизмов может увеличиваться в 1000 раз. Исследования G.B.Hill (1993) показали, что удельный вес лактобактерии снижается до 30% от общего числа микроорганизмов.

Известно, что к предраспологающим факторам, приводящим к развитию БВ, следует отнести в первую очередь длительное, бесконтрольное применение антибиотиков, что приводит к дисбиозу не только влагалища, но и желудочно-кишечного тракта. По данным ряда авторов, практически у каждой второй пациентки с БВ выявляются нарушения микроэкологии кишечника. Таким образом, можно предположить существование единого дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. Кроме того, как показали наши исследования, БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла преимущественно по типу олиго-менореи или неполноценной лютеиновой фазы и у женщин, длительно использующих ВМС (более 5 лет). Возникновение Б В может быть обусловлено также и перенесенными или сопутствующими воспалительными заболеваниями женских половых органов. По нашим данным среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ наиболее часто встречаются вагиниты (63,9%). Кроме того, выявляется высокая частота доброкачественных заболеваний шейки мат-

128 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

ки. В последние годы в литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки. Показано, что нитрозамины (продукты метаболизма облигатных анаэробов) являются ко-ферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития диспластических процессов и даже рака шейки матки (Sweet R.L., 2000).

Нами было обследовано 128 женщин репродуктивного возраста с жалобами на обильные выделения из половых путей (средний возраст составил 24,3±0,9). Впервые выявленный БВ отмечен у 59,4% женщин, тогда как рецидивирующий характер течения БВ в течение 2 и более лет выявлен у 40,6% женщин. Анализ состояния шейки матки в 2 группах пациентов (1-я группа — с впервые выявленным БВ- 2-я группа — с рецидивирующим течением БВ) показал, что в 1-й группе пациенток с БВ нормальная зона трасформации (НЗТ) выявлена у 64,3%, тогда как во 2-й группе — у 29,3% женщин- эктопия шейки матки с НЗТ в 1-й группе обнаружена у 21,4%, во 2-й группе — 31,7%- атипическая зона трасформации (АЗТ) в 1-й группе — у 7,1%, во 2-й группе — у 19,5%- лейкоплакия шейки матки в 1-й группе — у 7,1%, во 2-й группе — у 14,6%- цервикальная интраэпителиальная неоплазия (GIN) I—II ст. выявлена у 4,9% во 2-й группе пациенток. Таким образом, на основании проведенных исследований можно предположить, что длительно текущий БВ с частыми рецидивами заболевания приводит к развитию дистрофических процессов шейки матки, вследствие чего создаются предпосылки для развития более серьезных патологических изменений шейки матки.

Бактериальный вагиноз в виде моноинфекции протекает без признаков воспалительной реакции и отсутствии лейкоцитов во влагалищном отделяемом. Отсутствие лейкоцитарной реакции некоторые авторы связывают с продуктом метаболизма бактерий рода Bacteroides — сукцинатом, присутствующим в высоких концентрациях в вагинальных образцах, полученных от женщин с БВ, с одной стороны, и гемолизина гарднерелл, с другой стороны, которые нарушают функциональную активность лейкоцитов и тем самым не приводят к развитию выраженной воспалительной реакции влагалища (Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н. и др., 2001).

Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Длительность существования

































Бактериальный вагиноз 129

этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Вместе с тем следует отметить, что в 24—50% случаев БВ может протекать бессимптомно, без каких-либо клинических проявлений заболевания и диагноз может быть поставлен только на основании лабораторных методов исследования.

В настоящее время диагностика БВ не представляет трудностей. Диагноз может быть поставлен на основании 3 из 4 диагностических тестов, предложенных R.Amsel и соавт. (1983) и включают в себя: 1) патологический характер вагинальных выделений- 2) рН вагинального отделяемого более 4,5- 3) положительный аминный тест- 4) выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму. Проведение культурально-го метода исследования, который широко распространен в практике врачей акушеров-гинекологов для постановки диагноза БВ, не имеет диагностического значения, и в настоящее время приоритет отдается микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Наличие «ключевых клеток» зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грам-положительные кокки) в мазках, является важным диагностическим признаком БВ. Чувствительность и специфичность данного метода близки к 100%.

Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирова-ния аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. Как было сказано выше, гарднерелла, с высокой частотой выделяемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрицательным. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого диагностического теста составляет 79 и 97% соответственно.

130 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (>4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров. Материалом для исследования может быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН. Чувствительность и специфичность теста составляют 89 и 85% соответственно.

Однако следует помнить, что для правильной постановки диагноза БВ перед взятием материала для исследования необходимо соблюдение основных правил забора материала, в частности забор материала должен осуществляться до начала антибактериальной терапии- накануне взятия материала пациентка не должна осуществлять интимный туалет или иметь половую связь- микробиологическое исследование должно проводиться по возможности быстро во избежание гибели бактерий.

В настоящее время врачи акушеры-гинекологи имеют в своем арсенале широкий спектр различных препаратов, обладающих антианаэробным действием для лечения БВ.

Следует отметить, что многие клиницисты в настоящее время отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов при лечении БВ, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным, так как препараты локального действия воздействуют непосредственно на очаг возбудителей, выявляемых при БВ в высокой концентрации, вероятности развития побочных реакций меньше также в связи с возможностью лечения беременных и кормящих грудью женщин. Кроме того, препараты локального действия применяются у женщин с зкстраге-нитальной патологией, которым применение системных препаратов противопоказано.

В случае упорного течения БВ и/или отягощенного анамнеза предпочтителен комбинированный метод лечения: одновременное назначение в течение 7 дней пероральной формы Трихопола (метронидазол 250 мг 2 раза в день) и Трихопола в виде вагинальных таблеток (1 вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в день). Такой вариант использования вагинальных таблеток трихопола в комплексе с пероральным применением препарата увеличивает эффективность лечения бактериального вагиноза, а также снижает риск возникновения побочных реакций при пероральной терапии метронидазолом.

Бактериальный вагиноз 131

Среди препаратов локального действия широкое применение нашел препарат Далацин-вагинальный крем (2% клин-дамицина фосфат) — антибиотик широкого спектра действия, отличительной особенностью которого является воздействие его на анаэробный компонент микрофлоры влагалища. Препарат выпускается в тубах по 20 г с прилагающимися разовыми аппликаторами. Эффективность его составляет по данным различных авторов от 86 до 92%.

В настоящее время с успехом применяется далацин-ваги-нальные суппозитории с прилагаемым к ним аппликатором (один суппозиторий содержит 100 мг клиндамицина фосфата). Препарат применяется по 1 свече во влагалище на ночь в течение трех последовательных дней. J.Paavonen и соавт. (2000) провели рандомизированное исследование по сравнительному изучению эффективности применения далацина в виде суппозиториев в течение 3 дней интравагинально и орального применения метронидазола в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Данные исследования показали, что эффективность применения Далацина составила 68%, Метронидазола — 67%. Исследованиями других авторов (McGregor J.A., 2000) было показано, что применение далацин-вагинальных суппозиториев в течение 3 дней не уступает по эффективности применению далацин-вагинального крема в течение 7 дней и составляет 95%. Таким образом, данные исследования показали, что препарат Далацин в виде суппозиториев обладает высокой эффективностью, комплаентностью (3-дневный курс в противовес 7-дневному курсу применения Метронидазола и Далацин-вагинальному крему), а также хорошей переносимостью при незначительном проценте побочных эффектов.

Для лечения бактериального вагиноза используется Метро-гил-вагинальный гель (1% гель Метронидазола с аппликатором). Препарат обладает высокой проникающей способностью, поэтому начинает действовать сразу после аппликации. Терапевтический эффект достигается даже при низких концентрациях Метронидазола. Назначают по одному полному аппликатору (5 г) 2 раза в день утром и вечером в течение 5 дней.

Широким спектром противомикробного, в том числе и антианаэробного, действия обладает препарат Бетадин. Благодаря этим свойствам препарат эффективен при лечении БВ, а также смешанных инфекций. Применяется по 1—2 свечи в день в течение 7—14 дней.

Хороший клинический эффект получен при лечении бактериального вагиноза препаратом Гексикон. Препарат содержит высокоактивное антисептическое вещество — хлоргекси-

132 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

дина биглюконат (16 мгв каждой свече). Гексикон обладает широким спектром противомикробного действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, трихомонад, вирусов, грибов. Гексикон применяется по 1 свече 2 раза в день в течение 5—10 дней. Препарат не влияет на функциональную активность лактобацилл и не подавляет их биологический цикл, что является важным для сохранения микробиоценоза влагалища.

В настоящее время в качестве антисептической терапии при лечении бактериального вагиноза широко применяются препараты, содержащие йод. Одним из таких препаратов является Йодоксид в форме вагинальных свечей, в каждой из которых содержится 0,2 г повидон-йода. Активное вещество препарата йод находится в виде комплекса с поливинилпир-ролидоном, который является инертным синтетическим полимером с высоким молекулярным весом, выполняющим роль носителя. Это обеспечивает постепенное и равномерное высвобождение йода при контакте со слизистыми, хорошую переносимость препарата в сочетании с длительным антимикробным эффектом. Йодоксид обладает широким спектром противомикробного действия и эффективен не только для лечения бактериального вагиноза, но и смешанных инфекций. Препарат используется по 1—2 свечи в день в течение 1—2 нед. При применении Гексикона и Йодоксида, как правило, не возникает микробной резистентности.

Эффективным при лечении БВ является препарат Тантум Роза. Действующим веществом препарата является активное нестероидное портивовоспалительное средство бензидамин гидрохлорид, который проявляет бактерицидную активность в отношении ряда бактерий, но в основном Gardnerella Vaginalis. Кроме того, он обладает гистопротекторной активностью, что способствует повышению сопротивляемости эпителия патогенному воздействию- поддерживает рН влагалища на физиологическом уровне. Препарат применяют при неспецифических вагинитах, при грибковой и трихомонад-ной инфекциях. Хорошая чувствительность к препарату Gardnerella vaginalis позволяет успешно использовать его в лечении бактериального вагиноза. Тантум Роза выпускается во флаконах-спринцовках одноразового пользования на 140 мл и в порошках (1 пакетик растворяют в 500 мл теплой воды, используемой для ванночек и спринцеваний). Отмечен высокий процент выздоровления при 10-дневном курсе лечения (спринцевания 2 раза в день). По данным Рудаковой Е.Б. и соавт. (2001), эффективность лечения составила 91,7%.

Бактериальный вагиноз 133

Широко применяется для лечении БВ препарат Флагил — производное нитро-5 имидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по одной вагинальной свече во влагалище в течение 10 дней.

Для лечения бактериального вагиноза используются комбинированные препараты. Одним из них является препарат Тержинан, в состав которого входят тернидазол, нистатин, неомицина сульфат и преднизолон. Препарат эффективен не только для лечения БВ, но и для кандидоза и смешанных вагинальных инфекций. Одна таблетка Тержинана вводится ежедневно во влагалище на ночь в течение 6—20 дней (в среднем 10 дней). В наших исследованиях Тержинан применялся для лечения бактериатьного вагиноза у 68 пациенток. Данные клинико-лабораторного исследования показали, что эффективность терапии составила 92%. Улучшение состояния большинства пациенток отмечено уже на 2—3-й день от начата лечения. Препарат хорошо переносится больными. Таким образом, Тержинан, обладая высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм и не требует с целью профилактики вагинального кандидоза применения антими-котических средств.

В качестве местнодействуюшего средства можно применять Гиналгин (хлорхинальдол 0,1 г и метронидазол 0,25 г) Препарат обладает антибактериальным, противогрибковым, противопротозойным действием. Эффективен при бактериальном вагинозе, а также трихомониазе и вагинитах, вызванных смешанной флорой. Применяют по 1 вагинальной таблетке (желательно на ночь) в течение 7—10 дней. При необходимости курс можно повторить.

Среди препаратов системного действия для этиотропной терапии БВ применяют такие препараты, как Метронидазол и Клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.

Эффективным препаратом для лечения БВ является Метронидазол, который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Известно, что применение Метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ. Препарат назначают по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 2 г однократно. Показано, что однократное пероральное применение Метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5-7-дневный пероральный прием. Следует отметить, что пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металличес-

134 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

кий вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. В литературе встречаются данные о гиперчувствительности к Метронидазолу.

К препаратам, производным 5-нитроимидазола, относится Тиберал (орнидазол), который активен не только в отношении трихомонад, но и некоторых анаэробных бактерий. Поэтому он эффективен и при лечении бактериального ваги-ноза. К преимуществам использования Тиберала в сравнении с метронидазолом можно отнести — хорошую переносимость и малую токсичность препарата (побочные реакции со стороны ЖКТ <2-4%- вагинальная кандидозная суперинфекция <1%- отсутствие или незначительное повышение уровня печеночных трансаминаз). Период полувыведения Тиберала в 2 раза больше, чем у метронидазола, что позволяет уменьшить продолжительность курса лечения при более низкой курсовой дозе. Применяют Тиберал по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней или 1,5 г однократно. Эффективность Тиберала в лечении бактериального вагиноза очень высока и, по данным зарубежных исследований, составляет 90% и выше, превосходя эффективность метронидазола. Следует также отметить, что Тиберал — единственное производное нитроимида-зола, не ингибирующее алкогольдегидрогеназу, и потому он совместим с алкоголем.

Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел Клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и инги-бирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскре-тируется через кишечник. Период выведения Клиндамицина составляет 3 ч. Препарат назначают по 300 мг 2 раза в день рег os в течение 7 дней. Важно отметить, что оральный прием препарата может осложниться развитием вагинального кан-дидоза, в связи с чем с целью профилактики его развития рекомендовано назначение антимикотических средств (предпочтение отдается новому классу триазольных соединений).

При всех вышеперечисленных методах лечения число рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения, достаточно велико и достигает по данным различных авторов 40—70%. По-видимому, это связано с тем, что антибиотикоте-рапия, ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстанов-

Бактериальный вагиноз 135

ления нормальной микрофлоры влагалища. В этой связи для ее восстановления в настоящее время используют биопрепараты, которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища, способствуя снижению числа рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств влагалища. Важно подчеркнуть, что назначение биопрепаратов целесообразно после контрольного микробиологического исследования, подтверждающего отсутствие грибов.

Для профилактики и лечения БВ, особенно с рецидивирующим течением, с успехом применяется вакцина Солкотри-ховак.

Вакцина Солкотриховак — это лиофилизат специально отобранных штаммов лактобацилл, основными показаниями к применению которого являются влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновременно с антибактериальной терапией при торпидном течении заболевания и в случаях резистентности к химиотерапии. Индуцированные вакцинацией антитела способны непосредственно воздействовать не только на влагалищные трихомонады, но и на анаэробную флору. Применение Солкотриховака обеспечивает восстановление нормального микробиоценоза влагалища, нормализацию рН и стимуляцию местного и гуморального иммунитета. Лечение путем иммунизации имеет явные преимущества перед изолированным системным применением антимикробных препаратов, так как позволяет снизить их дозу и длительность курса, а также уменьшить вероятность возникновения побочных (в первую очередь, дис-биотических) эффектов. Основная вакцинация — 3 инъекции по 0,5 в/м с интервалом в 2 нед. — обеспечивает защиту в течение I года. Через год проводится ревакцинация — однократно 0,5 мл- Вакцинация является профилактикой рецидива или реинфекции во время беременности.

В заключение хотелось бы отметить, что лечение пациенток должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Терапия должна быть направлена на ликвидацию симптомов заболевания. Лечение бессимптомного течения БВ как вне, так и во время беременности целесообразно проводить с целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, ассоциированных с БВ, а также тех осложнений во время беременности, к которым может привести данное заболевание.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!