Неотложные акушерско-гинекологические состояния
Видео: Выпуск от 08 февраля 2017 года
АбортПрерывание беременности сроком до 22 недель, может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуцированным (артифициальный, криминальный аборт).
Д - ка:
Угрожающий и начинающийся аборт — кровянистые выделения из половых путей, боли в низу живота ноющего и схваткообразного характера.
Аборт «в ходу», неполный аборт — кровянистые выделения вплоть до обильных, симптомы нарастающей анемии: слабость, бледность кожи, тахикардия и др.
Н.П.:
— в случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (ем. стандарт «Острая кровопотеря»)-
— при развитии септического шока — см. стандарт «Инфекционно-токсический шок»-
— госпитализация в гинекологическое отделение. Назначение утеротонических средств на стадиях неполного аборта не показано, может усилить кровотечение!
Апоплексия яичника
Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и кровотечением в брюшную полость.
Д - ка:
Проявляется болевым синдромом, развивающимся чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера проявляются со стороны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдаются признаки строй кровопотери:
головокружение, слабость, тахикардия, артериальная гипотензия и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.
Н.П.:
— в/в введение кровезамещающих р-ров-
— госпитализация в гинекологическое отделение
Беременность эктопическая
Развивается вне физиологического плодов местилища: в маточной трубе, в брюшной полости и др.
Д - ка:
Боли схваткообразного характера внизу живота, больше выражены с пораженной стороны- признаки внутрибрюшного кровотечения и прогрессирующей анемизации вплоть до шока- напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.
Н.П.:
— в/в введение кровозамещающих р-ров-
— срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
Выпадение пуповины и мелких частей плода
Осложнение родов, заключающееся в рождении во влагалище и из половых путей петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излития околоплодных вод.
Д - ка:
Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чем свидетельствуют схватки разной интенсивности.
Н.П.:
— закрыть выпавшие части стерильной простыней (пеленкой)-
— при выпадении петель пуповины — рукой в стерильной перчатке, введенной во влагалище, оттолкнуть головку от входа в таз, удерживая ее в таком положении во время транспортировки (устраняется пережатие пуповины)-
— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.
Кровотечение в послеродовом периоде
Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни послеродового периода (позднее).
Д - ка:
После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. При увеличении объема кровопотери у родильницы развиваются симптомы геморрагического шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др. Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки — резко ухудшает состояние.
Н.П.:
— в/в введение любых кровозамещающих р-ров, исключая препараты декстрана, как ухудшающие гемостаз, вводят желатиноль, полиоксидин, солевые р-ры-
— в/в введение окситоцина 5—10 ЕД в 5% р-ре глюкозы, изотонического р-ра NaCl (250-500 мл)-
— в/в (в/м) введение аскорбиновой кислоты (5% р-р 1—2 мл), маммофизина (1—2 мл), викасола (1—2 мл)-
— при низком АД в/в введение 60 мг преднизолона (200-300 мг гидрокортизона)-
— наружный массаж матки (возможность кровотечения!)-
— холод (пузырь со льдом) на низ живота-
— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар — о доставке больной с кровотечением предупреждают персонал родильного доил.
Кровотечение маточное (гинекологическое)
Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных возрастных групп.
Д - ка:
Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, разнос по объему и продолжительности, вплоть до обильного, требующего срочного хирургического вмешательства. Сопутствующие признаки острой или хронической анемизации.
Н.П.:
— зависит от клинической картины.
При небольшом кровоотделении, удовлетворительном общем состоянии, отсутствии подозрения на эктопическую беременность:
— рекомендовано посещение гинеколога.
При обильном кровоотделении — лед на низ живота:
— п/к, в/в — утеротонические средства (окситоцин, маммофизин), аскорбиновая кислота (5% р-р 1 мл)-
— транспортировка в гинекологическое отделение больницы.
Пельвиоперитонит (тазовый перитонит)
Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из матки, придатков на брюшину.
Д - ка:
Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возможна рвота. Стул и газы задержаны. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражения брюшины.
Н.П.:
— инфузии гемодеза, кровезамещающих р-ров-
— в/в введение аскорбиновой кислоты 5% р-р — 2 мл-
— срочная госпитализация в гинекологическое отделение (транспортировка на носилках).
Перекрут ножки кистомы яичника
Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания новообразования и развитию симптомов острого живота.
Д - ка:
Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. Возможно напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Температура тела вначале субфебрильная, при продолжающемся процессе — повышается. Кожа бледная с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.
Н.П.:
— срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
Перфорация гнойных образований придатков матки
Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс), яичников (нагноение кистомы яичника, пиовар), маточных труб, яичников и связочного аппарата (тубовариальный абсцесс).
Д - ка:
Боли в низу живота постоянного характера преимущественно со стороны поражения. Ознобы, высокая лихорадка. Ухудшение общего состояния, слабость. Живот умеренно вздут, болезнен, особенно при пальпации в области поражения. Язык обложен белым налетом. Возможны тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов. Из половых путей возможно гнойное, сукровичное отделяемое с запахом.
Н.П.:
— инфузионная терапия с применением р-ров гемодеза, мафусола, др.-
— введение аскорбиновой кислоты (5% р-р — 2—3 мл), кокарбоксилазы (50-150 мг)-
— срочная госпитализация в гинекологическое отделение (на носилках).
Плаценты плотное прикрепление, приращение
Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение).
Д - ка:
Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным, вплоть до смертельного, кровотечением.
Н.П.:
— при отсутствии признаков отделения последа и отсутствии значительного кровотечения, в случае домашних родов, показана срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар (транспортировку обязательно осуществлять на носилках)-
— при тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к в/в инфузии полиионных или коллоидных р-ров-
транспортировку проводят под прикрытием в/в инфузии р-ров-
— при возникновении обильного кровотечения и невозможности срочной доставки роженицы в акушерский стационар- операцию ручного отделения последа выполняют на месте- следует отметить чрезвычайную серьезность этого вмешательства, необходимость определенного навыка и асептических условий- операцию проводят под наркозом сомбревином (10 мл 5% р-ра) или кетамином (150 мг) или другим внутривенным анестетиком.
Техника операции:
Роженицу помещают на край стола, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах и отводят на живот. В этом положении удерживают их в течение всей операции. Наружные половые органы роженицы и руки врача дезинфицируют, надевают стерильные перчатки. Пальцами левой руки раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную конусообразно, вводят во влагалище и далее в матку. По пуповине находят плаценту и отыскивают ее край. Проникая пальцами между плацентарной тканью и стенкой матки, отслаивают плаценту на всем протяжении. Левой рукой удерживают матку в положении, удобном для операции. После отделения плаценты — левой рукой, подтягивая за пуповину, извлекают послед. Производят его осмотр, проверяя целостность. Правой рукой осуществляют дополнительный контроль, обследуя стенки матки. При необходимости (недостаточное сокращение матки) производят массаж матки на кулаке, после чего руку извлекают. После окончания операции в/м вводят один из препаратов, усиливающих сокращение матки:
1 мл (3 ЕД) маммофизина или 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Если во время операции плацента полностью от стенки матки не отделяется (приращение плаценты), то следует немедленно прекратить попытки ее ручного отделения, полость матки туго затампонировать стерильными салфетками и обеспечить срочную доставку роженицы в ближайший акушерский стационар. Во время транспортировки проводят инфузионную терапию. На период транспортировки при такой ситуации не показано введение утеротонических средств, так как это может усилить кровотечение.
Предлежание плаценты
Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрытием области внутреннего зева шейки матки.
Д - ка:
Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).
Н.П.:
— госпитализация в акушерский стационар-
— при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих (желатиноль, лактасол и др.) р-ров.
Не показано введение р-ров декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), как ухудшающих гемостаз!
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Отделение плаценты ранее третьего периода родов, т. е. во время беременности, в I и II периодах родов.
Д - ка:
Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне преэклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных цифрах. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом (не определяются). Сердцебиение плода обычно не выслушивается но может быть тахикардия (160 уд/мин) или брадикардия (меньше 120 уд/мин). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще из половых путей умеренное или обильное кровоотделение.
Н.П.:
— в/в введение плазмозамещающих р-ров-
— в/в введение аскорбиновой кислоты 5% р-р (3—5 мл)- кокарбоксилазы (100—150 мг), при низком АД — преднизолона (30-60 мг) или гидрокортизона (250—500 мг)-
— срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отделение-
— при выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2.
Преэклампсия, эклампсия
Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недостаточностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия).
Д - ка:
Повышение АД, снижение объема мочи (суточного, почасового), отеки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неделю), протеинурия по данным анализов мочи, выполненных в женской консультации. Появление головной боли, ухудшениезрения, боливэпигастральнойобласти свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 11/2 – 2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов:
— предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних конечностей- веки закрываются, глаза «закатываются»— видны только белки глаз, сознание теряется- продолжительность 30 с-
— период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общий цианоз- продолжительность 30—40 с-
— период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа-
— период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.
Н.П.:
— назначение седативных средств (седуксен и др. 10-20 мг в/в),25% р-р магния сульфата — 20-25 мл в/м (10—15 мл из этого объема можно ввести в/в), масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1-
— при высокой артериальной гипертензии (160...180 и 100...120 мм рт. ст.) в/в вводят клофелин 0,01% р-р — 1 мл в 5% р-ре глюкозы (150—200 мл) или нитроглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык (см. также стандарт «Гипертензивные кризы)-
— в/в введение любых изотонических р-ров (5% глюкоза, лактасоль, изотонический р-р NaCl и др.) продолжают в процессе транспортировки беременной-
— во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой)- по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:1 или 1:2-
— срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и пол масочным наркозом
Разрыв матки
Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).
Д - ка:
Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации (различные). Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. Пальпация живота резко болезненна. При рождении плода в брюшную полость легко определяются его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастающие симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к картине тяжелого шока. Диагнозу помогают указания на перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложненном аборте и др.).
Н.П.:
— в/в введение любых плазмозамещающих р-ров (см. выше) с добавлением аскорбиновой кислоты (5% р-ра до 5 мл), кокарбоксилазы (до 150 мг), гидрокортизона (300—500 мг)-
— при тяжелом состоянии и неясном диагнозе анальгетики не используют-
— при тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме для защиты организма на период транспортировки вводят в/в 1 мл 0,005% р-ра фентанила, 1—2 мл 2% р-ра промедола и др.-
— в процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:1-
— срочная госпитализация в ближайший акушерский стационар.
Роды
Процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37—42 недели от первого дня последней менструации- преждевременными — роды, наступившие ранее 37 полных недель до 28 недель- запоздалыми — роды, начавшиеся после 42 недель от первого дня после менструации.
В родах выделяют период раскрытия шейки матки, определяется появлением регулярных сокращений матки (схваток). Продолжительность периода у перво- и повторнородящих составляет 12—14 и 6—8 ч.
Второй период родов — период изгнания — заключается в рождении плода, который под действием потуг совершает поступательное и вращательное движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища. Продолжительность от 10—15 мин до 1 ч.
Третий период родов — последовый — заключается в рождении плаценты и оболочек (последа), сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной площадки. Продолжительность периода 10—15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах 250—300 мл.
Н.П.:
В первом периоде родов:
— устанавливают периодичность и продолжительность схваток, излитие вод (по подтеканию вод из половых путей)-
— госпитализируют в акушерский стационар.
В периоде изгнания:
— роженице придают удобную позу — на спине с приподнятой верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко разведенными ногами- под тазовый конец подкладывают свернутое одеяло, валик, приподнимая его-
— наружные половые органы роженицы обрабатывают 0,02% р-ром калия перманганата или йодонатом (1 % р-р по свободному йоду), или гебитаном (0,5% спиртовой р-р хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой йода (3—5% р-р)-
— руки врача обрабатывают гебитаном или первомуром, при их отсутствии — спиртом или йодом-
— после прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию: ладонь правой руки с разведенными I и II пальцами укладывают на промежность, левой рукой осторожно снимают с головки мягкие ткани вульварного кольца-
— после рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует повороту плечиков, выведение которых проводят аккуратно, избегая сдавления головки плода.
В третьем последовом периоде:
— наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для учета которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный тазик и др.-
— опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться или выпускают мочу катетером)-
— определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки. Если же произошла отслойка — пуповина не втягивается.
Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки, подтягиванием за пуповину и др. (риск выворота матки).
Убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению последа следующим приемом:
— матку приводят в срединное положение-
— дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а I (большой) палец — на переднюю стенку и производят легкий массаж, вызывая схватку.
В раннем послеродовом периоде:
— производят туалет наружных половых органов и их осмотр-
— необходим осмотр шейки матки в зеркалах и при наличии разрывов — зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности — для этой цели показана госпитализация-
— госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на носилках-
— послед осматривают на его целостность, раскладывая на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяя целостность каждой дольки:
кровоточащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удаления-
— при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар должен быть обязательно доставлен послед-
— если последовый, ранний послеродовой периоды сопровождаются кровотечением, то все усилия направляют на срочную доставку родильницы в стационар, действуя согласно правилам, изложенным в разделе «Кровотечение в послеродовом периоде».
Первичный туалет новорожденного:
— ребенка принимают по возможности на стерильное белье (салфетки, простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины-
— проводят профилактику офтальмобленонореи: глазки протирают разными стерильными тампончиками, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2—3 капли 30% р-ра натрия сульфацида. Девочкам 2—3 капли того же р-ра наносят на область вульвы-
— пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на расстоянии 8—10 см от пупочного кольца, второй — на расстоянии 15—20 см- вместо зажимов можно использовать лигатуры- между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95% р-ром этанола-
— новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают и доставляют в родильный дом вместе с матерью.
Травма половых органов
Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов. Может быть химической, механической, огнестрельной и др. Чаше связана с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами, с родоразрешающими операциями, абортом и др.
Д - ка:
Кровотечение. Формирование гематомы в области наружных половых органов. Обильное кровотечение при повреждении области клитора. Травма от острых, колющих предметов обычно представляет собой рваные раны с обширной площадью повреждения с большой глубиной, с возможным повреждением сводов влагалища, мочевого пузыря, кишки, внутренним кровотечением.
В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от удовлетворительного до коллаптоидного. Характер повреждения уточняют при сборе анамнеза.
Н.П.:
— при обильном кровотечении из раневых участков в области наружных половых органов накладывают давящую повязку-
— при гиповолемии, связанной с кровотечением — инфузионная терапия (см. выше)-
— при болевом синдроме — наркотические и ненаркотические анальгетики-
— срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение больницы.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
