Контрацепция у женщин с патологией щитовидной железы

Видео: Щитовидная железа.

Щитовидная железа располагается в передней области шеи, кпереди от трахеи и пищевода. Наряду с нервной и иммунной системами она координирует и регулирует деятельность других систем организма, позволяя адекватно реагировать на постоянно меняющиеся условия внутренней и окружающей среды.

Основные гормоны щитовидной железы - тироксин и три-йодтиронин, обозначаемые обычно как Т4 и ТЗ (цифра указывает на количество атомов йода в молекуле этого вещества). Для синтеза этих гормонов необходим йод, поступающий в организм из внешней среды (с пищей и водой, а при необходимости — и в виде специальных препаратов). Активность синтеза этих гормонов регулируется гипофизом, который выделяет ти-реотропный гормон, стимулирующий железу. Этот гормон имеет важное практическое значение. В частности, при уменьшении синтеза гормонов щитовидной железой (например, при частичном разрушении ее ткани) гипофиз усиливает ее стимуляцию, повышая выработку тиреотропного гормона, на время возвращая уровень ТЗ и Т4 к норме. Поэтому повышение уровня тиреотропного гормона — более ранний признак разрушения ткани щитовидной железы, чем снижение уровня гормонов собственно щитовидной железы. Обратная картина наблюдается при избыточном синтезе гормонов щитовидной железой.

В последние десятилетия в структуре эндокринной патологии неуклонно прогрессируют заболевания щитовидной железы, и в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличения числа таких пациентов в связи с ухудшающейся экологической обстановкой (Дедов И.И. и др., 2003).

Болезни щитовидной железы могут проявляться в двух основных формах. Первая форма характеризуется нарушением синтеза ее гормонов: гипотиреоз (недостаток) и гипертиреоз (избыток, или тиреотоксикоз). Вторая форма нарушений сводится к изменению структуры органа: диффузное увеличение в Размерах и формирование в железе уплотнений, ограниченных капсулой (узлов).

Увеличение щитовидной железы называют зобом. Однако, согласно современным рекомендациям, такой диагноз можно Поставить лишь при истинном увеличении железы, когда пра-

Видео: Заболевания щитовидной железы – За живе! / За живое! Сезон 2. Выпуск 26 от 06.10.15

Рис. 4.1. Химическая структура хлормадинона ацетата.

вильно сделанное ультразвуковое исследование позволяет рассчитать ее объем. Нормальный объем щитовидной железы составляет 18 см3 для женщин и 25 см3 для мужчин. Аномалии структуры железы и изменение функции часто не совпадают. Поэтому в диагнозе обычно указывают как изменения структуры (размеров) железы, так и состояние ее функции.

Наиболее частые заболевания щитовидной железы в России — узловые образования на фоне нормального уровня гормонов. Одной из частых причин поражения щитовидной железы является недостаток йода, который вызывает йоддефицит-ные заболевания.

Проблемы, связанные с патологией щитовидной железы и состоянием репродуктивной системы женщин, представляют большой теоретический и практический интерес для гинекологической эндокринологии. Функция щитовидной железы находится в тесном взаимодействии с системой гипоталамус—гипофиз—яичники, прежде всего благодаря наличию общих центральных механизмов регуляции. В свою очередь, состояние репродуктивной системы оказывает выраженное влияние на функцию щитовидной железы. Подтверждением указанных взаимоотношений является изменение функции щитовидной железы во время беременности и лактации, у пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями, а также у девочек в период полового созревания и у женщин в течение менструального цикла. На тесную взаимосвязь шито-видной железы и репродуктивной системы указывает и возникновение тиреоидной патологии после родов.

Несмотря на противоречивый характер сведений о влиянии половых гормонов на функцию щитовидной железы, большин-



ство исследователей полагает, что эстрогены оказывают на щитовидную железу стимулирующее действие. Так, кастрация приводит к значительному снижению секреции тироксина, а заместительная терапия эстрогенами способствует ее нормализации. Что касается влияния на функцию щитовидной железы прогестерона, то исследователями признается его угнетающее действие.

В настоящее время установлена тесная взаимосвязь между патологией щитовидной железы и нарушениями генеративной функции женщин. Существует мнение, что первичный гипотиреоз сопровождается нарушениями менструального цикла по типу гипоменструального синдрома на фоне снижения продукции как эстрогенов, так и прогестерона. Редкой формой нарушений менструального цикла при гипотиреозе является аменорея, частота которой при данном виде патологии щитовидной железы колеблется от 1,5 до 6% (Соснова Е.А., 1989- Прилепская В.Н. и др., 1990- Варламова Т.М., 2005). Необходимо отметить, что у пациенток с гипотиреозом нарушения репродуктивной функции выявляются и при регулярном менструальном цикле. При этом недостаточность лютеиновой фазы цикла и ановуляторные менструальные циклы встречаются у больных гипотиреозом приблизительно с одинаковой частотой (Doufas A. et al., 2000).

Важным симптомом, наблюдающимся при нарушениях функции щитовидной железы, является галакторея, частота которой варьирует. Полагают, что передняя доля гипофиза представляет собой основное звено, посредством которого осуществляется взаимодействие между яичниками и щитовидной железой. Показано, что как эстрогены, так и тиреоидные гормоны могут изменять секрецию тиреотропного гормона и пролактина (ПРЛ) посредством влияния на различные уровни регуляции синтеза и секреции тиреотропного рилизинг-гор-мона (ТРГ) и на специфические гормональные реакции передней доли гипофиза. Уровни ТРГ и ПРЛ также изменяются в результате стимулирующего влияния эстрогенов и ингибирую-Щего действия тиреоидных гормонов. Кроме того, установлено, что дисбаланс тиреоидных гормонов может изменять концентрацию активных стероидов внутри клеток-мишеней гипоталамуса и гипофиза, нарушая тем самым механизм положительных и отрицательных обратных связей.

Взаимосвязь тиреоидной и половой систем осуществляется не только через гипоталамо-гипофизарные механизмы, но и на Уровне периферических гормонов. Рассматривая механизмы влияния гипотиреоза на репродуктивную систему, функциональное состояние гонад можно объяснить снижением обменных процессов в организме при указанной патологии. Выявлено уменьшение чувствительности яичников к гонадотропинам



в условиях сниженного метаболизма- также возможно, что дефицит тиреоидных гормонов может прямо влиять на метаболизм эстрогенов, нарушая процессы перехода эстрадиола в эс-трон (Bongers-Schokking J. et al., 2000).

При диффузном токсическом зобе констатировано изменение секреции половых гормонов, в частности наблюдается увеличение концентрации эстрадиола. Хотя уровень связывания половых гормонов с транспортными белками крови также возрастает, уровень свободного эстрадиола остается высоким на фоне сниженной продукции прогестерона. Содержание тестостерона при тиреотоксикозе увеличивается, однако уровень свободного тестостерона снижается, так как при этом становится выше уровень глобулина, связывающего половые гормоны, который больше связывается с тестостероном, чем с эстрадиолом. Отмечено усиление метаболизма андрогенов в эстрогены. Возможно, это объясняет наличие мягкой бархатистой кожи при гипертиреозе, а также возможность лечения гирсутизма препаратами щитовидной железы. Некоторые авторы считают, что для больных с диффузным токсическим зобом характерно изменение уровня эстрадиола, прогестерона и в меньшей степени уровня гонадотропинов.

Заболевания щитовидной железы относятся к числу наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы у женщин старше 45 лет. При этом часто их манифестация приходится на перименопаузальный период. При назначении ЗГТ пациенткам с гипотиреозом необходимо учитывать, что терапия эстрогенами способствует увеличению содержания тирок-синсвязывающего глобулина и уменьшению содержания свободных фракций тиреоидных гормонов, что может привести к декомпенсации гипотиреоза и потребовать коррекции дозы L-тироксина (Кахтурия Ю.Б. и др., 2004).

Завуалированные симптомы недостаточности щитовидной железы часто вовремя не распознаются врачами, а жалобы на прекращение менструаций, нарушения менструального цикла и бесплодие делают таких женщин пациентками врачей-гинекологов. В то же время возникающие отклонения в репродуктивной системе носят функциональный характер и обусловлены именно недостаточностью тиреоидных гормонов в организме (Лобова Т.А., 1990).

При выявлении недостаточности функции щитовидной железы необходимо патогенетическое лечение (коррекция тире-оидного статуса) тиреоидными гормонами (L-тироксин) и препаратами йода (йодид калия). Ранняя диагностика и адекватное лечение гипотиреоза обуславливают улучшение общего состояния, исчезновение жалоб и клинических проявлений ти-реоидной недостаточности, а также нарушений со стороны ре-



Продуктивной системы. При этом ряд авторов указывает, что лечение проблем щитовидной железы приводит к нормализации функции репродуктивной системы без дополнительной коррекции половыми гормонами.

Следует подчеркнуть, что большинство женщин с патологией щитовидной железы на фоне коррекции тиреоидного статуса являются фертильными, у них имеется овуляторный цикл и, следовательно, они нуждаются в контрацепции так же, как и другие женщины.

Гормональная контрацепция и ее влияние на функцию щитовидной железы

Возможности контрацепции у женщин с патологией щитовидной железы достаточно широки, однако нередко врач находится в затруднении и не представляет, какой гормональный контрацептив следует предпочесть и какие противопоказания следует учитывать.

Известно, что у женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы, подавляется эндогенная активность яичников, поскольку синтетические гормоны формируют новую гормональную среду. В литературе имеются указания на то, что эстрогены, входящие в состав гормональных контрацептивов, усиливают в печени секрецию различных белков, таких как кортизолсвязывающий глобулин, тестостеронсвязыва-юший глобулин и тироксинсвязывающий глобулин, однако биологически активные свободные фракции гормонов остаются неизменными, при этом уровень инсулина, гормона роста, адреналовых стероидов, гормонов щитовидной железы и про-лактина в ряде случаев могут возрастать (Olsson S. et al., 1986).

Отмечают, что на фоне гормональной контрацепции изменения функции щитовидной железы напоминают ситуацию при беременности с увеличением тироксинсвязывающего глобулина и связанного с белками йода. До введения новых методов измерения уровня свободного тироксина оценка функции щитовидной железы была затруднена. В настоящее время измерение уровня тиреотропного гормона и свободного Т4 у женщин, использующих оральную контрацепцию, позволяет проводить точную оценку их тиреоидного статуса. (Goldzieher J., 2000).

Влияние различных эндогенных и экзогенных гормонов на функцию щитовидной железы изучалось многими исследователями. Имеющиеся данные разноречивы и, безусловно, требуют дальнейших подробных исследований в этом направлении.

В ряде работ отмечено незначительное влияние или его отсутствие на уровень тиреотропного гормона при использовании низкодозированных комбинированных пероральных кон-



трацептивов, в то время как при применении высокодозиро-ванных оральных контрацептивов наблюдалось значительное подавление тиреоидной функции. При этом восстановление уровня тиреотропного гормона до нормативных значений наблюдалось через 2-3 дня после отмены высокодозированньгх OK (Barsivala V. et al., 1974- Penttilla I. et al., 1983).

R. Knopp и соавт. (1985) отметили повышение уровня Т4 на 30% при приеме высокодозированньгх пероральных контрацептивов, содержащих 50 мкг этинилэстрадиола. В то же время изменение функции щитовидной железы во время беременности более значительно: уровень Т4 повышается более чем на 100% и к исходным показателям возвращается после родов.

Роль гормональной контрацепции в программе предграви-дарной подготовки женщин с нарушениями репродуктивной функции, обусловленной заболеваниями щитовидной железы, изучали узбекские ученые Д.А.Алиева и М.Ш.Садыкова (2002). Территориальные особенности популяции Узбекистана, как известно, характеризуются недостатком потребления йода и высокой частотой нарушения функции щитовидной железы. Авторами отмечено положительное влияние гормональной контрацепции при назначении КОК типа Три-регол и Регулон на состояние щитовидной железы. Ими и другими авторами было обнаружено уменьшение объема железы и размягчение ее консистенции при зобе в связи с блокадой гипоталамо-гипо-физарной системы (Зигизмунд В.А. и др., 2001). При этом изменения гемостаза были аналогичными таковым у здоровых женщин (Файзиева Ф. Т. и др., 1988).

При приеме трехфазных КОК, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола, отмечено повышение уровня тиреотропного гормона на 20% с последующим повышением Т4 на 40%, при этом уровень ТЗ оставался в пределах нормативных значений (Kuhl H. et al., 1985).

S. Olsson и соавт. (1986) изучали влияние чисто прогестино-вых оральных контрацептивов и имплантатов на функцию щитовидной железы. Авторами было доказано, что в большинстве случаев чисто прогестиновые оральные контрацептивы не оказывают влияния на выработку гормонов щитовидной железы или незначительно повышают их уровень, что считается клинически незначимым.

ЛНГ-ВМС Мирена, выделяющая ежедневно 20 мкг лево-норгестрела в полость матки, является приемлемым методом контрацепции у женщин с патологией щитовидной железы, что связано с отсутствием клинически значимого влияния ле-воноргестрела на функцию щитовидной железы (ВОЗ, 2004).



Очень интересное исследование было проведено M.Vessey и соавт. (1987). Авторы провели тщательный анализ числа госпитализаций по поводу заболеваний щитовидной железы и не обнаружили статистически достоверной разницы у женщин, использующих гормональную контрацепцию и у не использующих ее.

Ведущий специалист по контрацепции J.Guilleband в последнем своем руководстве (2005) отмечает, что гормональные контрацептивы способны оказывать лечебное действие при патологии щитовидной железы.

Таким образом, на основании имеющихся данных можно сделать вывод об отсутствии негативного влияния гормональной контрацепции на состояние щитовидной железы. То незначительное влияние, которое отмечается в некоторых исследованиях, принято сегодня считать клинически не значимым.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2004), группу женщин с патологией щитовидной железы по типу простого зоба, гипотиреоза и гипертиреоза следует относить к категории 1. Это означает, что такие контрацептивные средства, как КОК (низкодо-зированные препараты), чисто прогестиновые таблетки, им-плантаты, внутривлагалищные кольца, пластыри, медьсодержащие и гормоносодержащие внутриматочные средства признаны сегодня безопасными и могут быть назначены данной группе женщин без ограничений так же, как и здоровым женщинам. Тем не менее, наблюдение за состоянием щитовидной железы у женщин, использующих гормональную контрацепцию, следует проводить с привлечением эндокринолога, поскольку в редких ситуациях может потребоваться коррекция дозы лекарственных препаратов, назначаемых данным специалистом. Приемлемыми методами являются внутриматочная контрацепция, применение барьерных методов и других негормональных методик.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!