Синдром раздраженного кишечника

Видео: Как я вылечила синдром раздраженного кишечника. Болела 2,5 года

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся болью и/или чувством дискомфорта в животе, которые проходят после дефекации, и сопровождающаяся изменением частоты и консистенции стула. Эти расстройства должны продолжаться не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес.

Заболевание широко распространено, по данным мировой статистики, СРК страдают 15—20 % населения, женщины болеют в 2—4 раза чаще, чем мужчины. Наибольшая распространенность заболевания отмечается среди JjU 30—40 лет. Первое появление симптомов заболевания в пожилом возрасте считается маловероятным, поэтому диагноз СРК в подобных случаях

сомнителен.

Этиология и патогенез. Имеет значение наследственная предрасположенность (симптомы СРК у однояйцевых близнецов встречаются чаще, чем у двуяйцевых). Большое внимание уделяется психоэмоциональному стрессу (в анамнезе таких больных часто отмечаются так называемые жизненные стрессовые ситуации, а также состояние тревоги или же эпизоды депрессии).

В патогенезе важное место отводится различным нарушениям двигательной функции кишечника. Эти нарушения, хотя и не являются специфичными для СРК и встречаются при других заболеваниях кишечника, все же считаются основной причиной возникновения болей и нарушений стула. У больных с СРК отмечается снижение порога чувствительности прямой кишки (висцеральная гипералгезия), которая проявляется снижением порога восприятия боли, а также более интенсивным ощущением боли при нормальном ее восприятии. У части больных с СРК выявляют изменения толстого кишечника в виде уменьшения его емкости («короткий» кишечник) либо дополнительную петлю в области сигмы («увеличение емкости»).

Классификация. Согласно рекомендациям Международных рабочих совещаний (Рим, 1988, 1998), выделяют три формы заболевания: с преобладанием болей и метеоризма, с преобладанием диареи, с преобладанием запоров. Для СРК характерны следующие симптомы: 1) частота стула менее 3 раз в неделю- 2) частота стула более 3 раз в день- 3) твердый или комковатый стул- 4) жидкий (кашицеобразный) стул- 5) напряжение при акте дефекации- 6) неотложные (императивные) позывы на стул- 7) ощущение неполного опорожнения кишечника- 8) выделение слизи при дефекации- 9) вздутие живота.

Для варианта СРК с преобладанием диареи характерно сочетание признаков 2, 4, 6 и отсутствие признаков 1, 3, 5.

Для варианта СРК с преобладанием запоров характерно сочетание признаков 1, 3, 5 в отсутствие признаков 2, 4, 6.

Клиническая картина. На I этапе диагностического поиска опрос больного позволяет с большой вероятностью предположить у пациента наличие СРК. Боли локализуются обычно в подвздошной области, они могут быть ноющими, тупыми или схваткообразными, не иррадиируют, усиливаются после приема пищи и уменьшаются после отхождения газов или дефекации. Ночью боли, как правило, не возникают. У женщин боли могут усиливаться во время менструаций.

При преобладании запоров боли могут быть постоянными и зависят от спастического сокращения сигмовидной кишки. Нарушение двигательной Функции толстой кишки обусловливает появление стула в виде «овечьего» кала или орешков. Для нормализации функции кишечника больные часто прибегают к приему слабительных средств или применению очистительных клизм.

333

Диарея у пациентов с СРК имеет ряд особенностей: она отсутствует ночью и возникает либо рано утром (при пробуждении больного) — так называемый симптом будильника или после приема пищи («гастроколитиче-ский» рефлекс, по определению старых авторов). Позывы на дефекацию носят часто императивный характер, что объясняется усилением двигательной функции кишечника и повышенным газообразованием. Такие больные плохо переносят легко бродящие продукты (молоко, черный хлеб, мороженое, виноград), тогда как кисломолочные продукты переносят хорошо точно так же как и вареное мясо, каши (особенно гречневую). Частота стула не превышает, как правило, 2—5 раз в день. Позывы на дефекацию возникают с небольшими интервалами в течение короткого времени. При первом акте дефекации стул может быть оформленным, при последующих актах — кашицеобразным и жидким. Общая масса выделенного кала обычно не превышает 200 г.

Достаточно часто встречаются внекишечные симптомы: наклонность к сердцебиениям и частым головным болям типа мигрени, общая повышенная возбудимость, неудовлетворенность дыханием (гипервентиляционный синдром). Кишечные нарушения часто сочетаются с синдромом раздраженного мочевого пузыря (до 30 %), неязвенной диспепсии (изменение аппетита, отрыжка, изжога), сексуальными нарушениями.

На II этапе диагностического поиска выявляется немного значимых для диагноза признаков. Тем не менее можно обнаружить непостоянную болезненность по ходу спазмированного толстого кишечника, «шум плеска» и урчание в области слепой кишки. Отмечаются симптомы вегетативной дисфункции: холодные кисти и стопы, повышенное потоотделение, выраженный дермографизм, наклонность к тахи- или брадикардии- часто выявляется гипотония.

Данные III этапа диагностического поиска нужны прежде всего для исключения других заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как диагноз СРК является «диагнозом исключения». Этому помогают исследования кала, эндоскопия и рентгенологическое исследование.

Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое исследование (определение в суточном кале аммиака и органических кислот), бактериологическое исследование. На основании этих исследований выделяют типичные копрологические синдромы при СРК.

¦ Синдром бродильной диспепсии:

а) кашицеобразный кал кислой реакции-

б) незначительное количество мыл и жирных кислот-

в) очень много крахмала, перевариваемой клетчатки и йодофильнойфлоры-

г) содержание органических кислот в суточном количестве кала увеличено.

¦ Синдром гнилостной диспепсии:

а) кашицеобразный темно-коричневый кал щелочной реакции с гнилостным запахом-

б) в кале содержание обычных ингредиентов не превышает норму-

в) резко увеличено содержание аммиака в суточном количестве кала.Исследование бактериальной флоры кала часто выявляет дисбактерй-

оз — уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилококка, протея, гемолитического стафилококка.

334

Определение суточной потери жира позволяет исключить внешнесекре-торную недостаточность поджелудочной железы при хроническом панкреа-

jjire. Для выявления скрытой лактозной недостаточности используют тест с нагрузкой лактозой.

При эндоскопическом исследовании различных отделов толстого кишечника прежде всего исключают воспалительные заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), а также опухоли, полипы, дивертикулы. Слизистая оболочка толстого кишечника обычно не изменена.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают типичные признаки дискинезии: неравномерное наполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и дилатированных участков кишечника, избыточную секрецию в просвет кишечника.

Данные ультразвукового исследования (по показаниям выполняют компьютерную томографию брюшной полости) позволяют исключить желчнокаменную болезнь, наличие кист и кальцинатов в поджелудочной железе, объемных образований в органах брюшной полости, способных обусловить симптомы кишечных расстройств.

Биохимическое и клиническое исследование крови не обнаруживает каких-либо изменений.

Диагностика. Распознавание болезни основано на выявлении типичных симптомов (указанных выше) и исключении «органических» поражений кишечника, а также других заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся кишечными расстройствами.

Существенно, что клинические критерии, укладывающиеся в рамки «Римских критериев» СРК, не являются специфичными и могут встречаться при многих органических заболеваниях (опухоли кишечника, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, хронический панкреатит). В то же время можно отметить ряд признаков, при наличии которых диагноз СРК становится весьма вероятным. К ним относятся следующие: 1) длительное течение заболевания (как правило, многолетнее) без заметного прогрессирования- 2) многообразие имеющихся жалоб, обусловленных вегетативной дисфункцией- 3) изменчивый характер жалоб- 4) связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами- 5) отсутствие болей и кишечных расстройств (диареи) в ночное время- 6) отсутствие так называемых симптомов тревоги — примеси крови в кале, лихорадки, необъяснимого похудения, анемии, увеличения СОЭ и др.

Кишечная диспепсия наблюдается как изолированный признак при различных алиментарных перегрузках, чаще всего при перегрузке углеводами, реже — белковой пищей. В первом случае отмечается диарея, во втором — запоры. Если нет пищевых нарушений, то жалоб может и не быть. Причины диареи — размножение йодофильной флоры, что возможно и на фоне обычного питания. При эндоскопии изменений слизистой оболочки не наблюдается. При исследовании кала обнаруживают типичные копрологические синдромы бродильной или гнилостной диспепсии без признаков воспаления или повышенного выделения ферментов. Рентгенологически выявляют признаки дискинезии толстого кишечника. Общее состояние пациента не меняется. Нормализация питания быстро приводит к улучшению состояния.

Опухоли кишечника следует исключить при первом обращении больного к врачу. При локализации опухоли в правой половине толстого кишечника в клинической картине доминирует железодефицитная анемия, а «кишечные» симптомы выражены мало. В связи с этим всем больным среднего и пожилого возраста с железодефицитной анемией следует проводить коло-Носкопию. Локализация опухоли в левой половине толстого кишечника обусловливает упорные запоры (иногда прерываемые эпизодами диареи). Слабительные средства, а также клизмы сначала способствуют опорожне-

335

нию кишечника, а в дальнейшем становятся малоэффективными. Эти сим-птомы должны привлечь внимание врача (диагноз устанавливают после эндоскопического исследования).

Хронический энтерит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (см. соответствующие отделы данной главы).

Следует еше раз напомнить, что диагноз СРК ставят после исключения целого ряда заболеваний и состояний, сопровождающихся нарушением деятельности кишечника.

Лечение. Лечение больного СРК должно быть комплексным и включать: 1) общие мероприятия («образование больного» для правильного понимания существа имеющихся у него симптомов)- 2) диетические мероприятия- 3) лекарственную терапию (в зависимости от преобладания диареи или запоров).

Необходимо объяснить больному доброкачественность его страдания, демонстрируя ему данные лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих об отсутствии у него тяжелых заболеваний (прежде всего опухолей кишечника и других отделов желудочно-кишечного тракта).

Диетические мероприятия в настоящее время подверглись существенному пересмотру, тем не менее следует подробно расспросить больного о переносимости тех или иных продуктов с тем, чтобы дать определенные рекомендации (при диарее исключаются легко бродящие углеводы, грубая клетчатка- напротив, при запорах оправданы пищевые добавки — пшеничные отруби, семя льна).

При СРК с преобладанием диареи назначают: а) регуляторы моторики — лоперамид в дозе по 0,002 г 2 таблетки 1 раз в день под язык до стабилизации стула (1—3 дня и более)- б) смекту — 1 пакетик 3 раза в день до еды до оформления стула- в) один из пробиотиков — бифиформ по 1—2 капсулы 2 раза в день (2 нед), линекс 1—2 капсулы 3 раза в день (4 нед), лактобактерин 5 доз 2 раза в день (4 нед)- г) пребиотик — хилак-форте по 60 капель 3 раза в день (4 нед).

При СРК с преобладанием запоров назначают: а) мукофальк по 1—2 чайные ложки на ночь (2 нед) или макрогель-4000 по 10—20 г (1—2 пакетика) на ночь- б) лактулозу по 10—30 мл.

При СРК с преобладанием болей применяют: а) спазмолитик миотроп-ного ряда — мебеверин по 0,2 г 2 раза в день- б) пинаверия бромид по 0,05 г 3 раза в день.

Важным компонентом лечения больных СРК является применение психотропных средств, что обусловливается частой связью симптомов СРК с психотравмирующей ситуацией, повышенным уровнем тревоги и депрессии, которые обнаруживаются у 40—60 % пациентов. Чаще всего назначают (на 4—6 мес) тианептин (коаксил) по 1 таблетке 3 раза в день. Препарат весьма эффективен, хорошо переносится и не имеет побочных эффектов.

Прогноз. СРК не имеет тенденции к прогрессированию, что делает его благоприятным, хотя полной ликвидации симптомов может и не быть.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!