Вульвовагинальный кандидоз
Видео: Как избавиться от кандиды? Грибок кандидоз [Николая Пейчев, Академия Целителей]
В. Н. ПрилепскаяВ настоящее время вульвовагинальный канди-доз (ВК) занимает одно из ведущих мест в структуре акушер-ско-гинекологической заболеваемости. По данным ряда авторов, ВК занимает второе место среди инфекций влагалища, уступая лишь бактериальному вагинозу. Ежегодно в мире регистрируется около 2 млн случаев заболеваемости вульвова-гинальным кандидозом, который поражает, как правило, женщин репродуктивного возраста, но может встречаться также у девушек и женщин в периоде менопаузы.
Вульвовагинальный кандидоз — инфекционное заболевание нижнего отдела гениталий, вызванное дрожжеподобны-ми грибами рода Candida. Особенностью данной инфекции является частое рецидивирование процесса, возможность распространения его и на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, развитие резистентности к проводимой терапии, а также значительные трудности в лечении беременных женщин и новорожденных. Важно отметить, что беременные с ВК могут быть источником как внутриутробного инфицирования плода, так и постнатального инфицирования новорожденных.
Следует отметить, что основными факторами риска развития вульвовагинального кандидоза являются:
• физиологические — беременность-
• механические — внутриматочное средство (особенно длительное его ношение), первый половой контакт, тесная синтетическая одежда-
• эндокринные — сахарный диабет-
• ятрогенные — антибиотики, кортикостероиды, иммуно-супрессоры, оральные контрацептивы-
• иммунодефицит — патология, связанная с иммунодефицитом, в частности инфекции, передающиеся половым путем, которые часто сопутствуют кандидозной инфекции.
Вагинальный кандидоз у беременных, по данным различных авторов, встречается в 30—40% случаев (Акопян Т.Э., 1996- Mastrantonio P. et al., 1986). Первый эпизод ВК у многих женщин отмечается во время беременности. Согласно данным литературы, наиболее высокая степень колонизации дрожжеподобными грибами наблюдается в последнем триместре беременности и у первородящих. Высокая частота воз-
112 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
никновения вагинального кандидоза у беременных обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального баланса во время беременности- накоплением гликогена в эпителиальных клетках в связи с увеличением количества эстрогенов- иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона, повышением в сыворотке крови иммуносупрессорного фактора, связанного с глобулином
В последние годы увеличение частоты ВК связывают также с применением контрацептивных средств. К факторам риска развития ВК относятся в первую очередь пероральные гормональные препараты с высоким содержанием эстроген-ного компонента. Показано, что эстрогены повышают способность связывания дрожжеподобных грибов с эпителиальными клетками влагалища с последующим размножением гриба и развитием заболевания. Длительное ношение внутри-маточных средств (5 и более лет) также является одним из факторов, приводящего к развитию В К.
В настоящее время показано, что наличие у пациенток неконтролируемого сахарного диабета может быть причиной клинического проявления ВК. Показано, что при сахарном диабете отмечается не только увеличение глюкозы в моче и клетках влагалищного эпителия, но и дистрофия последнего, что является предрасполагающим фактором для внедрения и размножения грибов.
Применение антибиотиков (зачастую длительное и бесконтрольное) также является одним из немаловажных факторов, приводящих к развитию ВК. Антибиотики широкого спектра действия элиминируют нормальную влагалищную флору, которая обеспечивает резистентность вагинального биотопа благодаря конкуренции за питательные субстраты и подавлению лактобактериями прикрепления Candida к клеткам эпителия и их размножения. В настоящее время показано, что к ВК предрасполагают не только пероральные антибиотики, но и препараты локального действия, в частности содержащие йод, метронидазол и др.
Недостаточно изученными остаются механизмы, повышающие частоту рецидивов ВК при подавлении клеточного звена иммунитета у женщин с ВИЧ-инфекцией, а также у пациенток, применяющих иммунодепрессанты.
Возбудителем кандидоза являются дрожжеподобные грибы рода Candida, насчитывающего более 170 видов. Среди этих видов только 20 штаммов относятся к истинным возбудителям ва-гинатьного кандидоза, среди которых С. albicans имеет наибольшее значение в возникновении данного заболевания и является
Вульвовагинальный кандидоз 113
возбудителем кандидоза в 80—90% случаях. Вторым после С. albicans возбудителем, выделяемом при ВК, является С. glabrata (Horowitz B.J. et al, 1992). Вульвовагинальный кандидоз, вызванный данным возбудителем, нередко протекает в хронической рецидивирующей форме, а в 7% случаев С. glabrata устойчива к препаратам имидазолового ряда, применяемых местно (Spinillo A. et al., 1994). Кроме того, показано, что С. glabrata значительно чаще выделяется при вульвовагинальном кандидозе на фоне сахарного диабета и ВИЧ-инфекции. Остальные случаи ВК вызваны преимущественно С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei.
Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным аэробным микроорганизмам, которые размножаются почкованием. Ктетки гриба, окруженные многослойной оболочкой, могут иметь округлую, цилиндрическую или овальную форму, размеры варьируют от 1,5 до 10 мкм. Истинного мицелия дрожжеподобные грибы не имеют, а образуют псевдомицелий, который формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. Псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. Дрожжеподобные грибы в местах сочленения псевдомицелия могут отпочковывать бластоспо-ры (группы почкующихся клеток), а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры. В процессе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов трансформируются в псевдомицелий. Считается, что благоприятным для роста грибов является рН 6,0—6,5, но они могут длительно находиться и в очень кислых средах (рН 2,5—3,0), хотя развитие их замедляется.
Наиболее благоприятная температура для роста грибов — 21—37°С. При температуре 40°С рост грибов задерживается, выше 50°С происходит полное отмирание клеток, а кипячение в течение нескольких минут приводит к их гибели.
В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, внедрение в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеми-нацию с поражением различных органов и систем.
При ВК инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду того, что устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой
114 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.
В ряде случаев при сочетании определенных факторов риска в патологический процесс вовлекаются различные органы и наступает генерализация кандидозного процесса.
Для генерализованной формы кандидоза характерно гематогенное инфицирование различных, а иногда и всех органов, с формированием вторичных метастатических очагов. Наиболее часто поражаются такие органы, как почки, головной мозг, сердце, легкие, глаза, печень и др. Генерализованный канди-доз может привести к таким осложнениям, как сепсис, эндокардит, эндофтальмит, инфекция мочевыводящих путей и т.д. Этиопатогенетическая терапия, проводимая при генерализованном кандидозе, должна быть прерогативой микологов.
Вульвовагинальный кандидоз является наиболее частой причиной выделений из влагалища, сопровождающихся зудом. Поэтому, если пациентка предъявляет вышеперечисленные жалобы, необходимо провести клиническо-лабораторное обследование, подтверждающее или исключающее наличие данного заболевания.
ВК характеризуется следующими клиническими симптомами:
• густые, белые, творожистые выделения-
• зуд в области вульвы-
• гиперемия и отек слизистой вульвы и влагалища.
Нередко кандидоз гениталий сочетается с кандидозом мочевой системы с развитием таких клинических проявлений, как вульвит, вагинит, эндоцервицит, уретрит, цистит.
В настоящее время различают 3 клинические формы гени-тального кандидоза:
• кандидоносительство-
• острый урогенитальный кандидоз-
• хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.
Как правило, для кандидоносительства характерны отсутствие жалоб и выраженной клинической картины заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживаются в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия.
Кандидоносительство в определенных условиях может переходить в клинически выраженную форму. Кроме того, нельзя исключить возможность передачи дрожжеподобных грибов от матери
Вульвовагинальный кандидоз -115
к плоду, возможность инфицирования полового партнера, диссе-минацию кандидозной инфекции из влагалища в другие органы.
Острая форма В К характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной: гиперемией, отеком, высыпаниями в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища.
В настоящее время большое внимание уделяется хроническим (рецидивирующим) формам В К, встречающимся у 5% женщин с ВК. Диагноз рецидивирующего вульвовагинально-го кандидоза (РВК) ставят в тех случаях, когда в течение 1 года регистрируется 4 или более клинически выраженных эпизодов данного заболевания. У 50% женщин с РВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного лечения эпизода ВК.
Существует 2 основных механизма возникновения РВК — реинфекция влагалища и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя. Дискутабельным остается вопрос о возможности реинфекции влагалища Candida из желудочно-кишечного тракта или других источников, например эндометрия. У 25—50% женщин с РВК получены отрицательные результаты культурального исследования на протяжении 4—6 нед., что не согласуется с предположением о реинфекции влагалища штаммами дрожжеподобных грибов, обитающих в желудочно-кишечном тракте. Имеются также данные о том, что эндометрий не может служить резервуаром инфицирования Candida 2 (Smith J., Wells C. et al., 1993).Однако данные других исследователей опровергают эту точку зрения.
В настоящее время предложена Европейская мимическая классификация ВК.
Неосложненный ВК Осложненный ВК
1. У здоровых небеременных 1. У больных с экстрагениталь-женщин ной патологией (диабет, имму-
носупрессия и др.)
2. У беременных 2. Рецидивирующий
Основными методами диагностики ВК в настоящее время являются:
• клинический-
• кольпоскопический-
• бактериоскопический (нативный мазок или окрашенный по Грамму)-
• бактериологический (культуральный) — посев на среды.Ведущая роль при постановке диагноза ВК наряду с клиническим признаками принадлежит микробиологическим
116 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
методам исследования, диагностическая точность которых достигает 95% (Анкирская А.С., 1995- Муравьева В.В., 1997).
Важно подчеркнуть, что необходима комплексная оценка результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого.
Одним из наиболее доступных и простых методов диагностики ВК является микроскопическое исследование вагинального отделяемого (исследование проводят в нативных и окрашенных препаратах). Микроскопическое исследование позволяет определить:
• наличие гриба, его мицелия или спор гриба-
• выявить наличие микробов-ассоциантов-
• определить принадлежность микробов к тем или иным видам.
Культуральный метод — посев материала на питательную среду с последующей идентификацией полученной культуры гриба также является одним из важных методов диагностики В К.
Культуральное исследование позволяет определить:
• родовую и видовую принадлежность грибов-
• их чувствительность к антифунгальным препаратам-
• сопутствующую бактериальную флору.
Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим, так как не позволяет определить этиологический фактор заболевания. Вместе с тем при кольпоскопии выявляются изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, — йоднегативные участки, размеры и количество которых зависит от степени выраженности заболевания. При кольпоскопическом исследовании представляется возможным также диагностировать субъективно бессимптомные формы вагинита. При расширенной кольпоскопии признаки вагинита после окраски раствором Люголя характеризуются мелкоточечными вкраплениями (в виде «манной крупы»), часто с выраженным сосудистым рисунком.
Таким образом, диагностика ВК должна быть комплексной, включать не только клинические, но и лабораторные методы исследования, ведущим из которых является микробиологический.
В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Саndidа-инфекции влагалища.
1. Бессимптомное кандидоносительство, когда отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (<104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве.
Вульвовагинальный кандидоз 117
2. Истинный кандидоз, когда грибы выступают в роли мо-новоз-будителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (> 104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (МО6 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов.
3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза — дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (>109 КОЕ/мл) обли-гатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.
Для лечения ВК используют как специфические, так и неспецифические методы. Основные противогрибковые препараты:
1) препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, ам-фотерицин В, натамицин и др.)- 2) препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, миконазол, омоконазол, эконазол и др.)- 3) препараты триазолового ряда (флукона-зол, итраконазол и др.)- 4) прочие (препараты йода, флуцито-зин, нитрофунгин, декамин и др.).
Различают следующие пути введения антимикотиков:
1) системный {per os, внутривенно и др.)-
2) локальный (вагинальные глобули, крем, растворы). Преимущества системных антимикотиков:
• воздействие на системные резервуары гриба. Недостатки:
• возможность системных и побочных реакций-
• высокая стоимость.
Преимущества препаратов локального действия:
• воздействие непосредственно на очаг возбудителя-
• меньшее число побочных реакций. Недостатки:
• не воздействуют на экстрагенительные резервуары грибов. Основные принципы лечения ВК
Неосложненный (острый) Осложненный (при сочетании
с экстрагенитальной патологией)
1) локальная терапия 6—7 дней 1) локальная терапия 14 дней
2) системные антимикотики 2) системные антимикотики
(флуконазол однократно 150 мг или по 150 мг не менее 3 дней per os)
118 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
Для предотвращения рецидивов при рецидивирующем течении: за 6 дней до менструации и 6 дней после — системные антимикотики (флуконазол по 50 мг один раз в день) или локальная терапия в течение одного месяца ежедневно.
Среди полиеновых антибиотиков, используемых для лечения ВК, — нистатин, леворин, натамицин и др.
Нистатин — препарат, который по химической структуре относится к тетраенам- нарушает системы энзимов гриба, однако он почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте и большая часть его выделяется с калом. Препарат малотоксичен и, как правило, хорошо переносится больными. Биодоступность нистатина не превышает 3—5%. Как правило, нистатин применяют по 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки в течение 10—14 дней. Нередко для повышения эффективности лечения ВК нистатин перорально сочетают с местным его введением в виде свечей по 100 000 ЕД в течение 7—14 дней. Важно отметить, что нередко при использование нистатина образуются нистатиноустойчивые штаммы грибов.
До недавнего времени одним из эффективных препаратов считали Леворин. Однако препарат является токсичным, обладает тератогенными свойствами, противопоказан при заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта, беременности.
К группе полиеновых антибиотиков относится также Пи-мафуцин — противогрибковый пентаеновый антибиотик широкого спектра действия и содержащий в качестве активной субстанции натамицин. Натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функцию, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно С. albicans. Пимафуцин малотоксичен, не вызывает раздражения кожи и слизистых оболочек и, что очень важно, может применяться при беременности и в период лактации.
Пимафуцин выпускается в различных лекарственных формах: кишечнорастворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, крем (30 г в тюбике), а также суспензия для лечения кандидоза ротовой полости и ВК у детей.
Применяют Пимафуцин по следующей схеме: кишечнорастворимые таблетки по 1 табл. 4 раза в день в течение 5-10 дней- влагалищные свечи по одной на ночь в течение 6 дней- крем наносится тонким слоем на поверхность слизистых оболочек и кожи 2-3 раза в день.
Одним из главных преимуществ препарата Пимафуцин является то, что возможно его применение в ранних сроках беременности и в периоде лактации. Пимафуцин не оказывает тератогенного действия даже при назначении его беремен-
Вульвовагинальный кандидоз 119
ным в дозе 100 мг/сут. При беременности препарат применяют по одной вагинальной свече на ночь в течение 6 дней.
Среди препаратов имидазолового ряда наибольшую распространенность при лечении ВК получил антимикотик Клотрима-зол. Клотримазол вызывает торможение синтеза нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов клеткой гриба, что в свою очередь приводит к повреждению клеточной оболочки и увеличению проницаемости оболочек фосфолипидньгх лизосом. Препарат выпускают в виде вагинальных таблеток, крема, пессариев.Таблетку вводят в задний свод влагалища на ночь в течение 6—10 дней. Можно использовать Клотримазол в виде 1 % крема местно. Препарат противопоказан в первом триместре беременности.
Широкое распространение получил также препарат имидазолового ряда Гинезол-7. Препарат содержит активное вещество миконазол нитрат (100 мг в каждом суппозитории), неактивные ингредиенты — основа из гидрогенизированного растительного масла. Миконазола нитрат ингибирует биосинтез эргостерола и изменяет липидный состав мембраны, в результате чего вызывает некроз клеток гриба. Обладает выраженным противогрибковым действием в отношении грибов рода Candida, в частности С. albicans, а также антибактериальной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов. Гинезол выпускается в виде вагинальных суппозиториев с прилагаемым к ним аппликатором, что облегчает введение препарата во влагалище. Применяют по 1 суппозиторию на ночь в течение 7 дней.
Другим препаратом из группы имидазолов, применяемым в лечении ВК, является Гино-Травоген, содержащий в своем составе 600 мг изоконазола нитрата. Препарат активен в отношении дрожжеподобных грибов, а также грамположительных микроорганизмов, в том числе стафилококков, микрококков и стрептококков, поэтому Гино-Травоген может быть использован при инфекциях влагалища грибкового и смешанного генеза. Выпускается препарат в виде вагинальных шариков, которые вводят глубоко во влагалище один раз на ночь с помощью прилагаемого напальчника.
В последнее время широкое применение в лечении ВК нашел препарат Гино-Певарил, содержащий в своем составе эконазол нитрат. Изменяя проницаемость клеточных мембран гриба, препарат оказывает выраженное фунгицидное действие. Молекула его содержит 3 атома хлора, что облегчает растворимость эконазола в липидах и позволяет препарату лучше проникать в глубь тканей. Гино-Певарил выпускается в виде вагинальных свечей, содержащих 50 и 150 мг эконазола нитрата. Препарат назначается по 1 свече (150 мг) в тече-
120 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
ние 3 дней. Для достижения полного выздоровления проводятся, как правило, два курса с интервалом в 7 дней.
Другим препаратом, содержащим в своем составе экона-зол нитрат, является Экалин. Препарат выпускается в виде крема (1 г препарата содержит 10 мг эконазола нитрата) и свечей (1 свеча содержит 150 мг эконазола нитрата). Препарат назначается по одной свече на ночь в течение 3 дней. Некоторые авторы (Золотухин Н.С. и др., 1999) рекомендуют применять Экалин по одной свече (150 мг) в течение 15 дней.
Кетоконазол (низорал) — высокоэффективный водорастворимый препарат из группы имидазолов. Механизм действия Ке-токоназола заключается в подавлении эргостерольного биосинтеза- при этом он не подавляет другие окислительные и ферментативные процессы. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, создавая относительно высокие концентрации в крови и в большинстве органов и тканей организма.
Важно подчеркнуть, что применение низорала ограничено из-за побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, гепатит, алопеция, артралгии, гипертензия, тромбофлебит, флебит, отит- кроме того, он оказывает угнетающее действие на функцию надпочечников и иммунную систему. Противопоказанием к назначению препарата является нечувствительность выделенного штамма гриба к низоралу, выраженные нарушения функции печени и почек, беременность, лактация. Рекомендуемая доза препарата — не более 400 мг в сутки в течение 5 дней. Низорал следует принимать во время еды.
В настоящее время широкое применение в клинической практике нашел препарат Ливарол, содержащий в своем составе 400 мг кетоконазола и полиэтиленоксидную основу- выпускается в виде вагинальных суппозиториев. Препарат обладает широким спектром противогрибковой активности. К действующему веществу кетоконазолу не выявлено резистентных штаммов возбудителей вульвовагинального кандидоза. Полиэтиленоксидная основа ли-варола потенцирует действие кетоконазола (обеспечивает быстрое проникновение лекарственного вещества в ткани, повышает чувствительность возбудителя к действию препарата)- оказывает дополнительное лечебное воздействие: активно адсорбирует экссудат, что способствует уменьшению гиперемии, отечности тканей, патологических выделений. По данным клинических исследований, более чем у 93% пациенток с острым вульвовагиналь-ным кандидозом по окончании 5-дневного курса лечения отмечен положительный эффект по данным клинико-лабораторных показателей. Ливарол применяют по одному суппозиторию один раз в сучки на ночь, курс лечения составляет 5 дней при остром те-
Вульвовагинальный кандидоз 121
чении заболевания, 10 дней — при хроническом течении.
В настоящее время для лечения ВК используют препараты, относящиеся к новому классу триазольных соединений и содержащие в своем составе флуконазол. К ним, в частности, относятся такие препараты, как Дифлюкан, Микосист, Флюкос-тат, Дифлазон, Форкан, Веро-флуконазол и др. Действие флу-коназола направлено на угнетение биосинтеза стеролов мембраны грибов. Он ингибирует грибковый цитохром Р-450, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Установлено, что флуконазол активен при микозах, вызываемых условно-патогенными (оппортунистическими) грибами, в том числе рода Candida, Cryptococcus neoformans (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp., Trichophyton spp. При этом флуконазол избирательно действует на клетку гриба и в отличие от других антимикотических средств не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин, что исключает развитие побочных реакций, таких как гинекомастия, гипокалиемия, импотенция и др.
Следует подчеркнуть, что фармакокинетические характеристики препаратов, содержащих в своем составе флуконазол, при приеме внутрь и при внутривенном введении аналогичны, что отличает их от других антимикотических средств. Биодоступность флуконазола высока и достигает 94%. Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, проникает через гисто-гематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Максимальная концентрация в плазме через 2 ч после приема 150 мг внутрь равна 2,44—3,58 мг/л (Houang E., 1990). Важно отметить, что абсорбция препарата из кишечника не зависит от приема пищи. Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данные препараты можно назначать однократно, что определяет его преимущество перед другими антимикотическими средствами: уже через 2 ч после приема препарата достигается терапевтическая концентрация в плазме, а через 8 ч — во влагалищном содержимом. Активность сохраняется по крайней мере в течение 72 ч. Флуконазол активно распределяется в тканях и жидкостях организма. Концентрация препарата в слюне и мокроте аналогична его уровню в плазме, концентрация в ликво-ре составляет приблизительно 80—90% от уровня в плазме. Поэтому препарат может широко использоваться для лечения грибкового поражения центральной нервной системы и легких, включая неонатологическую практику. Препарат выводится из
122 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
организма в основном почками, при этом метаболитов в периферической крови не обнаруживается. Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Связывание флуконазола с белками плазмы невелика и составляет 11—12%.
Исследования ряда авторов (Прилепская В.Н., Байрамо-ва Г.Р., Назарова Н.М., 2002) показали высокую эффективность применения препарата Дифлазон (флуконазол). Препарат был применен у 40 женщин в возрасте от 18 до 49 лет с не-осложненным течением ВК в дозе 150 мг однакратно. Эффективность применения Дифлазона по данным клинико-лабо-раторных исследований составила 92,5%. Побочные реакции в виде тошноты, аллергической реакции отмечены только у двух пациенток. Наши данные согласуются с данными других исследователей (Phillips R.J. et al., 1990), которые свидетельствуют о высокой эффективности данного препарата при минимальном проценте побочных реакций.
Итраконазол (Орунгал) — препарат, относящийся к триазо-ловому ряду, действие которого направлено на ингибирование синтеза эргостерола посредством взаимодействия с ферментами системы цитохрома Р-450 грибковых клеток. Орунгал обладает высокой липофильностью, вследствие чего имеет более высокий аффинитет к мембране грибковой клетки, и, следовательно, дольше взаимодействует с микросомальной системой цитохрома Р-450. Этим и объясняется его высокая противогрибковая активность. Препарат активен не только в отношении С. albicans, но и других дрожжеподобных грибов. После однократного приема максимальная концентрация его в плазме достигается через 3—4 ч. Важно отметить, что концентрация препарата в тканях выше, чем в плазме, благодаря чему препарат длительно сохраняется в тканях и медленно выделяется из них, т.е. действие препарата сохраняется в течение нескольких дней и после окончания терапии. Орунгал назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение одного дня или по 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. С целью профилактики рецидивов заболевания необходимо продолжить прием препарата по 200 мг однократно в 1 -й день менструального цикла в течение 4—6 мес. При такой схеме после проведенного курса терапии, по данным ряда авторов и нашего опыта, значительно сокращается число рецидивов заболевания. Вопрос о необходимости антифунгальной терапии при кандидоно-сительстве спорный. При наличии носительства и факторов риска — предпочтение отдается препаратам локального действия.
В арсенале врачей акушеров-гинекологов при смешанной инфекции имеются также комбинированные препараты ло-
Вульвовагинальный кандидоз 123
кального действия, к которым относятся Тержинан, Кли-он-Д, Макмирор Комплекс и др.
Тержинан — в состав препарата входят тернидазол (активно воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища), неомицина сульфат (действие направлено на грамполо-жительные и грамотрицательные микроорганизмы), нистатин (активен в отношении патогенных грибов, особенно рода кан-дида), преднизолон в микродозе (позволяет в острой стадии быстро купировать симптомы воспаления). Препарат назначают по одной вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Кроме того, Тержинан может быть рекомендован для санации влагалища как профилактическое средство перед оперативными вмешательствами, родами, до и после введения ВМС.
Макмирор Комплекс — комбинированный препарат, содержащий нифуратель и нистатин. Нифуратель обладает три-хомонацидным и антианаэробным действием. Нистатин активен в отношении патогенных грибов за счет изменения проницаемости грибковой мембраны, приводящей к гибели грибковой клетки. Комбинация двух препаратов, как установлено in vitro, оказывает синергическое действие против грибов, трихомонад и бактерий. Важно отметить, что препарат способствует восстановлению микробиоценоза влагалища. Системных побочных реакций препарат не вызывает ввиду того, что его абсорбция минимальна. Применяется по одной вагинальной свече на ночь в течение 8 дней.
Многоцентровые клинические, а также наши (Прилеп-ская В.Н., 2001- Рудакова Е.Б. идр., 2001) исследования показали, что применение препарата Макмирор Комплекс к концу курса лечения не только приводит к элиминации возбудителя, но и создает условия для восстановления микроценоза влагалища, о чем свидетельствует восстановление нормальной концентрации лактобацилл и рН влагалищного содержимого. В связи с этим отпадает необходимость проведения реабилитационных курсов лечения эубиотиками и снижается частота рецидивов заболевания.
Наиболее часто ВК сочетается с бактериальным вагино-зом. Одна из рекомендуемых схем лечения сочетанной патологии нижнего отдела гениталий включает применение Мет-рогила (per os) no 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней или ме-трогил по 1 аппликатору 2 раза в день в течение 5 дней в сочетании с антифунгальной терапией.
При смешанной инфекции хорошим эффектом обладают препараты с широким спектром антимикробного действия.
124 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
Бетадин (повидон-йодид) применяется по одному вагинальному суппозиторию в день в течение 7-14 дней.
Иодоксид также обладает широким спектром противоми-кробного действия и эффективен не только для лечения ВК, но и смешанных инфекций. Препарат выпускается в форме вагинальных свечей, в каждой из которых содержится 0,2 г повидон-йода. Бактерицидное действие йода объясняется его сильными окислительными свойствами. Высвобождаясь из комплекса с поливинилпирролидоном, йод активно взаимодействует с аминокислотами белков микробной стенки или ферментными белками. Образуются йодамины, в результате чего меняется четвертичная структура белка, теряется его каталитическая и энзимная активность. В основном йод нарушает структуры микробных трансмембранных белков и ферментов, не имеющих мембранной защиты. Иодоксид используется по 1—2 свечи в сутки в течение 1—2 нед. Препарат не создает устойчивой микрофлоры. Кроме того, он может использоваться в первом триместре беременности.
Контроль излеченности ВК (клинико-микологический) следует проводить через 7, 14 дней после окончания терапии, затем ежемесячно в течение 6 месяцев.
В настоящее время большое внимание уделяется терапии ВК у беременных. По данным различных авторов, за последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6%. Важно отметить, что кандидозные вуль-вовагиниты во время беременности в 35 раз чаще приводят к колонизации микроорганизмов в ротовой полости детей, чем при их отсутствии. В связи с этим проведение терапии ВК во время беременности будет являться профилактикой неонаталь-ной патологии. Необходимо подчеркнуть, что терапия ВК во время беременности затруднена ввиду того, что большинство препаратов для его лечения не могут быть применены в I триместре беременности. В этот период для лечения ВК используют неспецифические методы терапии (бура в глицерине, генциан виолет и др.), а также специфические методы терапии, в частности препарат натамицин (пимафуцин). Во время беременности приоритет отдается локальным формам применения противогрибковых препаратов. Препаратом выбора для лечения ВК в I триместре беременности является Пимафуцин — пентаено-вый антибиотик широкого спектра действия, содержащий в качестве активной субстанции натамицин. Препарат применяют по 1 свече во влагалище в течение 6—9 дней. Во И—III триместре беременности возможно применение различных противогрибковых средств (Дафнеджин, Гино-Певарил, Гинезол, Гино-
Вульвовагинальный кандидоз 125
Травоген и др.). В настоящее время одним из препаратов, который успешно применяется для лечения ВК как вне, так и во время беременности, является Дафнеджин — синтетический противогрибковый препарат широкого спектра действия, который оказывает фунгицидное действие за счет накопления цик-лопироксолина в клетке гриба в высоких концентрациях, повреждает клеточную мембрану, блокируя транспорт калия, фосфатов и аминокислот, что ведет к повреждению жизненноваж-ных клеточных структур и в результате к необратимому нарушению клеточного метаболизма. Дафнеджин не обладает токсичностью, воздействует непосредственно на возбудитель, так как применяется локально, удобен в применении (выпускается в различных лекарственных формах — крем, свечи, раствор). Спектр микробиологической активности препарата: высоко активен в отношении дерматофитов и дрожжеподобных грибов- активен в отношении грамположительных и грамотрицатель-ных бактерий- умеренно активен в отношении трихомонад- слабо активен в отношении хламидий и микоплазм.
При лечении ВК успешно используется препарат Гексикон (содержит 16 мг хлоргексидина биглюконата в каждой вагинальной свече). Гексикон обладает не только фунгицидным действием, но и широким спектром противомикробного действия в отношении бактерий, трихомонад, вирусов. Это важно при лечении смешанной инфекции. Соли хлоргексидина диссоциируют в физиологической среде, и освобождающиеся при этом катионы связываются с отрицательно заряженными оболочками бактерий. Даже в низких концентрациях хлоргек-сидин способен вызывать нарушение осмотического равновесия бактериальных клеток, потерю ими калия и фосфора. Нарушение осмотического давления внутри микробной клетки является главным механизмом, определяющим бактерицидное и фунгицидное действие препарата. Гексикон применяется по одной вагинальной свече 2 раза в день в течение 10 дней.
Вопрос о необходимости лечения полового партнера в настоящее время остается спорным. При наличи баланита, болезненности до и после коитуса проводится лечение полового партнера противогрибковыми препаратами в виде кремов. При рецидивирующем течении ВК у женщины половому партнеру целесообразно использовать системные противогрибковые препараты, в частности флуконазол 150 мг однократно.
Таким образом, успех лечения вульвовагинального канди-доза зависит от своевременного выявления заболевания, устранения сопутствующих факторов риска, адекватно проведенной терапии.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
