Микробиоценоз влагалища и патология шейки матки. Возможности коррекции дисбиотических состояний
И.Б.Манухин, Г.Н.Минкина, В.С.КалининаВлияние инфекций, передаваемых половым путем, на развитие цервикальной интраэпителиальной неоп-лазии (ЦИН) известно уже более 20 лет. Основное внимание в настоящее время сфокусировано на вирусе папилломы человека (ВПЧ) и возможности скрининга на определенные типы ВПЧ параллельно со стандартной цервикальной цитологией с целью идентификации женщин с риском развития высокой степени ЦИН и инвазивной карциномы. Некоторые другие инфекции, например герпетическая, были подробно исследованы в прошлом, когда считали их вовлеченными в развитие ЦИН, но в дальнейшем эти данные не подтвердились. Также не подтвердилась этиологическая роль Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Эти микроорганизмы были обнаружены в ассоциации с высокой степенью ЦИН в ранних исследованиях, но далее выяснилось, что они были маркерами наличия других инфекций и, следовательно, не были напрямую ответственны за цитологические изменения. Сведения об участии Trichomonas vaginalis в генезе ЦИН неоднозначны, но имеются некоторые доказательства, что она может оказывать влияние, аналогичное бактериальному вагино-зу (БВ) посредством аномальных аминов. В целом известно, что имеется высокий уровень сочетаний сексуально-трансмиссивных инфекций, т.е. при наличии одной инфекции значительно увеличивается вероятность присутствия другой или нескольких других. Возможно существование синергизма между некоторыми инфекциями и этиологией ЦИН, но это лишь предположение.
Особо обсуждается значимость в генезе ЦИН бактериального вагиноза — состояния, при котором во влагалище практически отсутствуют нормальные лактобациллы и доминируют условно-патогенные анаэробные бактерии. Данные литературы по этому вопросу довольно противоречивы, однако большинство исследователей признают существование гипотезы о том, что БВ каким-то образом ассоциирован с ЦИН, т.е. является кофактором ВПЧ.
38 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
Вероятная взаимосвязь между бактериальным вагинозом и ЦИН была впервые постулирована в 1970 г. Josey и Lambe, которые в результате эпидемиологического исследования обнаружили 13,6% уровень цервикальной атипии (от ди-сплазии до цервикального рака) у 184 пациенток с БВ и только 5,7% уровень у 140 женщин с нормальным биоценозом влагалища. Датьнейшие эпидемиологические исследования показали, что выявление ВПЧ ДНК значительно связано с выделением Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans, Bacteroides species и чрезмерным ростом анаэробов, а атипичная зона трансформации наиболее часто присутствует у женщин со средне-обильным количеством флоры. Нормальная вагинальная флора с преобладанием лактобактерий достоверно ассоциирована с негативным ВПЧ-тестом.
Как известно, вагинальная флора здоровых женщин представлена кисломолочными бактериями — палочками Дедерлейна, формирующими биопленку на слизистой. Эти бактерии доминируют и определяют защитные свойства эндогенной микрофлоры посредством различных механизмов: секреции органических кислот и антимикробных субстанций (перекисей, бактериоцинов и биосурфактантов), блокирования рецепторов влагалищного эпителия для посторонних микроорганизмов (адгезии к эпителию), конкуренции за питательные вещества, участия в индукции иммунного ответа по отношению к патогенным микроорганизмам, продукции стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности. При этом замечено, что, например, перекись водорода, продуцирующаяся во влагалище здоровых женщин перок-сид-продуцирующими лактобактериями, возможно не только подавляет рост патогенов, но и является элементом лактобацилл-опосредованной противоопухолевой защиты путем влияния на процесс селективного апоптоза в трансформированных клетках.
Однако молекулярные механизмы, ответственные за защитное действие лактобацилл против нарушения нормальной микроэкологии влагалища, еще не полностью ясны и остаются предметом споров. В проведенных ранее исследованиях освещается в основном способность защитных лактобацилл продуцировать Н202. Бактериальный вагиноз ассоциируется либо с отсутствием лактобацилл, продуцирующих Н202, либо с наличием только лактобацилл, которые не продуцируют Н202. Вместе с тем это не единственный фактор
Микробиоценоз влагалища и патология шейки матки... 39
и дополнительные метаболические механизмы, отличные от продукции молочной кислоты или перекиси водорода, вероятно, вовлечены в защитное действие, которое оказывают лактобациллы против чрезмерного роста во влагалище G. vaginalis и других бактерий. В настоящее время не менее важная роль в патогенезе бактериального вагиноза отводится метаболизму полиаминов.
Во влагалищном отделяемом у женщин с бактериальным вагинозом в высоких концентрациях присутствуют такие полиамины, как спермин, спермидин, путресцин и кадаверин. Полиамины продуцируются в больших количествах аномально растущими анаэробными вагинальными микроорганизмами предположительно посредством декарбоксилирования соответствующих аминокислот. Первым шагом синтеза полиаминов большинством бактерий является декарбоксилирова-ние орнитина с образованием путресцина посредством орни-тиндекарбоксилазы. Бактерии также вырабатывают путресцин из аргинина посредством аргининдекарбоксилазы и аг-матинуреогидролазы или агматиниминогидролазы.
Считается, что полиамины являются причиной повышения вагинального рН, а также клинических симптомов бактериального вагиноза, в особенности «рыбного» запаха, характерного для влагалищных выделений больных женщин. Полиамины становятся летучими в щелочной среде и образуют триметиламин, обладающий крайне неприятным запахом. Однако, несмотря на то, что пациенты часто считают влагалищный запах наиболее невыносимым клиническим проявлением, последние данные дают основание полагать, что полиамины играют значительно более сложную роль при бактериальном вагинозе.
Полиамины вне зависимости от их эндогенного или экзогенного происхождения участвуют в поддержании целостности слизистой оболочки. В одном из последних исследований было показано, что спермин может влиять на проницаемость слизистой оболочки кишечника для молекул различных размеров. Кроме того, действие полиаминов заключается в облегчении переноса влагалищного отделяемого и отшелушивании эпителиальных клеток, что приводит к обильным выделениям. Косвенно это свидетельствует о том, что повышенные уровни полиаминов у женщин с бактериальным вагинозом могут вносить свой вклад в нарушение барьерной функции слизистой оболочки влагалища, приводя к увеличению количества тяжелых инфекций и воспалительных заболеваний органов малого таза, которые отмечаются у этой катего-
40 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
рии пациенток. К сожалению, в настоящее время в литературе нет данных о том, ассоциированы ли повышенные уровни полиаминов во влагалище с повышенным риском бактериальной транслокации. Подтверждение этой гипотезы будет являться важным достижением в нашем понимании основных механизмов, вовлеченных в патогенез бактериального вагиноза, его осложнений и последствий.
Результаты исследований ясно показали, что спермин подавляет липополисахарид-индуцированное высвобождение окиси азота в условиях как in vitro, так и in vivo на моделях лабораторных животных. Весьма существенно, что этот эффект спермина сопровождается снижением уровней в плазме крови нескольких противовоспалительных медиаторов, таких как нитрат, нитрит и интерферон-гамма, и увеличением уровня противовоспалительного цитокина интерлейкина-10. На основании этих данных сделан вывод о том, что чрезмерно повышенные концентрации полиаминов во влагалищной среде у женщин с бактериальным вагинозом могут служить объяснением модулирующего снижения или даже подавления, эффективного иммунного и воспалительного ответа, способного противодействовать аномальному росту анаэробных микроорганизмов.
Представляет интерес недавно полученный результат исследования, свидетельствующий, что кадаверин снижает по-рин-опосредованные потоки р-лактамных антибиотиков в живых клетках. Повышенные концентрации полиаминов, особенно кадаверина, в микросреде влагалища могут быть ключевым фактором, объясняющим высокий процент неудач клинического и микробиологического излечения при анти-биотикотерапии бактериального вагиноза. Также возможно, что влияние полиаминов неоднозначно при исследовании различных классов антибактериальных средств, что может еще более затруднить решение данной проблемы. Например, в одном из недавних исследований было показано, что бактерицидный эффект аминогликозидных антибиотиков значительно выше в клетках с нормальными уровнями полиаминов по сравнению с полиамин-истощенными клетками.
Многие исследователи считают, что именно нитрозамины являются ключевым звеном связи бактериального вагиноза и ЦИН, полагая, что они обладают канцерогенными свойствами и способны проявлять синергизм с другими онкоген-ными агентами, такими как ВПЧ.
Вместе с тем в качестве кофактора ВПЧ (при отсутствии специфичных патогенов) наряду с бактериальным вагинозом
Микробиоценоз влагалища и патология шейки матки... 41
в настоящее время рассматривается и цервикальное воспаление. Ранее сообщалось о высокой частоте неспецифического генитального воспаления у больных с цервикальным раком, а недавние исследования обнаружили связь повышенных уровней воспалительных цитокинов IL-6 и IL-8 с цервикальным раком, а повышенных уровней IL-6 — с ЦИН.
Воспаление связано с неспецифическим физиологическим ответом на тканевое повреждение, вызванное экзогенными факторами, такими как микробная инфекция или химические раздражители. Воспалительный ответ включает миграцию натуральных киллеров и фагоцитов (нейтрофилов и макрофагов), которые высвобождают медиаторы воспаления (IL-1 и IL-8). Воспаление часто в ответ на хроническую инфекцию приводит к продукции неспецифических защитных антимикробных оксидантов, которые могут вызвать окислительное повреждение ДНК хозяина, ведущее к раку. Связь воспаления с раком различных локализаций подтверждает, что оно может быть универсальным фактором риска канцерогенеза.
Результаты микробиологических исследований, проведенных в нашей клинике, показали, что пациенткам с ЦИН присущи как дисбиотические нарушения, так и признаки церви-кального воспаления. Эти изменения редко соответствуют классической картине БВ и чаще заключаются в снижении уровня лактобацилл и/или нарастании уровней факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов при наличии умеренно выраженной лейкоцитарной реакции.
Кроме того, нами отмечено нередкое сочетание влагалищного дисбиоза и генитального кандидоза у больных с ЦИН, что может свидетельствовать о единых механизмах в генезе этих заболеваний и характеризовать их как клинические проявления иммунологической недостаточности при папилло-мавирусной инфекции шейки матки.
Результаты иммунологических исследований у пациенток с ЦИН обнаруживают изменения со стороны показателей, прежде всего местного иммунитета, заключающиеся в снижении концентрации в цервикальной слизи IgA, IgG, slgA и появлении IgM, нехарактерного для здоровых женщин. Причем глубина иммунологических нарушений определяется не столько тяжестью, сколько площадью поражения шейки матки, а именно у пациенток с распространенными поражениями наблюдается и наиболее высокая частота вагинальных дисбиозов. Следовательно, между вагинальной экопатологи-ей и факторами иммунитета существует коррелятивная связь.
42 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
Вероятно при вагинальном дисбактериозе, сопровождающем течение ВПЧ-инфекции шейки матки, повышается адгезия дрожжей, условно-патогенных и патогенных бактерий к эпи-телиоцитам за счет уменьшения количества лактобактерий и низкого уровня slgA, обладающего антиадгезивными свойствами, что и предопределяет взаимосвязь местного иммунитета и вагинального микробиоценоза. Кроме того, микроорганизмы, присутствующие во влагалище пациенток с бактериальным вагинозом, продуцируют сиалидазы, вирулентные свойства которых обусловлены не только их способностью разрушать муцин и повышать адгезивность бактерий, но и подавлением специфического IgA к другим факторам вирулентности, например цитотоксину Gardnerella vaginalis.
Полученные нами данные о достоверной коррелятивной связи между частотой влагалищного дисбиоза, вагинального кандидоза и уровнем slgA позволяют утверждать, что наличие хронической вагинальной экопатологии у больных с ЦИН в значительной степени зависит от концентрации slgA в цер-викальной слизи, дефицит которого усугубляется с увеличением площади поражения. С другой стороны, поскольку в основе формирования влагалищного дисбиоза лежат патобио-химические нарушения всей микроэкосистемы влагалища (эпителий-влагалищная жидкость-микрофлора), снижение концентрации гликогена в атипичном эпителии, приводящее к нарушению нормальной ацидофильной микрофлоры влагалища, также является одним из важных факторов, способствующих формированию дисбиоза.
Таким образом, в микроэкосистеме влагалища при ВПЧ-поражениях шейки матки формируется порочный круг: микробиологические и иммунные нарушения способствуют пер-систенции ВПЧ и формированию поражения, атипичный эпителий которого усугубляет местную иммуносупрессию и влагалищный дисбиоз. В этой связи нормализация микробиоценоза влагалища является как мерой профилактики формирования ЦИН, так и необходимым компонентом его терапии.
Предпочтительным лечением бактериального вагиноза является пероральное применение метронидазола (в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней). Среди других эффективных схем лечения следует отметить однократную дозу метронидазола, орнидазола, вагинальный крем клиндамицина, вагинальный гель метронидазола и пероральный прием клиндамицина.
Для лечения бактериального вагиноза, а также смешанных инфекций с успехом применяется препарат бетадин, который
Микробиоценоз влагалища и патология шейки матки... 43
обладает широким спектром антимикробного, в том числе и анаэробного, действия. Кроме того, бетадин противодействует возникновению резистентной микрофлоры. В одной вагинальной суппозитории содержится 200 мг повидон-йода. Активное вещество (йод) образует с белками йодамины, вызывает их коагуляцию и гибель микроорганизмов. Применяется по одной суппозитории 2 раза в сутки в течение 7 дней в острой стадии заболевания- по одной 1 раз в сутки в течение 14 дней при подостром и хроническом течении.
Однако антибактериатьная терапия нередко сопровождается рецидивами и побочными реакциями. Поэтому, учитывая известную физиологическую роль в профилактике влагалищных инфекций нормальной стабильной микробной флоры, продуцирующей молочную кислоту, особая роль в терапии бактериального вагиноза и влагалищных дисбиозов отводится биотерапевтическим препаратам — пробиотикам. Терапия пробиотиками рассматривается как «натуральная», лишенная побочных эффектов, присущих традиционным фармакологическим препаратам.
Лечение вагинита и вагиноза заместительной терапией лактобациллами было впервые описано в США в 1933 г. Moh-ler и Brown. Они сообщили, что шесть из 20 пациенток с влагалищными выделениями избавились от симптомов после лечения культурой Dederlein bacillus. С этих пор опубликовано немало работ, в которых сообщалось об эффективном восстановлении влагалищной экосистемы пробиотиками. Результаты же других исследований были крайне неудовлетворительными или как минимум не лучше результатов, полученных при традиционных антимикробных методах, особенно с использованием метронидазола. В связи с этим эффективность внутривлагалищного лечения пробиотиками при бактериальном вагинозе продолжает дискутироваться, а точки зрения при этом остаются противоречивыми. Причины расхождений в оценке клинической и микробиологической эффективности неясны. Благоразумным объяснением может служить тот факт, что не все имеющиеся в наличии препараты пробиоти-ческих лактобацилл промышленного производства подходят для оптимальной реколонизации влагалища. В некоторых исследованиях действительно было показано, что большинство содержащих лактобациллы продуктов, имеющихся в настоящее время, либо не содержат виды лактобацилл, рекламируемые на этикетке, либо они нежизнеспособны, а некоторые также содержат другие загрязняющие бактерии, польза от которых сомнительна. Примерно две трети пробиотических
44 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
продуктов, протестированных в одном исследовании, содержали такие загрязнители, как Enterococcus faecium, Clostridium sporogenes, Streptococcus mitis и Pseudomonas spp. Более того, L. acidophilus был выделен только в 25% из 13 продуктов, которые, как заявлялось, содержали этот микроорганизм, и только в двух случаях содержались штаммы, которые продуцируют Н202. Оба этих продукта содержали загрязняющие вещества.
Таким образом, идея экологического лечения бактериального вагиноза путем колонизации влагалища экзогенными лактобациллами является привлекательной, однако ее истинная эффективность остается противоречивой. На сегодняшний день имеются ограниченный арсенал протестированных биотерапевтических препаратов и недостаток фармакокине-тических данных. Кроме того, для повышения эффективности лечения пробиотиками необходимо полностью охарактеризовать метаболические свойства «идеального» пробиотиче-ского штамма лактобацилл.
Требования, предъявляемые в настояшее время к экзогенным лактобациллам как к пробиотикам, следующие: непато-генность, высокая адгезивная способность, популяционная стабильность, кислотоустойчивость, легкая культивация. Эти лактобактерии должны колонизировать влагалище на продолжительное время, обеспечивать нормальные показатели его рН и в перспективе должны обладать способностью продуцировать перекись водорода.
Выработка Н202 является важной характеристикой, однако можно ожидать, что не все продуцирующие перекись водорода штаммы лактобацилл способны эффективно колонизировать вагинальные ниши. Повышенная активность фермента аргининдезиминазы должна привести к усилению колонизирующей активности пробиотических штаммов лактобацилл, обладающих низким потенциалом для запуска воспаления или не обладающих им вовсе, а также к повышению способности подавлять рост и пролиферацию анаэробных бактерий, колонизирующих влагалище. Активность аргининдезиминазы могла бы стать метаболическим путем, существенно важным для запуска апоптоза условно-патогенных микроорганизмов за счет лишения аргинина — важного источника углерода, азота и энергии для бактерий. Более того, поскольку аргинин также действует в качестве субстрата для синтеза окиси азота, одного из основных медиаторов воспаления, то это может привести к сдвигу в направлении нормальной микроэкологии влагалища с минимальной вероятностью воспа-
Микробиоценоз влагалища и патология шейки матки... 45
ления и при отсутствии риска повреждения слизистой оболочки влагалища и ее барьерной функции. Однако гипотеза, выдвинутая G.Famularo и соавт. о том, что штаммы лактоба-цилл с повышенной активностью фермента аргининдезими-назы обладают более высоким терапевтическим потенциалом, чем штаммы с низкой аргининдезиминазной активностью или без таковой, для восстановления нормальной микроэкологии влагалища у женщин с бактериальным вагинозом, еще требует подтверждения в официальных клинических исследованиях. Прогрессирующее снижение уровней полиаминов во влагалищных смывах после лечения может служить биохимическим маркером эффективности пробиотического лечения, приводящего к нормализации микроэкологии влагалища.
Таким образом, отбор бактерий для терапии только по критерию выработки Н202 ни в коем случае нельзя рассматривать как золотое правило. Другие характеристики, такие как модуляция окиси азота, влияние на метаболизм аргинина, аргининдезиминазная активность, влияние на апоптоз и воспаление, следует также учитывать в качестве не менее важных критериев для выбора лактобацилл, которые предстоит эффективно использовать в качестве пробиотиков.
В настоящее время для коррекции микрофлоры влагалища нередко используют штаммы лактобактерий и бифидобакте-рий, выделенных из кишечника и первоначально предназначенных для профилактики и лечения кишечных дисбактери-озов. В этих случаях нельзя ожидать выраженного и продолжительного эффекта. Более того, представители индигенной микрофлоры, в норме присутствующие в желудочно-кишечном тракте, при попадании в нетипичную для них экологическую нишу могут даже вызывать заболевания.
Наш опыт применения различных биотерапевтических препаратов как для лечения бактериального вагиноза, так и для коррекции дисбиотических нарушений у пациенток с патологией шейки матки позволяет рекомендовать в качестве препарата выбора пробиотик Жлемик. Препарат представляет собой взвесь лиофильновысушенных живых лактобактерий, выделенных из генитального тракта здоровых женщин и обладающих выраженными адгезивными свойствами к вагинальным эпителиоцитам, усиленной антагонистической активностью в отношении ряда условно-патогенных микроорганизмов и устойчивостью к ряду антибиотиков. Препарат разработан на кафедре микробиологии РГМУ и рекомендован к применению в виде вагинальных свечей на осно-
46 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
ве масла какао, содержащих 5 • 108 мт, 1 раз в сутки в течение 10 дней.
Восстановление нормального биоценоза влагалища в результате бактериальной терапии препаратом Жлемик мы наблюдали у 83% больных с ЦИН шейки матки. Важная мера профилактики рецидива влагалищного дисбактериоза у этих пациентов — деструкция атипичного эпителия шейки матки и развитие на его месте типичного гликогенизированного многослойного плоского эпителия.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
