Гонорея

Гонорея — передающаяся половым путем инфекция, протекающая с поражением слизистых нижних мочевых путей и половых органов, реже — прямой кишки и ротоглотки. У мужчин заболевание обычно сопровождается гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, у женщин часто протекает бессимптомно. Без лечения гонорея прогрессирует и приводит к осложнениям, вплоть до абсцессов и гонококкового сепсиса. Синоним: gonorrhoea.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди, ведущие половую жизнь. У новорожденных — гонококковый конъюнктивит (бленнорея).

Пол

Острое и подострое течение чаще наблюдается у мужчин. Поражение глотки и прямой кишки — у гомосексуалистов.

Этиология

Neisseria gonorrhoeae — гонококк, грамотрицательный диплококк.

Частота

В США ежегодно заболевает около 1 млн человек, причем половина случаев не регистрируется.

Заражение

Происходит половым путем, в основном от больных с бессимптомным или торпидным течением гонореи. Новорожденные заражаются при прохождении через родовые пути.

География

Заболевание распространено повсеместно.

Анамнез

Инкубационный период Мужчины. В 90% случаев в течение 5 сут после заражения развивается уретрит. Женщины. У 75% женщин заболевание протекает бессимптомно. У остальных первые симптомы появляются через 2 нед после заражения или несколько позже.

Жалобы

Выделения из мочеиспускательного канала, дизурия. Выделения из влагалища, боль внизу живота или в пояснице. Обильные гнойные выделения из заднего прохода, жжение и боль при дефекации, тенезмы, примесь крови в кале. Легкая боль в горле.

Физикальное исследование

Наружные половые органы

Мужчины. Выделения из мочеиспускательного канала, от скудных слизистых до обильных гнойных (рис. 32-1). Отек губок, крайней плоти и полового члена. Балано-постит с выделениями из полости крайней плоти- баланит (если крайняя плоть обрезана). Фолликулит и флегмона в области бедер или живота. Изредка передний уретрит осложняется тизонитом (воспаление желез крайней плоти), парауретритом, литтреи-том (воспаление желез мочеиспускательного канала), морганитом (воспалением лакун мочеиспускательного канала), периурет-ритом, воспалением шва полового члена и куперитом (воспаление бульбоуретральных желез).

Женщины. Уретрит, отек периуретральных тканей. Гнойное отделяемое из канала шейки матки, но без вагинита. Вульвовагинит встречается только у девочек. Бартолинит.

Рисунок 32-1.

Гонорея

. Гнойное сливкообразное отделяемое из мочеиспускательного канала

Внутренние половые органы

Мужчины. Простатит, эпидидимит, везикулит, цистит.

Женщины. Эндоцервицит, эндосалышнгит, эндометрит, пельвиоперитонит.

Прямая кишка

Проктит встречается у гомосексуалистов и у женщин, характерны боль и гнойные выделения.

Ротоглотка

Фарингит встречается у гомосексуалистов и у женщин, характерна гиперемия слизистой.

Глаза

Конъюнктивит. Новорожденные заражаются при прохождении через инфицированные родовые пути. У взрослых в развитых странах конъюнктивит встречается крайне редко, а в развивающихся (в частности, в Эфиопии) иногда носит характер эпидемии. Проявляется обильными гнойными выделениями из глаз и обычно бывает единственным проявлением гонореи. Может осложниться изъязвлением и перфорацией роговицы.

Другие органы

Диссеминированная гонококковая инфекция: пустулы с геморрагическим содержимым на дистальных отделах конечностей.

Дифференциальный диагноз

Уретрит

Герпес половых органов- уретриты, вызванные Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonasvaginalis- синдром Рейтера.

Дополнительные исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Грамотрицательные диплококки располагаются в цитоплазме нейтрофилов (рис. 32-2).

Посев

Для посева используют специальные среды: шоколадно-кровяной агар, среду Тайера—Мартина, агар Мартина—Льюиса. Материал для посева у мужчин берут из мочеиспускательного канала и ротоглотки- у женщин — из канала шейки матки, прямой кишки и ротоглотки- у гомосексуалистов — из мочеиспускательного канала, прямой кишки и ротоглотки. Необходимый компонент исследования — определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Серологические реакции

В диагностике гонореи не используются. Каждому больному обязательно проводят серологические реакции на сифилис и предлагают пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и обязательно — посева.

Патогенез

Гонококки поражают цилиндрический эпителий. Многослойный плоский эпителий к ним менее восприимчив. Сквозь межклеточные пространства гонококки достигают подслизистого слоя, где развивается воспаление с нейтрофильной инфильтрацией. В результате появляются гнойные выделения.

Течение и прогноз

У большинства мужчин заболевание протекает остро, вынуждая обращаться к врачу и начинать лечение. Это позволяет избежать осложнений, но не исключает возможности заражения половых партнеров. Без лечения гонорея прогрессирует, развиваются простатит (боль при дефекации), эпидидимит (опухание придатка яичка и боль при ходьбе), цистит. У женщин болезнь, как правило, протекает бессимптомно и проявляется лишь при поражении матки и придатков (восходящая гонорея). Восходящая гонорея чревата осложнениями — пельвио-перитонитом, непроходимостью маточных труб, внематочной беременностью и бесплодием. В США для выявления гонореи у женщин проводят массовые обследования групп высокого риска. Диссеминированная гонококковая инфекция чаще развивается у женщин с бессимптомным эндоцервици-том, эндометритом и эндосальпингитом, а также у гомосексуалистов с бессимптомным проктитом и фарингитом.

Лечение и профилактика

Профилактика Использование презервативов.

Рисунок 32-2.

Neisseria gonorrhoeae

. Мазок гноя из мочеиспускательного канала. Множество грамотрицательных диплококков в цитоплазме нейтрофилов и вне клеток

Антибиотики

Приведенные схемы рассчитаны и на лечение сопутствующих инфекций, в частности хламидиоза, который часто сочетается с гонореей. Схемы, включающие цефтриаксон, рассчитаны и на лечение сифилиса в инкубационном периоде.

Неосложненные уретрит, эндоцервицит, проктит Препараты выбора

• Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или

• Цефиксим, 400 мг внутрь однократно, или

• Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно, или

• Офлоксацин, 400 мг внутрь однократно. Одновременно с каждым из этих препаратов назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут (для лечения сопутствующего хламидиоза). Препараты резерва

• Спектиномицин, 2 г в/м однократно.

• Цефалоспорины: цефтизоксим, 500 мг в/м однократно- цефотаксим, 500 мг в/м однократно- цефотетан, 1 г в/м однократно, или цефокситин, 2 г в/м однократно.

• Если возбудитель чувствителен к пенициллинам, назначают амоксициллин, 3 г внутрь, плюс пробенецид, 1 г внутрь, однократно.

Одновременно с каждым из этих препаратов назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут (для лечения сопутствующего хламидиоза). Гонококковый фарингит

• Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или

• Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно.

Диспансерное наблюдение После курса лечения неосложненной гонореи необходимости в контрольном обследовании нет. Если же симптомы сохраняются, необходимо взять материал для посева и в случае обнаружения Neisseria gonorrhoeae определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Выявление Neisseria gonorrhoeae после курса лечения чаще всего обусловлено повторным заражением, а не устойчивостью возбудителя. В этом случае нужно обследовать половых партнеров, а также объяснить больному, как избежать заражения в будущем. Не поддающиеся лечению уретрит, эндоцервицит и цистит могут быть обусловлены другим возбудителем, например Chlamydia trachomatis. Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!