Применение схем пролонгированной контрацепции с лечебной целью
ЭндометриозЭндометриоз проявляется болями в области малого таза, менометроррагией, дисменореей, диспареунией, бесплодием. Клинические проявления при эндометриозе во многом зависят от уровня эстрогенов, поэтому подавление выработки сте-роидов яичниками приводит к уменьшению выраженности симптомов. В эндометриоидной ткани снижена экспрессия, 17р-гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа, преобразующей эстрадиол в эстрон, но не участвующей в метаболизме этинил-эстрадиола (Guillebaud J., 1987).
Подавление синтеза эстрогенов в яичниках под действием пероральных контрацептивов может снижать в тканях эстроген-ное влияние, поскольку этинилэстрадиол стимулирует пролиферацию слабее, чем эстрадиол (Wiegratz L., Kuhl H., 2004). Непрерывное лечение комбинированным препаратом, содержащим 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, при рецидивирующих болях в области таза, после хирургического лече-ния эндометриоза, сопровождавшегося клиническими проявлениями, приводило к значительному снижению выраженности дисменореи (Wiegratz L. et al., 2004), диспареунии, а также к по-вышению качества жизни и степени сексуальной удовлетворенности пациенток. Предполагают, что прогрессирование эндометриоза на фоне терапии пероральными контрацептивами пo-давляется, но после прекращения лечения его клинические проявления могут рецидивировать (Park В.К. et al., 1996). Поэтому непрерывные схемы с продленным циклом приема пероральных контрацептивов при эндометриозе представляются весьма перспективными и интересными для дальнейшего изучения.
Лейомиома матки
У многих больных лейомиома матки не сопровождается клиническими симптомами, но в части случаев она может сот провождаться болями и меннорагиями. Показано, что во время приема пероральных контрацептивов риск развития лейо-миом матки снижается- эти данные были подтверждены pe-зультатами ультразвукового исследования и результатами гистерэктомии (Marshall L.M. et al., 1997). При лейомиомах матки
лечение пероральными контрацептивами не оказывало статистически значимого влияния на размер или объем полости матки, но снижало продолжительность менструальных кровотечений и повышало показатель гематокрита (Friedman A.J., Thomas P.P., 1995). Однако для оценки эффективности и безопасности непрерывного приема пероральных контрацептивов при лейомиомах матки необходимо проведение проспективных рандомизированных клинических исследований.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
При СПКЯ непрерывное лечение монофазными пероральными контрацептивами вызывает более выраженное подавление выработки андрогенов в яичниках, чем стандартные схемы лечения, и благодаря этому может оказывать при заболеваниях, связанных с гиперпродукцией андрогенов, более выраженный терапевтический эффект (Ruchhoft E. et al., 1996). Во время приема пероральных контрацептивов по обычным схемам синтез андрогенов во время интервалов отмены может вновь повышаться (Kuhl H. et al., 1985- Kistner R.W., 1956).
В небольшом исследовании больных с СПКЯ было показано, что обычная схема комбинированного лечения этинилэст-радиолом по 30 мкг и дезогестрелом по 150 мкг приводила к статистически значимому снижению уровней Л Г и тестостерона, исчезавшему во время интервалов отмены гормонов. В отличие от этого, непрерывный прием в течение 3 мес. без 7-дневных перерывов вызывал выраженное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона. Это влияние было сопоставлено с результатами ежемесячного введения депонированных агонис-тов ГнРГ (Ruchhoft E. et al., 1996). Хотя пероральные контрацептивы считают традиционным методом длительной терапии СПКЯ, данных об индуцируемых ими опасностях для здоровья пациенток все еще недостаточно. Требуется проведение дополнительных исследований для оценки длительного влияния пероральных контрацептивов на обмен веществ, учитывая возможность сочетания СПКЯ с различными факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Недостаток железа и железодефицитная анемия Недостаток железа выявляется почти у 10% молодых женщин, а железодефицитная анемия у 2,2%, причем доля женщин с недостатком железа коррелирует с выраженностью и продолжительностью менструаций (Milman N. et al., 1998). Как при недостатке железа, так и при железодефицитной анемии, снижение частоты и интенсивности менструаций или кровотечений «отмены» может улучшить общее клиническое состояние пациенток.
Поэтому при патологических маточных кровотечениях после исключения органических причин заболевания могут быть рекомендованы схемы с продленным циклом применения перораль-ных контрацептивов (Chuong C.J., Brenner P.F. et al., 1996).
Предменструальный синдром и дисменорея Почти 30% фертильных женщин предъявляют жалобы на боли внизу живота и в молочных железах, отечность, депрессивные состояния, повышенную раздражительность, проявляющиеся в полной мере во вторую фазу менструального цикла и исчезающих в течение менструации (Svemdottir H., Backstrom T.J 2000). Во время применения пероральных контрацептивов в соответствии со стандартной схемой «21/7» клинические проявления развиваются чаще во время 7-дневных интервалов отмены гормонов, чем в течение 21-дневных циклов приема гормональных препаратов (Oinonen K.A., Mazmanian D., 2002). В ряде исследований показано, что непрерывное и равномерное влияние половых стероидов приводит к уменьшению клинических проявлений, вызванных отменой КОК: 74% женщин отметили уменьшение симптомов, связанных с отменой гормонов. Расширенную схему приема пероральных контрацептивов продолжила в течение 5 лет почти половина женщин, и большинство из них отмечали снижение исходно существовавших клинических проявлений менструального цикла, а также значительное улуч-- шение качества жизни (Sulak P. et al., 1996- Sulak P. et al., 1997).
Влияние на эндометрий
В большом количестве исследований было показано, что правильное применение комбинированных пероральных контрацептивов снижает частоту развития гиперплазии и рака эндометрия на 50—60% и что защитное влияние коррелирует с продолжительностью лечения (Stanford J.L. et al., 1993). Непрерывное лечение пероральными контрацептивами, вызывающее постоянное и значительное подавление выработки эстрогенов яичниками, усиливает подавляющее действие прогеста-генного компонента на эндометрий. При непрерывной терапии этинилэстрадиолом по 20 мкг и левоноргестрелом по 100 мкг, проводимой в течение 336 дней, при гистологическом исследовании биоптатов эндометрия 8 женщин у 7 из них выявили отсутствие пролиферативной активности или атрофию эндометрия (Miller L., Hughes J.P., 2003).
Влияние на фертильность
Хотя значительное подавление активности яичников, вызываемое пероральными контрацептивами, может во многих слу-|
чаях приводить к аменорее, гипоэстрогения не развивается, поскольку снижение уровня эстрадиола компенсируется наличием экзогенного эстрадиола. Существующие к настоящему моменту данные позволяют утверждать, что длительное применение пе-роральных контрацептивов по его завершении не оказывает неблагоприятного влияния на фертильность (Farrow A. et al, 2002).
Риск, связанный с длительным применением препарата
Несмотря на то что врачи уже много лет эмпирически применяют циклы продленной терапии пероральными контрацептивами для отсрочки менструации, данные по отдаленному риску этой схемы лечения отсутствуют. Риск развития рака или сердечно-сосудистых заболеваний у молодых женщин можно оценить только после проведения курсов лечения у большого количества пацинток в течение достаточно длительного периода времени. Однако в исследовании «Million Women Study» различия между схемами с последовательным и непрерывным назначением эстрогенов и прогестерона в отношении риска развития рака молочной железы выявлено не было (Million Women Study Collaborators, 2003). С другой стороны, защитное действие пероральных контрацептивов в отношении доброкачественных заболеваний молочной железы коррелирует с продолжительностью лечения и активностью прогестагена (Bunion L.A. et al., 1981). Остается также нерешенным вопрос о вероятности развития тромбоэмболических заболеваний, которая при приеме пероральных контрацептивов увеличивается 3—5 раз (Bloemenkamp K.W.M. et al., 2000). Этот риск оказывается наиболее высоким в течение первых шести циклов терапии, что обусловлено влиянием предрасположенности к этому заболеванию, а продолжительность лечения играет менее значимую роль (Bloemenkamp K.W.M. et al., 1999). Учитывая, что абсолютное количество женщин, страдающих венозной тром-боэмболической болезнью в молодом возрасте, очень невелико (по данным Rosendaal E, 1997 — 1—2 женщины на 10 000 женщин в год), для выявления различий в повышении риска между традиционными и продленными схемами назначения пероральных контрацептивов потребуется значительное время.
Известно, что метаболические влияния пероральных контрацептивов в значительной мере зависят от состава препарата и что различные показатели формулы крови могут при этом как повышаться, так и снижаться. При традиционной схеме лечения эти изменения оказываются в значительной степени обратимыми в течение интервала отмены гормонов, продолжающегося в течение 7 дней (Kuhl H. et al., 1988- Jung-Hoff-
mann C. et al., 1998). В перспективе необходимо будет оценить, достигается ли стабильный уровень этих показателей при непрерывной терапии или при схемах с продленным циклом и через какой период времени это происходит.
Основные побочные эффекты, обусловленные пролонгированным режимом приема пероральных контрацептивов
В некоторых исследованиях схем с продленным циклом выявлена высокая частота отказа от лечения в связи с наличием не-регулярных маточных кровотечений и «мажущих» кровянистых выделений (Parazzini F. et al., 1994)- поэтому необходимо оценить влияние на эти симптомы различных составов пероральных гормональных контрацептивов. В то же время в некоторых исследованиях показано, что многие женщины согласны на возникновение этих побочных реакций при условии исчезновения проблем, связанных с менструацией и/или эндометриозом, а также уменьшения количества менструальных кровотечений в год. (Vercellini P. et al, 1999- Back D J., Orme M.L.E., 1990).
Данные клинических испытаний по сопоставлению побочных эффектов традиционно применяемых схем приема пероральных контрацептивов и пролонгированного режима, в которых использовали одни и те же препараты, не выявили различий по частоте и характеру развивающихся побочных эффектов, например болезненности в молочных железах, тошноты, тревожности, изменения массы тела.
Таким образом, в последние десятилетия наблюдаются несколько основных тенденций в развитии контрацепции: совершенствование химического состава комбинированных контрацептивов, направленное на создание новых прогестагенных компонентов- разработка и внедрение новых путей поступления компонентов препарата в организм женщины (таких как внутриматочная рилизинг-система, влагалищное контрацептивное кольцо и трансдермальная рилизинг-система), а также модернизация схем применения уже существующих комбинированных пероральных контрацептивов. Применение схем с продленным режимом приема пероральных контрацептивов значительно подавляет функцию яичников, что позволяет увеличить эффективность контрацепции, снижая вероятность наступления нежелательной беременности при случайном пропуске таблеток. Кроме того, схемы пролонгированного применения могут явиться терапией выбора при одновременном назначении с препаратами, влияющими на эффективность пероральных контрацептивов. Частота и обильность менструаций при данном способе применения КОК значительно снижают-
ся, появляется возможность предотвратить развитие клинических симптомов, связанных как с самим менструальным циклом, так и с периодами отмены препаратов.
Изменения, произошедшие за последние десятилетия
XX века в репродуктивном анамнезе, заболеваемости и социальном статусе женщины, диктуют врачам необходимость выявлять желания пациенток в отношении частоты менструальных кровотечений, а также наличия кровотечений отменыи/или мажущих кровянистых выделений. Способность регулировать эти процессы является еще одним шагом к автономииженщин. Некоторые авторы называют медикаментозную аменорею «менструальной нирваной» (Edelman A., 2002).
Существующие данные свидетельствуют, что большинство женщин предпочитают схемы с продленным циклом, несмотря на увеличивающуюся частоту нерегулярных кровянистых выделений, поскольку снижение частоты менструаций и клинических проявлений предменструального синдрома позволяют повысить качество жизни. «Месячные циклы должны быть выбором женщины, а не бедствием» (Blanchard К., 2003).
Активное изучение и применение схем пролонгированного применения пероральных контрацептивов позволит врачам
XXI века использовать контрацептивные препараты не толькос целью контрацепции или лечения ряда гинекологических заболеваний, но также уделять большее внимание субъективнымощущениям женщин в отношении своего здоровья и улучшению качества жизни.
Таким образом, на сегодняшний день тенденция к применению лекарственных препаратов не только с лечебной целью, но и с позиций выбора образа жизни вызвана совместным решением пациента и врача. Однако для широкого внедрения в клиническую практику схем пролонгированного применения пероральных контрацептивов требуется дальнейшее проведение исследований относительно влияния схем приема пероральных контрацептивов в пролонгированном режиме на общее состояние пациенток, менструальный цикл и его нарушения (дисмено-рея, гиперполименорея), изменения в системе гемостаза, липид-ного спектра крови, на последующее восстановление фертиль-ности после прекращения использования препарата. Существенную роль во внедрении схем пролонгированного применения пероральных контрацептивов в клиническую практику будет играть изучение отношения самих женщин и медицинских работников к данному вопросу. В то же время необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция показана не всем женщинам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требуется тщательный контроль и динамическое наблюдение.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
