Амилоидоз

Видео: Правая почка при амилоидозе

веш^^!*?2Э,2? Г заболевание> характеризующееся нарушением обмена ловд) котоппеУпТ1 С ЧеГ° обРазУется новое для организма вещество (ами-^poLTnZeL^^IBaeJCa B Различных органах, приводя к склерозу и лфофии паренхимы и нарушению их функции

408

ком явЗ™ Й^Г ^^Фичесиш нерастворимым фибриллярным белком, является сложным гликопротеидом, в котором фибриллярные и глобу-

оные белки тесно связаны с полисахаридами. Фибрилла амилоида состоит полипептидных белков- кроме фибриллярного белка, в состав амилоида 113 иТ и другой белок — так называемый Р-компонент, одинаковый при ВХ х формах амилоида. Предполагают, что Р-компонент является нормаль-ВС?м сывороточным белком, связанным с амилоидными фибриллами. НЬ Амилоидоз может возникать как осложнение каких-либо заболеваний

лИ развиваться как самостоятельный процесс. И В настоящее время выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих

яойственный только им белковый состав амилоидных фибрилл. Определенному типу амилоидных фибрилл соответствует строго специфичный белок-предшественник.

В классификации ВОЗ (1993): каждый тип амилоида имеет буквенное обозначение, в котором первая прописная буква «А» «указывает на амилоид», последующие буквы указывают на краткое название основного фибриллярного белка амилоида. Выделяют следующие типы амилоидоза.

• АА-амилоидоз — вторичный амилоидоз на фоне хронических воспалительных заболеваний, ревматоидного и псориатического артрита, болезни Бехтерева, лимфогранулематоза, а также семейной средиземноморской лихорадки (периодической болезни). Белком-предшественником АА-амилоида является острофазовый белок SAA (относящийся к а-глобулинам), синтезируемый клетками разных типов (гепатоцитами, нейтрофилами, фибробластами). Органами-мишенями являются почки, печень, селезенка, кишечник, надпочечники.

• AL-амилоидоз — первичный (идиопатический) амилоидоз, а также амилоидоз, развивающийся при множественной миеломе и В-клеточных опухолях. Белком-предшественником AL-амилоидоза являются вариабельные участки легких цепей моноклонального иммуноглобулина, продуцируемые аномальным клоном плазматических или В-клеток в костном мозге. Органами-мишенями являются почки, а также сердце, язык, желудочно-кишечный тракт, нервная система, кожа.

• ATTR-амилоидоз — наследственно-семейный амилоидоз. Белком-предшественником ATTR-амилоидоза является компонент молекулы преальбумина — транстиретин — транспортный белок для тироксина (тиреоидного гормона). Наследственный семейный амилоидоз является результатом мутации в гене, ответственного за синтез транстире-тина. Органами-мишенями являются нервная система (развитие полиней-ропатии), реже — почки и сердце. Данный тип амилоидоза развивается и в преклонном возрасте (старческий системный амилоидоз), он характеризуется меньшей тяжестью поражения и сочетается с атеросклерозом.

• А(32М-амилоидоз, развивающийся у больных, находящихся на плановом гемодиализе. Белком-предшественником является р2-микроглобулин, который плохо фильтруется через диализные мембраны. Основными органами-мишенями являются кости и периартику-лярные ткани.

Патогенез. Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза. Под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет — уменьшается количество Т-лимфоцитов. Это приводит к снижению контролирующего их воздействия на В-систему лимфоцитов, результате уменьшается количество В-клеток, несущих нормальные им-Уноглобулины, и увеличивается количество В-клеток, синтезирующих предшественников амилоидной фибриллы. Амилоидобласты продуцируют ольщое количество фибриллярного белка, что обусловливает синтез ами-°ида. Однако вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способ-

zmq

ствующего снижению их ферментативной активности, достаточной резопк ции амилоида не происходит. В результате наблюдается усиленное отло* ние амилоида в тканях и органах.

При множественной миеломе амилоидоз развивается в результате по вышенной продукции плазмоцитами парапротеина, участвующего в по строении амилоида.

При поражении миокарда, периферических нервов (наблюдается ппе имущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид отклады вается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Отложени" амилоида вокруг ретикулярных волокон наблюдается при поражении почек, кишечника, печени, надпочечников, поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Однако возможно сочетание пе-риколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспечивает сочетанные поражения различных органов и систем.

При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функционирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон почечных клубочков, что в последующем приводит к функциональной недостаточности органа.

Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Сердце при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает. Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сердечной недостаточности, а также нарушениям проводимости и ритма сердца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже амилоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени амилоид откладывается между звездчатыми ретику-лоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов, протоков, в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются.

В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилляров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу артериол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофируется, погибает или замещается соединительной тканью — возникает амилоидно-сморщенная почка.

В клинической картине амилоидоза почек выделяют три стадии: 1) начальную (протеинурическую)- 2) развернутую (нефротическую)- 3) терминальную (азотемическую).

Клиническая картина. Проявления амилоидоза разнообразны и определяются: 1) локализацией амилоида в том или ином органе- 2) степенью выраженности отложений амилоида в органе- 3) основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза), 4) степенью снижения функции пораженных органов.

При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем,что клинические проявления болезни будут заметны лишь при определенном количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен «латентный» период от момента отложения амилоида до появления симптомов нарушения функционирования органа или системы. _

Клиническая картина особенно яркая при поражении почек — наиолее частой локализации отложений амилоида. и

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии практичес никакой информации, свидетельствующей о поражении почек амилоид зом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным заболе нием (при вторичном амилоидозе).

410

R анамнезе имеются сведения о наличии того или иного заболевания

беркулез легких, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), его течении,

сводившейся терапии. Сами по себе эти сведения не позволяют диагно-

ПР овать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую воз-

гоЖНОСТЬ.

В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют жалобы, обу-оаленные развитием нефротического синдрома, на уменьшение количе-сЛ МОчи, отеки различной распространенности и выраженности, а также СТ слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности. Наряду с Н-гим при вторичном амилоидозе жалобы обусловлены клиническими проявлениями основного заболевания.

В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся хронической почечной недостаточностью: снижение аппетита, тошнота, рвота (диспепсические расстройства), головные боли, бессонница (нарушения функции нервной системы), кожный зуд.

На II этапе диагностического поиска в ранней стадии могут обнаруживаться только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В развернутой стадии выявляют: 1) отеки различной локализации и выраженности- при значительной задержке жидкости в организме могут появляться гидроторакс, гидроперикард, преходящий асцит- 2) артериальную гипертонию (встречается у 12—20 % больных амилоидозом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка- 3) увеличение печени и селезенки вследствие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотные, безболезненные, с заостренным краем)- 4) симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В терминальной стадии симптоматика определяется выраженностью почечной недостаточности: 1) дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек)- 2) серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вторичная подагра, сухой перикардит, плеврит)- 3) артериальная гипертония.

На III этапе диагностического поиска при амилоидозе получают наиболее значимую для постановки диагноза информацию, которую можно сгруппировать следующим образом: 1) мочевой синдром- 2) нарушения белкового и липидного обмена- 3) обнаружение отложения амилоидных масс.

Мочевой синдром: 1) протеинурия — важнейший симптом амилоидоза, развивается при всех его формах, но наиболее часто при вторичном амилоидозе. Протеинурия обычно бывает значительной, за сутки выделяется 2—20 г белка, основную часть которого составляют альбумины. В меньших количествах выделяются глобулины, возможно выведение с мочой сывороточного предшественника амилоида (белок SAA). В терминальной стадии протеинурия сохраняется. В моче можно обнаружить а- и особенно у-гли-копротеиды.

Соответственно степени протеинурии обнаруживают гиалиновые и Реже зернистые цилиндры. Нечасто диагностируется микрогематурия или леикоцитурия, однако выраженность ее не соответствует степени протеи-иурии (как это наблюдается при гломерулонефритах). Степени нарушений липидного обмена при амилоидозе соответствует липоидурия с наличием Двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

Нарушения белкового и липидного обмена: 1) гипопротеинемия в сочета-ии с гипоальбуминемией и гипер-а2- и гипер-у-глобулинемией- 2) гипер-холестеринемия, гипертриглицеридемия, гипер-|3-липопротеидемия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приводят к значительному увеличению СОЭ.

11

Большое значение для диагноза имеет обнаружение амилоидных масс органах и тканях: в печени (50 % случаев), селезенке (при пункционно? биопсии), слизистой оболочке десны и прямой кишки.

В начальной стадии (протеинурической) при биопсии слизистой оболоч ки десны чаще получают отрицательный результат, а прямой кишки — поло жительный- в развернутой стадии (нефротической) в первом случае результа` ты положительные у половины больных, а во втором — еще чаще.

Наконец, при хронической почечной недостаточности данные биопсии ткани десны положительны более чем в половине наблюдений, а слизистой оболочки прямой кишки почти во всех случаях. Следовательно, биопсию слизистой оболочки десны следует рекомендовать при далеко зашедшем процессе, а прямой кишки — в любой стадии амилоидоза.

При подозрении на идиопатический амилоидоз (протекает чаще с поражением сердца, периферических нервов, реже — почек) целесообразно прежде всего делать биопсию слизистой оболочки десны, а при вторичном (приобретенном) амилоидозе и наследственных его формах (протекают с преимущественным поражением почек) — биопсию слизистой оболочки прямой кишки.

Ряд других исследований помогает: 1) уточнить диагноз заболевания, на фоне которого развился амилоидоз- 2) оценить функциональное состояние почек (проба Реберга, Зимницкого, содержание креатинина в крови).

Течение. Клиническая картина амилоидоза почек имеет определенные особенности, отличающие его от поражения почек иного происхождения: 1) нефротический синдром развивается постепенно и нередко после длительной стадии протеинурии, отличается упорным течением, отеки часто резистентны к различным мочегонным средствам. При ХГН нефротический синдром возникает, как правило, уже в начале болезни и в дальнейшем часто рецидивирует- 2) артериальная гипертония наблюдается нечасто, даже в стадии хронической почечной недостаточности- 3) при первичном амилоидозе хроническая почечная недостаточность протекает более доброкачественно в отличие от вторичного амилоидоза или ХГН (вследствие меньшей тяжести поражения клубочков по сравнению со вторичными формами амилоидоза)- 4) течение вторичного амилоидоза в значительной степени зависит от основного заболевания, при частых обострениях которого возможно значительное прогрессирование амилоидоза.

Осложнения. При амилоидозе в 2—5 % случаев развиваются: 1) тромбоз почечных вен (при вторичном амилоидозе), что проявляется гематурией и болями в поясничной области, нарастанием протеинурии и снижением диуреза- 2) интеркуррентная инфекция- 3) фибринозно-гнойный перитонит, появление которого сопровождается резким увеличением асцита.

Диагностика. Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертония) можетвстречаться при различных заболеваниях почек. Единственным методомдостоверной диагностики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), однако она не всегдвыполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориентироватьсна клинические проявления патологического процесса. ^

• Наличие заболевания, при котором может развиться вторичнь амилоидоз (клинические или анамнестические признаки).

• Появление и прогрессирование протеинурии или возникнове нефротического синдрома. т

• Заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутству однако имеется протеинурия или нефротический синдром.

, Наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома не-таточности всасывания, полинейропатии (если при этом последние три -1°ндР°ма ТРУДН0 объяснить другими причинами).

cV* Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лаборатор-признаках нефротического синдрома (который, как известно, может взвиваться и при других заболеваниях почек):

а) выраженная диспротеинемия + гипоальбуминемия + гипер-а2- и

rvinep-Y-глобулинемия-

б) повышение уровня а2-гликопротеида, pj-липопротеидов-

в) появление в моче а- и особенно у-гликопротеидов и а-липопротеидов.Во всех случаях вероятность развития амилоидоза увеличивается при

обнаружении гепато- и спленомегалии, а также изменений сердца, свойственных амилоидозу (в подобных случаях речь идет об идиопатическом генерализованном амилоидозе).

Следовательно, диагноз амилоидоза почек с достаточной уверенностью можно поставить в развернутой (нефротической) или терминальной стадии, тогда как в начальной (протеинурической) стадии это сделать намного труднее. В этих случаях преходящую или постоянную протеинурию приходится дифференцировать от протеинурии при гломерулонефритах (остром, хроническом). При этом следует учитывать:

1) более медленное прогрессирование поражения почек при амилоидозе-

2) отсутствие при амилоидозе четкой связи с простудными заболеваниями-

3) постоянную микрогематурию при гломерулонефритах (при амилоидозе в 20 % случаев).

Иногда правильный диагноз можно поставить лишь после периода длительного наблюдения за больным. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.

Формулировка развернутого клинического диагноза амилоидоза учитывает следующие компоненты: 1) форму амилоидоза- 2) стадию амилоидоза (протеинурическая, нефротическая, терминальная)- 3) функциональное состояние почек (отсутствие или наличие почечной недостаточности, степень ее выраженности)- 4) основное заболевание (при вторичном амилоидозе)- 5) состояние других органов (сердце, печень, нервная система и пр.) при идиопатическом (первичном) амилоидозе.

Лечение. Лечебные мероприятия зависят от типа амилоидоза, поражения органов-мишеней и клинической формы болезни:

1) в первую очередь лечение должно быть направлено на снижение синтеза белков-предшественников амилоидных фибрилл-

2) воздействие на клинические проявления болезни (нефротический синдром, артериальная гипертония, хроническая почечная недостаточность, нарушения ритма сердца ХСН).

При АА-амилоидозе лечение должно быть направлено на обязательное Удаление очага, стимулирующего образование сывороточного белка SAA:

• устранение очагов хронического гнойного воспаления (консервативное или хирургическое лечение — бронхоэктатической болезни, остеомиелита, болезни Крона, неспецифического язвенного колита)-

• активная иммуносупрессивная терапия ревматоидного артрита-

• лечение периодической болезни колхицином (при развившемся амилоидозе почек препарат назначают пожизненно в дозе 1,8—2 мг/сут)-

• хирургическое удаление опухоли.

413

По-прежнему рекомендуется «печеночная» терапия — прием 80—120 г СыРой печени в течение 6—12 мес.

При LA-амилоидозе лечение направлено на подавление продукции мноклональных легких цепей иммуноглобулинов: °~

• при множественной миеломе проводят различные схемы химиотеп пии — чаще всего сочетание цитостатика мелфалана с преднизолоно (мелфалан в дозе 0,15 мг/кг, преднизолон — 0,8 мг/кг) курсами по 7 днЛ` каждые 4—6 нед. Длительность лечения до 2—3 лет. Результаты лечещ/ при поражении почек лучше, чем при поражении сердца.

Воздействие на основные клинические проявления болезни предусматривает ликвидацию отеков, АГ, а также мероприятия, направленные борьбу с развивающейся почечной недостаточностью:

а) при развитии нефротического синдрома и отеков необходимо физиологическое содержание в пище белка [около 1 гДкгсут)], уменьшение поваренной соли (до 2—4 г/сут), а также прием диуретиков — тиазидных(гидрохлортиазид по 25—100 мг/сут), их можно комбинировать с спироно-лактонами (верошпирон, альдактон в дозе 25—200 мг/сут). Однако при выраженной почечной недостаточности тиазидные диуретики противопоказаны. Поэтому при выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации (менее 20 мл/мин) назначают петлевые диуретики (фуросемид — начальная доза 20—40 мг, максимальная — до 400 мг). Фуросемид позволяетнесколько увеличить прием натрия-

б) артериальная гипертония нечасто встречается при амилоидозе, однако, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначение гипотензивных средств различного типа. Предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), так как эта группапрепаратов, кроме гипотензивного действия, обладает нефропротективнымэффектом (замедляет развитие склероза почечной ткани). При непереносимости АПФ назначают блокаторы рецепторов AT II (валсартан, лозартан,ирбесартан и др.). Среди блокаторов кальциевых каналов предпочтительныретардные недигидропиридиновые препараты (верапамил, дилтиазем), которые снижают внутриклубочковую гипертензию за счет расширения эфферентной артериолы клубочков (как, впрочем, и афферентной артерио-лы). ИАПФ и блокаторы кальциевых каналов можно комбинировать-

в) при развитии почечной недостаточности лечение проводится по общепринятому плану (ограничение белка в пище, достаточное введениежидкости, коррекция минерального обмена). При почечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно применение гемодиализа итрансплантации почек.

Прогноз. Длительность протеинурического периода установить трудно, однако после его выявления обычно через 3 года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. После развития ХПН пациенты живут обычно менее одного года, после развития хронической сердечной недостаточности — около 4 мес. Все это делает прогноз весьма серьезным.

Профилактика. При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики не известны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к развитию амилоидоза.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!