Хламидийные инфекции

Видео: Хламидийная инфекция

Уолтер Е. Стэмм, Кинг К. Холмс (Walter Е. Stamm, King К. Holmes)



Род Chlamydia объединяет два вида — С. psittaci и С. trachomatis, С. psittaci широко распространена в природе, обусловливает развитие генитальных, конъюнктивальных, кишечных или респираторных инфекций у многих млекопитающих и птиц. Вызванные С. psittaci генитальные инфекции у некоторых видов животных были подробно описаны- они служат причиной выкидышей и бесплодия. Хотя нет данных о том, что патогенные для млекопитающих штаммы

С. psittaci поражают человека, патогенные для птиц штаммы этой хламидии иногда инфицируют человека, вызывая пневмонию.

С. trachomatis патогенна исключительно для человека- она была впервые определена как причина трахомы в 40-х годах. С тех пор С. trachomatis считается возбудителем перинатальной инфекции и инфекции, передаваемой половым путем. Хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты- первоначально их относили к крупным вирусам. Хламидии обладают РНК, ДНК, имеют клеточную стенку и рибосомы, сходные с рибосомами грамотрицательных бактерий, их рост угнетают антибиотики, например тетрациклин. Поэтому в настоящее время хламидии классифицируют как бактерии и объединяют в отряд Chlamydiales и род Chlamydia.

Уникальной чертой всех хламидии является их сложный репродуктивный цикл, в котором участвуют две формы микроорганизма — внеклеточное элементарное тельце и внутриклеточное сетчатое тельце. Элементарное тельце адаптировано для выживания вне клетки и является инфективной формой. Элементарные тельца прикрепляются к восприимчивым клеткам-мишеням (обычно это клетки цилиндрического или переходного эпителия) посредством специфических рецепторов и проникают в клетку внутри фагосомы. В течение 8 ч элементарные тельца реорганизуются в сетчатые тельца. Эти формы адаптированы к внутриклеточной жизни и размножению. Они претерпевают двойное деление, образуя в конечном итоге многочисленные репликаты, содержащиеся внутри ограниченного оболочкой «тельца-включения», занимающего значительную долю объема инфицированной клетки-хозяина. Хламидийные включения устойчивы к разрушению лизосомами вплоть до последней стадии цикла их развития. Через 24 ч сетчатые тельца уплотняются и образуют .элементарные тельца, все еще находящиеся внутри включения. Затем включение разрушается, высвобождая из клетки элементарные тельца, инфицирующие соседние клетки.

С. psittaci и С. trachomatis имеют общий родоспецифический, или групповой, антиген. Антитела против этого антигена определяют в реакции связывания комплемента, которую выполняют в большинстве государственных медицинских учреждений. Штаммы С. trachomatis могут быть затем охарактеризованы серологически или на основании определения антител, продуцируемых против основного белка клеточной стенки. На основании этих антигенов выделено два серовара хламидии — Wang и Graystone. Согласно этой классификации, штаммы, вызывающие развитие трахомы, относят к сероварам А, В, Ва и С, в то время как серовары D — К представлены в основном штаммами, вызывающими инфекции, передаваемые половым путем и приобретаемые перинатально. Серовары LI — L3 вызывают развитие пахового лимфогранулематоза (ПЛГ) и геморрагического проктоколита. Эти штаммы более инвазивны, чем другие серовары, вызывают поражение лимфоидной ткани, успешно развиваются в культурах клеток и макрофагов и приводят к летальному исходу у мышей и обезьян при инокуляции в головной мозг. Не-ПЛГ штаммы С. trachomatis обычно вызывают поверхностные инфекции цилиндрического эпителия глаз, половых органов и дыхательных путей.

С. psittaci и С. trachomatis можно дифференцировать в лаборатории по типу включений и чувствительности к сульфонамидам. В то время как С. trachomatis чувствительна к сульфонамидам, С. psittaci резистентна к ним. Включения С. trachomatis содержат гликоген и окрашиваются йодом, в то время как включения С. psittaci не содержит гликогена и не окрашиваются йодом.



Инфекции, обусловленные С. trachomatis, передаваемые половым путем и приобретаемые перинатально



Инфекции половых органов, вызываемые С. trachomatis. В настоящее время инфекции, вызванные С. trachomatis, признаны самыми распространенными из передаваемых половым путем заболеваний (ЗППП) в США. Согласно проведенным оценкам, число заболевших составляет 3 — 4 млн в год. У взрослых больных клинический спектр вызванных С. trachomatis инфекций, передаваемых половым путем, очень близок к спектру гонококковых инфекций (табл. 150-1). Оба возбудителя вызывают уретрит у лиц обоего пола, эпидидимит, слизисто-гнойный цервицит, острый сальпингит, бартолинит, проктит и синдром Fitz— Hugh—Curtis (перигепатит), а также системные осложнения, в частности артрит. У 30 — 50% женщин с гонококковой инфекцией шейки матки и у 25% мужчин-гетеросексуалистов, страдающих гонококковым уретритом, одновременно имеет место инфицирование С. trachomatis.



Таблица 150-1. Клинические параллели между передаваемыми половым путем инфекционными заболеваниями, вызываемыми Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis

width="780" alt="Клинические параллели между передаваемыми половым путем инфекционными заболеваниями, вызываемыми Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis" />

Видео: Хламидийная инфекция. Хламидиоз.

Эпидемиология. Инфекции половых путей, за исключением ПЛГ, вызываются сероварами С. trachomatis D—К. Хотя и не существует точных данных, вероятно, что частота развития инфекций половых путей, вызванных С. trachomatis, увеличивается, поскольку частота случаев заболевания негонококковым уретритом (НГУ) резко возросла за последние два десятилетия, а С. trachomatis постоянно выделяют из мазков, взятых у 30 — 50% мужчин, страдающих НГУ. Пик частоты развития инфекций половых путей, вызванных С. trachomatis, приходится на лиц в возрасте 17— 19 и 20—25 лет, что сходно с картиной частоты распространения других передаваемых половым путем инфекционных заболеваний. Еще одним доказательством того, что эти инфекции передаются половым путем, служит увеличение титра антител к С. trachomatis в сыворотке крови в соответствии с увеличением числа половых партнеров у пациента. Распространенность хламидийных инфекций мочеиспускательного канала среди молодых мужчин составляет: 3—5% мужчин, наблюдаемых в обычных медицинских учреждениях- более 10% солдат, не имеющих никаких симптомов заболевания, проходящих стандартное физикальное обследование, и до 15—20% мужчин, наблюдаемых в кожно-венерологических клиниках (КВК). У мужчин-гомосексуалистов инфекции мочеиспускательного канала, по-видимому, встречаются реже (у 4 — 5% мужчин-гомосексуалистов в КВК), чем у гетеросексуальных мужчин- но инфекции прямой кишки распространены среди 4 — 7% наблюдаемых в КВК мужчин-гомосексуалистов. Распространенность инфекций шейки матки у женщин США составляет от 5% и более среди не имеющих никаких симптомов заболевания студенток колледжей и пациенток, наблюдаемых в пренатальном периоде, 10% и более среди женщин, наблюдаемых в клиниках, занимающихся планированием семьи, и до 20% и более среди женщин, наблюдаемых в КВК. В США у беременных женщин С. trachomatis в шейке матки выявляют в 5—10 раз чаще, чем N. gonorrhoeae. Самая высокая частота инфицирования любым из этих микроорганизмов отмечается у представителей цветного населения в возрасте 18 — 24 лет, не состоящих в браке. Соотношение хламидийных и гонококковых уретритов наивысшее среди гетеросексуальных мужчин и мужчин, имеющих высокий социально-экономический статус, а самое низкое — у мужчин-гомосексуалистов и мужчин, принадлежащих к малообеспеченным слоям населения. Доля инфекций, протекающих бессимптомно, по-видимому, выше при инфицировании С. trachomatis, чем при заражении N. gonorrhoeae, а вызванные С. trachomatis симптоматические инфекционные заболевания клинически протекают менее тяжело. Существует подозрение, что даже легко протекающее или бессимптомное хламидийное инфекционное поражение маточных труб может вызвать последующее повреждение труб и бесплодие. Кроме того, поскольку в промышленно развитых странах общее число заболеваний, вызванных С. trachomatis, превышает число заболеваний, вызванных N. gonorrhoeae, общая заболеваемость, связанная с инфицированием половых путей С. trachomatis, сравнима с аналогичным показателем заболеваемости, связанной с инфицированием N. gonorrhoeae. В промышленно развитых странах распространенность С. trachomatis выше, чем распространенность N. gonorrhoeae- отчасти это объясняется тем, что такие мероприятия, как одновременное лечение половых партнеров и бактериологическое исследование посевов для выявления случаев инфицирования лиц с отсутствием симптомов заболевания, используются более эффективно в целях борьбы с гонореей, чем для предотвращения распространения хламидийных инфекций.

Клинические проявления. Негонококковый и постгонококковый уретрит. Негонококковый уретрит диагностируют у мужчин с симптомами уретрита, не больных гонореей. Постгонококковый уретрит (ПГУ) относится к негонококковому уртериту, развивающемуся у мужчин через 2—3 нед после лечения по поводу гонококкового уретрита. С. trachomatis служит причиной НГУ и ПГУ у 30 — 50% гетеросексуальных мужчин, но реже выявляется у страдающих этими синдромами мужчин-гомосексуалистов. У остальных больных причина развития уретрита неизвестна, хотя многочисленные данные позволяют предположить, что иногда такие инфекционные заболевания вызывала Ureaplasma urealyticum.

В современной практике НГУ диагностируют по наличию лейкоцитов в экссудате из мочеиспускательного канала и результатам окрашивания мазка по Граму или бактериологического исследования посева для исключения гонореи. Уретрит, вызванный С. trachomatis, обычно протекает менее тяжело, чем гонококковый, хотя у конкретного больного эти две формы уретрита нельзя отдифференцировать только на основании клинического течения болезни. У больных наблюдаются выделения из мочеиспускательного канала (часто белые и слизистые, а не гнойные, часто появляющиеся только при его сдавливании), дизурия и зуд в мочеиспускательном канале, болезненность и покраснение вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала. Приблизительно у 30% мужчин-пациентов КВК, страдающих вызванной С. trachomatis инфекцией мочеиспускательного канала, нет явных признаков или симптомов уретрита. У таких больных часто имеется инициальная пиурия (15 лейкоцитов на 400 микроскопических полей зрения при исследовании осадка мочи, собранной при первом мочеиспускании) или увеличение числа лейкоцитов в окрашенном по Граму мазке, взятом с тампона, введенного на глубину 1 — 2 см в переднюю часть мочеиспускательного канала. Мазок сначала просматривают при малом увеличении микроскопа с целью выявить участки, содержащие наибольшую концентрацию лейкоцитов. Эти участки затем исследуют под масляной иммерсией (1000х). Обнаружение 4 или более лейкоцитов в пяти полях зрения при увеличении в 1000 раз (масляная иммерсия) указывает на уретрит и коррелирует с выявлением С. trachomatis. Для того чтобы отдифференцировать истинный уретрит от функциональных симптомов или поставить предположительный диагноз инфекции С. trachomatis у лиц, у которых отсутствуют симптомы заболевания (мужчины—пациенты КВК- половые партнеры женщин, страдающих негонококковым сальпингитом или слизисто-гнойным цервицитом- родители детей, страдающих конъюнктивитом с включениями), полезно исследовать мазок содержимого мочеиспускательного канала с целью выявления повышенного числа лейкоцитов. (Это исследование целесообразно осуществлять в том случае, если нет возможности провести специфические диагностические тесты.)

Эпидидимит. С. trachomatis служит основной причиной развития эпидидимита у мужчин, ведущих активную половую жизнь. По данным одного из проведенных исследований, инфицирование С. trachomatis было выявлено при помощи бактериологического исследования посевов мазков содержимого мочеиспускательного канала, мочи, спермы или аспирата из придатков яичка или посредством серологического исследования у 17 из 34 мужчин моложе 35 лет, страдавших эпидидимитом, в то время как у 7 человек была диагностирована гонорея- из 16 мужчин старше 35 лет, страдающих эпидидимитом, только у одного были выявлены хламидии и никто из них не страдал гонореей. Самой распространенной причиной эпидидимита у мужчин в возрасте старше 35 лет служат бактерии из группы кишечных бактерий и Pseudomonas aeruginosa. Наличие выделений из мочеиспускательного канала или сведений о недавно перенесенном уретрите, а также односторонние боли в мошонке, припухлость и болезненность позволяют предположить диагноз хламидийного или гонококкового эпидидимита. Однако выявление пиурии при исследовании порции мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, а также бактериурии у больного пожилого возраста, у которого нет выделений из мочеиспускательного канала, но документальна подтверждены инструментальное исследование мочеполовых путей или же бактериальное инфицирование мочевых путей или предстательной железы, позволяют предположить инфекцию, обусловленную бактериями кишечной группы или Pseudomonas. У подростка или молодого человека с острыми односторонними болями в яичке без признаков уретрита следует безотлагательно исключить наличие перекрута яичка, что можно сделать при помощи радиоизотопного исследования, допплерометрии или диагностического хирургического вмешательства. У больного с односторонними болями в мошонке и припухлостью, не поддающимися соответствующей антимикробной терапии, следует исключить опухоль яичка или хроническое инфекционное заболевание (например, туберкулез).

Болезнь Рейтера. С. trachomatis были выделены из мочеиспускательного канала почти у 70% мужчин, страдающих болезнью Рейтера (и не получавших лечения по этому поводу) и сопутствующим уретритом. Эта болезнь характеризуется сочетанием конъюнктивита, уретрита, артрита и характерных кожных поражений (см. гл. 268). В отсутствие явных признаков уретрита важно исключить наличие субклинического уретрита, как было рассмотрено выше.

Проктит. С. trachomatis генитальных иммунотипов D—К или ПЛГ иммунотипа L2 вызывают развитие проктита у гомосексуальных мужчин и гетеросексуальных женщин, практикующих анальный коитус. Хламидии иммунотипов D—К вызывают развитие или инфекционного бессимптомного заболевания, или легкой формы проктита, отличного от гонококкового проктита. Клинически заболевание проявляется слабыми болями в прямой кишке, слизистыми выделениями, тенезмами и возникающими иногда кровотечениями. В содержимом прямой кишки при окрашивании мазка по Граму выявляют полиморфно-ядерные лейкоциты. При ректороманоскопии у больных с не-ПЛГ хламидийным проктитом обнаруживают неоднородные участки несколько разрыхленной слизистой оболочки, а воспалительный процесс ограничивается дистальным отделом прямой кишки. ПЛГ-штаммы вызывают развитие более тяжелого язвенного проктита или неспецифического язвенного колита, гистологические признаки которого сходны с таковыми при болезни Крона (в обоих случаях наблюдается образование гигантских клеток и гранулем- см. гл. 238). Дифференциальная диагностика проктита, ограниченного дистальным отделом прямой кишки у гомосексуальных мужчин, включает в себя выявление гонококков, вируса простого герпеса или С. trachomatis.

Слизисто-гнойный цервицит. С. trachomatis были выделены из шейки матки 30 — 60% женщин, больных гонореей или имевших контакты с больными гонореей- у 30 — 70% женщин, половыми партнерами которых являются больные негонококковым уретритом мужчины, и у 10—20% посещающих КВК женщин, не имевших контактов со страдающим уретритом партнером. Можно предположить, что женщины, страдающие эктопией шейки матки или использующие пероральные противозачаточные средства, подвержены повышенной частоте поражения шейки матки С. trachomatis.

Хотя у некоторых женщин с инфекцией шейки матки, обусловленной С. trachomatis, нет симптомов заболевания, тщательное обследование с использованием зеркал выявляет, что многие из них страдают слизисто-гнойным цервицитом. Как обсуждалось более подробно в гл. 91, для слизисто-гнойного цервицита характерны желтые, слизисто-гнойные выделения из эндоцервикального цилиндрического эпителия и присутствие более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в одном поле зрения (увеличение в 1000 раз), содержащихся в нитях выделений из шейки матки и обнаруживаемых в окрашенном по Граму тонком мазке эндоцервикального экссудата. В мазке, выполненном по методу Рар, число полиморфно-ядерных лейкоцитов также повышено- кроме того, выявляют характерную картину мононуклеарных воспалительных клеток, включая плазматические клетки, трансформированные лимфоциты и гистиоциты. При исследовании биоптатов шейки матки наблюдается главным образом мононуклеарная инфильтрация, часто с фолликулярным цервицитом (т. е. лимфоидные агрегаты с зародышевыми центрами, содержащими трансформированные лимфоциты).

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ). С. trachomatis играют важную причинную роль в развитии сальпингита. Хламидии были выявлены при лапароскопически подтвержденном сальпингите- они были выделены из маточных труб, их присутствие было подтверждено также исследованием сыворотки крови женщин, страдающих ВЗОМТ. В США С. trachomatis были обнаружены в маточных трубах или эндометрии почти у 50% женщин с ВЗОМТ, и в настоящее время повсеместно признана важная роль хламидии в качестве возбудителя этого заболевания. Способность С. trachomatis вызывать сальпингит была подтверждена в опытах на животных.

ВЗОМТ развивается вследствие восходящего распространения С. trachomatis из нижних отделов половых путей. Вслед за слизисто-гнойным цервицитом развиваются эндометрит, эндосальпингит и, в конечном итоге, тазовый перитонит. У женщин с лапароскопически подтвержденным сальпингитом обычно наблюдают признаки слизисто-гнойного цервицита, эндометрит, выявляемый при исследовании биоптатов эндометрия, инфильтрацию эндометриального эпителия плазматическими клетками. Хламидийный эндометрит развивается также и в отсутствие клинических признаков сальпингита- по данным одного исследования, у 40% женщин, страдающих слизисто-гнойным цервицитом, был обнаружен эндометрит, характеризующийся инфильтрацией плазматическими клетками. Доказывающие наличие эндометрита результаты гистологических исследований коррелировали с «синдромом эндометрита», характеризующимся влагалищным кровотечением, болями внизу живота и болезненностью матки при безболезненности ее придатков, а также лейкоцитозом в периферической крови. Поскольку у этих больных не выполняли лапароскопию, то неизвестно, у скольких из них при наличии хламидийного эндометрита без болезненности придатков имеется сальпингит. Однако при хламидийном сальпингите клинические симптомы, по-видимому, менее выражены, чем при гонококковом сальпингите, и он сопровождается меньшей болезненностью придатков матки. Слабая болезненность матки или ее придатков у страдающих цервицитом женщин, ведущих активную половую жизнь, должна вызвать предположение о наличии у них ВЗОМТ.

При проведении серологических исследований было установлено, что бесплодие, вызванное рубцеванием маточных труб, тесно связано с восходящим инфицированием С. trachomatis. Однако поскольку не у всех бесплодных женщин, у которых выявляли рубцовые изменения маточных труб и антихламидийные антитела, в прошлом имелось документально подтвержденное ВЗОМТ, можно предположить, что рубцевание маточных труб явилось следствием их субклинического инфицирования. Полагают также, что значительная доля из 60 000 случаев внематочной беременности, регистрируемых ежегодно в США, тоже связаны с рубцеванием маточных труб хламидийной этиологии.

Перигепатит, или синдром Fitz—Hugh—Curtis, был впервые описан как осложнение гонококкового ВЗОМТ. Однако данные бактериологических исследований посевов и/или результаты серологических исследований подтвердили инфицированность С. trachomatis большинства женщин, .страдающих этим синдромом. С. trachomatis также были высеяны из экссудата, содержащегося в печеночной капсуле, в подтвержденных лапароскопически случаях заболевания. Этот синдром следует подозревать во всех случаях, когда молодая, ведущая активную половую жизнь женщина страдает заболеванием, имеющим признаки холецистита (лихорадка и подострые или острые боли в правом верхнем квадранте живота). Симптомы сальпингита могут быть выражены минимально.

Уретральный синдром у женщин. Именно С. trachomatis чаще всего выделяют у студенток колледжей, страдающих острой дизурией, частым мочеиспусканием и пиурией. При этом не обнаруживали ни кишечных бактерий, ни Staphylococcus saprophyticus- хламидии выделяли из образцов свежей мочи, собранной в середине акта мочеиспускания (см. гл. 225). Хламидии можно также выделить из мочеиспускательного канала женщин, у которых отсутствуют симптомы уретрита, и почти у 25% женщин — пациентов КВК.

Инфицирование С. trachomatis при беременности. В некоторых исследованиях (но не во всех) инфицирование С. trachomatis во время беременности связывали с преждевременными рода-ми и развитием послеродового эндометрита. Для ответа на вопрос о том, действительно ли эти осложнения можно частично отнести на счет этого возбудителя, необходимы дополнительные исследования.



Перинатальные инфекции: конъюнктивит с включениями и пневмония



Эпидемиология. Выполненные в США исследования показали, что у 5 — 25% беременных женщин имеется хламидийная инфекция шейки матки, а инфицированность детей С. trachomatis достигает 50 — 70% от общего числа подвергавшихся воздействию этих микроорганизмов во время родов. Примерно у 50% младенцев с документально подтвержденным (по данным лабораторных исследований) инфицированием (или у 25% детей из группы, подвергавшейся воздействию С. trachomatis) развивался клинически выраженный конъюнктивит с включениями. В дополнение к инфицированию глаз С. trachomatis часто и устойчиво выделяли из носоглотки и прямой кишки этих младенцев. Приблизительно у 10% детей, инфицированных перинатально, развивается пневмония, а в некоторых случаях — средний отит.

Конъюнктивит с включениями у новорожденных (неонатальный хламидийный конъюнктивит). Помимо С. trachomatis, конъюнктивит у новорожденных могут вызывать Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и вирус простого герпеса. Инкубационный период при хламидийном конъюнктивите у новорожденных более длительный (5—14 сут), чем при гонококковом конъюнктивите (1—3 сут), хотя есть и индивидуальные различия. Неонатальный хламидийный конъюнктивит характеризуется острым началом и профузными слизисто-гнойными выделениями. Однако нельзя отдифференцировать хламидийный конъюнктивит от других форм неонатального бактериального конъюнктивита только по клиническим признакам без привлечения лабораторной диагностики. В мазках, взятых с конъюнктивы и окрашенных по методу Романовского — Гимзы, можно выявить включения в эпителиальные клетки- но результаты исследования мазков менее точны, чем результаты посевов или тестов для определения антигена. В мазках, окрашенных по Граму, можно обнаружить гонококки или, реже, небольшие грамотрицательные коккобактерии (в случае конъюнктивита, вызываемого Haemophilus), но и в этом случае микроскопию мазков следует дополнить культурными исследованиями (посев) для выявления соответствующих возбудителей. Очень редко трахомоподобное поражение глаз, вызванное хламидиями, развивается у детей, живущих в местностях, для которых трахома не является эндемичным заболеванием. В таких случаях заболевание, вероятно, является отдаленным результатом инфекции, приобретенной неонатально. Если больные с неонатальным хламидийным конъюнктивитом не получают лечения соответствующими антибиотиками, применяемыми перорально, у них может развиться хламидийная пневмония.

Пневмония у младенцев. Это заболевание представляет собой характерный синдром пневмонии у младенцев, инфицированных С. trachomatis. Развивается у 2—6 младенцев из 1000 рожденных живыми. Диагноз хламидийной пневмонии подтверждается выделением этих микроорганизмов при исследовании биоптата легких и появлением высоких титров специфических антител IgM к С. trachomatis. Болеют чаще младенцы в возрасте 1—4 мес. Пневмония характеризуется постепенным началом, длительным течением, без повышения температуры тела. На рентгенограмме отмечают диффузное интерстициальное поражение легких. У большинства младенцев развиваются четко выраженный кашель (серия следующих друг за другом с небольшими промежутками времени эпизодов кашля, разделенных короткими вдохами), тахипноэ, хрипы, перерастяжение легких, слабая эозинофилия и повышенные уровни содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови. Клинически выраженное заболевание длится несколько недель, в то время как хрипы на высоте вдоха и рентгенологические признаки болезни могут выявляться в течение нескольких месяцев. Примерно 50% больных пневмонией младенцев страдают также и конъюнктивитом. Хотя многие из заболевших пневмонией младенцев выздоравливают без лечения, у некоторых из них — у тех, у кого болезнь связана с остановкой дыхания, течение заболевания было тяжелым.



Паховый лимфогранулематоз



Определение. Паховый лимфогранулематоз (ПЛГ) — передаваемое половым путем инфекционное заболевание, вызываемое штаммами С. trachomatis, относящимися к сероварам L1—L3, чаще всего к серовару L2. У гетеросексуальных мужчин острое заболевание характеризуется преходящим первичным поражением половых органов, после чего следует развитие многоячеистой, гнойной регионарной лимфаденопатии. У женщин, гомосексуальных мужчин, а иногда и у гетеросексуальных мужчин может развиться геморрагический проктит, сопровождаемый регионарным лимфаденитом. Острый ПЛГ почти всегда сопровождается системными симптомами, такими, как лихорадка и лейкоцитоз, а в редких случаях и системными осложнениями, такими как менингоэнцефалит. После длящегося несколько лет латентного периода развиваются отдаленные осложнения, включая такие, как слоновость половых органов, стриктуры и свищи полового члена, мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Эпидемиология. ПЛГ обычно передается половым путем, но были отмечены случаи переноса заболевания при неполовом личном контакте, через предметы обихода или в результате случайного заражения в лабораторных условиях. Лабораторные работы, связанные с возникновением аэрозолей, содержащих эти микроорганизмы (например, размельчение ультразвуком, гомогенизация), следует выполнять с использованием соответствующих биологических ограничителей.

Чаще заболевают лица в возрасте 20—30 лет, ведущие активную половую жизнь. Показатели заболеваемости ПЛГ во всем мире снижаются, но болезнь все еще остается эндемической и является основной причиной заболеваемости в Азии, Африке и Южной Америке. В США в 1982 г. было зарегистрировано только 235 случаев заболевания.

Считают, что частота случаев инфицирования С. trachomatis значительно меньше этого показателя для гонококковой инфекции и сифилиса. У мужчин признаки заболевания выявляют несколько ранее, чем у женщин, которые обычно обращаются к врачу в более поздних стадиях болезни. В США, где, согласно статистике, соотношение полов составляет 3, 4 мужчины на 1 женщину, большинство случаев заболевания приходится на гомосексуальных мужчин, путешественников, моряков и военнослужащих, возвращающихся из-за границы, а также на лиц, относящихся к малоимущим слоям населения, проживающих в регионах с низкой эндемичностью на юго-востоке страны. Предполагают, что главным резервуаром инфекции являются лица с бессимптомным течением заболевания, хотя непосредственных доказательств справедливости такой точки зрения не было приведено.

width="780" alt="Диагностические тесты при инфекционных заболеваниях, вызванных С. Trachomatis" />

Видео: Лечение генитального герпеса и хламидийной инфекции

` Хотя предположительный диагноз хламидийной инфекции часто ставят при наличии у больного перечисленных здесь синдромов, в тех случаях, когда не обнаруживают гонококки, положительный результат теста на наличие Neisseria gonorrhoeae не исключает вероятности наличия у больного и С. trachomatis, которая очень часто присутствует у больного гонореей.







С точки зрения интересов здравоохранения еще не определено самое эффективное диагностическое исследование для выявления хламидийной инфекции, и выбор соответствующего теста будет варьировать в зависимости от клинической популяции, местных ресурсов и оснащенности лабораторий. Центры по борьбе с болезнями рекомендуют начинать эмпирическое лечение (без диагностического тестирования, если нет возможности для его проведения) больных, относящихся к группам высокого риска. К их числу относятся мужчины, страдающие НГУ или передаваемым половым путем эпидидимитом- женщины со слизисто-гнойным цервицитом (СГЦ) или ВЗОМТ- не имеющие никаких симптомов половые партнеры страдающих этими синдромами больных- женщины и гетеросексуальные мужчины с гонореей (из-за того, что большая часть из них будет также иметь инфекционное заболевание, вызванное С. trachomatis)- лица, контактировавшие с больными гонореей мужчинами или женщинами. Там, где расходы на диагностическое тестирование ограничены (например, в общественных больницах для неимущих слоев населения), установлено, что эти группы населения в любом случае будут получать эмпирическую терапию, и поэтому диагностическое тестирование не является абсолютно необходимым. Однако там, где имеется возможность его проведения, диагностическое тестирование обеспечивает такому больному ряд преимуществ, включая подтверждение наличия у него инфекционного заболевания (особенно у женщин, страдающих СГЦ и ВЗОМТ), подкрепление обоснования для направления полового партнера к врачу, определение прогноза заболевания и накопление опыта врачами (способность сопоставлять признаки и симптомы заболевания с результатами бактериологических исследований посевов). Там, где диагностическое тестирование должно быть ограничено из-за нехватки средств, следует в первую очередь провести скрининговое исследование относящихся к группам высокого риска женщин, не имеющих никаких симптомов заболевания, особенно тех из них, кто наблюдается в лечебных учреждениях для лиц с высоким риском (т. е. в КВК, абортариях, клиниках планирования семьи), или лиц, потенциально подверженных высокому риску (лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров, принадлежащих к неимущим слоям населения).

Чувствительность к антимикробным средствам. При лабораторных исследованиях гибель зараженных мышей или куриных эмбрионов, а также рост микроорганизмов в культурах клеток удается предотвратить или подавить введением тетрациклинов, эритромицина и рифампицина- сульфонамиды и циклосерин активны в отношении С. trachomatis, но не С. psittaci- бацитрацин и полимиксин В менее эффективны- пенициллин и ампициллин подавляют размножение Chlamydia, но не уничтожают эти микроорганизмы in vitro. Цефалоспорины также относительно неэффективны против С. trachomatis. Стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, ванкомицин, ристоцетин, спектиномицин и нистатин неэффективны, когда их используют в концентрациях, угнетающих рост большинства бактерии и грибов. Для лечения человека от инфекционного заболевания наиболее подходят тетрациклины, эритромицин и сульфонамиды.

Лечение. При лечении больного с хламидийной инфекцией однократное введение или краткосрочный курс введения антимикробных средств неэффективны. В большинстве случаев необходимо вводить антибиотики по крайней мере в течение 7 сут, а иногда в течение 2—3 нед. Неудачный исход лечения тетрациклином в случае инфекции половых путей обычно указывает на неадекватную терапию, несоблюдение режима лечения больным или повторное заражение. Не было описано резистентных к тетрациклину штаммов С. trachomatis.

Лечение больных с уретритом, вызванным С. trachomatis, более эффективно, чем лечение при других формах НГУ. Тетрациклина гидрохлорид назначают в дозе 500 мг ежедневно 4 раза в сутки в течение 7 сут, доксициклин — в дозе 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 сут. Эффективной альтернативной схемой является назначение эритромицина по 500 мг 4 раза в сутки ежедневно в течение 7 сут.

Для очищения шейки матки от С. trachomatis применяют тетрациклин, доксициклин и эритромицин в дозах, аналогичных указанным выше. Продолжительность лечения такая же. Лечение эритромицином по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10—14 сут показано беременным женщинам, страдающим вызванным С. trachomatis инфекционным заболеванием. Введение тетрациклина гидрохлорида по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 сут обеспечивает клиническое и микробиологическое излечение больного от. эпидидимита, вызванного С. trachomatis.

Лечение при ВЗОМТ рассмотрено в гл. 91. Лечение больного гонореей должно включать в себя эффективное антихламидийное средство (см. гл. 104).

Лечение половых партнеров. Частота случаев инфекционных заболеваний половых путей, вызванных С. trachomatis, продолжала увеличиваться с середины 70-х до середины 80-х годов, в то время как в течение того же периода частота случаев гонококковой инфекции постепенно снижалась. Распространение хламидийной инфекции, вероятно, обусловлено неспособностью клиницистов диагностировать бессимптомные инфекции, а также неудачами в постановке диагноза и лечении инфекционных заболеваний, вызванных С. trachomatis, у имеющих симптомы больных и их половых партнеров. В случаях развития НГУ, эпидидимита, болезни Рейтера и слизисто-гнойного эндоцервицита больному иногда не назначают антимикробных средств, а его половых партнеров лечат еще реже. Вызванные С. trachomatis инфекционные поражения мочеиспускательного канала или шейки матки были хорошо документированы у значительной части половых партнеров больных, страдающих НГУ, эпидидимитом, болезнью Рейтера, сальпингитом или эндоцервицитом. Аналогичная проблема существует и с развитием бессимптомного гонококкового инфекционного заболевания у половых партнеров больных гонореей. Если это возможно, следует получить лабораторное подтверждение наличия инфицирования Chlamydia, но тесты с определением антигена могут быть менее чувствительны у бессимптомных носителей инфекции. Предложить провести лечение следует даже лицам, не имеющим клинических симптомов заболевания, но недавно подвергшихся воздействию доказанного или возможного инфекционного хламидийного заболевания (например, НГУ).

Страдающим конъюнктивитом новорожденным или больным пневмонией младенцам можно назначить эритромицина этилсукцинат или эстолат в дозе 500 мг/кг в сутки перорально, предпочтительно по 12,5 мг/кг 4 раза в сутки в течение 2 нед. Пристальное внимание следует уделить правильному соблюдению больным назначенной схемы лечения — эта проблема возникает нередко. Часто рецидивы инфицирования глаз возникают после применения эритромициновой или тетрациклиновой глазной мази местного действия- они могут развиваться и после перорального приема эритромицина, поэтому через некоторое время после лечения следует выполнить бактериологическое исследование посевов. Обоих родителей следует обследовать на наличие у них вызванного С. trachomatis инфекционного заболевания, если нет возможности провести диагностические тесты, им необходимо также пройти курс лечения тетрациклином.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!