Взаимодействие лекарств
Видео: Препарат Моксонидин для лечения артериальной гипертензии
Госпитализированные пациенты имеют риск развития взаимодействия вредных эффектов препаратов. Пациенты в возрасте получают 5-10 препаратов до поступения в госпиталь и еще 5-10 м.б. добавлены во время анестезии. Взаимодействие некоторых препаратов м.б. полезно, но важно, чтобы потенциал взаимодействия хорошо оценивался при его появлении.I. Механизмы взаимодействия препаратов.
А. Фармацевтические факторы. Некоторые лекарства могут взаимодействовать в результате физических или химических факторов. Тиопентал имеет рН 10,5 и преципитируется при смешивании в шприце с опиоидами, имеющими низкий рН. Кислый гепарин нейтрализуется в неактивную соль при смешивании с протамином.
Б. Фармакокинетические факторы.
1. Абсорбция 1 препарата м.б нарушена назначением другого. Добавление адреналина к раствору МА задерживает абсорбцию последнего и удлинняет региональную анестезию. Добавление закиси азота к летучему анестетику, такому как галотан, повышает поступление галотана и легких в кровь (вторичный газовый эффект).
2. Распределение препаратов в организме может нарушаться назначением др.препаратов, обычно через эффект связывания с белками плазмы крови. Только несвязаная фракция препарата фармакологически активна. Тиопентал м.б. вытеснен сульфоксазолом- тем самым его активность повышается.
3. Некоторые препараты могут нарушать биотрансформацию других лекарств. Постоянный прием таких препаратов, как барбитураты, индуцирует ферменты печени, ускоряя метаболизм таких препаратов как, н-р, антикоагулянты. С другой стороны, эхотиофат, препарат для лечения глаукомы, ингибирует плазменную холинэстеразу и удлинняет действие сукцинилхолина.
4. Один препарат может изменять экскрецию другого. Угнетая вентиляцию, опиоиды могут замедлять альвеолярную элиминацию летучих анестетиков.
В. Фармакодинамические факторы. Когда препараты действуют на одни и те же рецепторы, может возникнуть синергизм или антагонизм. Неомицин потенцирует нейромышечный блок, вызванный панкуронием. Налоксон снимает респираторную депрессию, вызванную опиоидами.
II. Специфические взаимодействия препаратов.
А. Н2-антагонисты.
1. Циметидин ингибирует энзимы печени и снижает печеночный кровоток. Это может вести к снижению метаболизма лекарств, имеющих высокую скорость печеночной экстракции. Если пациент лечился циметидином, усиленный и пролонгированный эффект можно ожидать от назначения обычных доз: бензодиазепинов, сукцинилхолина, теофиллина, лидокаина, бета-агонистов, антикоагулянтов, опиоидов. Интраоперационное введение Н1 или Н2-блокаторов может снизить тяжесть гипотензии, наблюдаемой от в/в введения препаратов-либераторов гистамина (н-р, морфина, d-ТК, атракуриума).
2. Ранитидин оказывает меньшее влияние на энзимы печени, чем цимеидин, хотя он может солровождаться небольшим снижением печеночного кровотока. Если будут назначены препараты, метаболизируемые печенью, ранитидин предпочтительнее.
Б. Бензодиазепины.
1. Бензодиазепины и барбитураты, такие как тиопентал, могут действовать на одни и те же рецепторы, и их эффект - синергизм. При одновременном назначении дозы их д.б. пропорционально снижены.
2. Бензодиазепины снижают Т1/2? бупивакаина. Кроме того, снижают потенциал токсичности бупивакаина для ЦНС, но не изменяют его для кардиоваскулярной токсичности.
3. Хотя назначение высоких доз фентанила (50-100 мкг/кг вв/) может сопровождаться стабильностью гемодинамики, сопутствующее введение диазепама или мидазолама может вызвать значительное снижение среднего АД и ОПСС. Это м.б. связано со снижением в крови уровня катехоламинов Лоразепам не вызывает гипотензии.
В. Миорелаксанты.
1. Эффект НМР усиливается ингаляционными анестетиками. Эффект максимален с изофлюраном и энфлюраном и минимален с галотаном и закисью азота. Механизм м.б. связан с повышением кровотока в скелетных мышцах, вызванным ингаляционным анестетиком или с прямым действием на нервно-мышечное соединение.
2. Разовое введение гидрокортизона может потенцировать действие НМР. Наоборот, хр. терапия гидрокортизоном м.б. антагонистом блокады НМР.
3. Нитроглицерин не изменяет ответа на МР, но может пролонгировать длительность блокады. Блокатор кальциевых каналов верапамил может потенцировать блокаду как сукцинилхолином (СХ), так и НМР.
4. Различные антибиотики оказывают потенцирующее действие на блокаду- они ингибируют освобождение медиаторов и их воздействие на постсинаптическую мембрану. Нейромышечная блокада, связанная с а/б, может в некоторых случаях быть снята энтихолинэстеразными препаратами или кальцием. Однако, во всех случаях необходимо оценивать адекватность блокады специальным мониторингом.
5. Магнезия может вызвать слабость в мышцах и усилить эффект как СХ, так НМР. Магнезия также снижает МАК летучих анестетиков. Когда сульфат магния используется для предотвращения преждевременных родов или лечения преэклампсии, лучше не назначать дефасцикуляционной дозы НМР перед введением СХ, т.к. эта небольшая доза может вызвать избыточную слабость мышц.
6. Диуретик фуросемид и маннитол могут потенцировать блокаду НМР, вероятно через действие в нейромышечном соединении.
7. МР могут сопровождаться аритмиями сердца. Частота может повышаться, если пациент получает галотан, дигиталис или трициклические антидепрессанты. Возможно как результат избыточной активности парасимпатической нервной системы назначение СХ сопровождается брадикардией, когда пациент получил большие дозы фентанила или суфентанила.
Г. Антиаритмические препараты.
1. Квинидин, лидокаин и прокаин усиливают блокаду как СХ, так и НМР. Он повышает плазменную концентрацию дигоксина, вероятно, за счет вытеснения последнего из связи с белками плазмы. Лидокаин - депрессант ЦНС в низких концентрациях и снижает потребности в ингаляционных анестетиках.
2. Амиодарон доказанно эффективен для лечения рефрактерных желудочковых аритмий. Тяжелая АВ-блокада 3-й степени и брадикардия могут наблюдаься во время анестезии. Соображения - дооперационная установка пейсмекера.
Д. Бета-антагонисты.
1. Бета-антагонисты вызывают депрессию миокарда и периферическую вазоконстрикцию, что усиливает кардиоваскулярную депрессию, вызванную анестетиками. Однако, пациенты лечившиеся бета-антагонистами, могут безопасно анестезироваться при подходящем мониторинге. Резкая отмена может привести к гипертензии, поэтому терапия должна продолжаться до начала хирургии.
2. Из-за ингибирования входа К в клетку, бета-антагонисты могут обусловить большее повышение плазменного калия после введения СХ.
Пациенты с риском развития гиперкалиемии после СХ, как например при ожогах, почечной недостаточности, травме, особенно чувствительны, если они лечатся бета-агонистами.
3. Бета-антагонисты влияют на элиминацию препаратов, т.к. снижают печеночный кровоток и ингибируют печеночный окислительный метаболизм. Клиренс бупивакаина и лидокаина ингибируется пропранололом.
4. Бета-антагонисты могут также противодействовать бронходилятирующему эффекту аминофиллина и др. бета2-антагонистов. Т.к. эсмолол - высокоселективный бета1-блокатор, он является хорошим препаратом у пациентов с астмой или хр. обструктивными легочными заболеваниями.
Е. Блокаторы кальциевых каналов (БКК).
1. Т.к. ингаляция анестетиков ингибирует кальций-зависимые трансцеллюлярные процессы, БКК могут усиливать кардиоваскулярную депрессию, вызванную ингаляционными анестетиками. Это потенциально опасное взаимодействие наиболее вероятно, когда очевидно ухудшение функции желудочков. Тяжелая гипотензия, угнетение работы сердца, АВ-блокада 3-й степени и асистолия должны быстро диагностироваться.
2. БКК, как и др. антиаритмические и антиангинальные препараты должны вводится при первой же необходимости во время операции.
Ж. Адреналин.
1. Ингаляция анестетиков сенсибилизирует миокард к аритмогенным эффектам катехоламинов. Максимально этот эффект выражен у галотана, особенно при гиперкапнии или ацидозе. В меньшей степени это выражено у изофлюрана и энфлюрана.
2. Препараты, взаимодействующие с обратным захватом норадреналина в адренергических нервных терминалях, предрасполагают к аритмии, особенно при высоком уровне катехоламинов в крови (н-р, трицикличекие антидепрессанты, кокаин, кетамин).
З. Бета2-агонисты
1. Назначение бронходилятаттров, таких как тербуталин, могут провоцировать аритмии сердца во время анестезии. Желудочковые аритмии менее вероятны при использовании энфлюрана или изофлюрана, в отличие от галотана.
2. Другой бета2-агонист, ритодрин, ингибирует сокращение матки и используется для остановки преждевременных родов. Желудочковая эктопия может возникнуть, если пациент получает др. антиаритмические препараты, такие как атропин, гликопирролат, галотан.
И. Антигипертензивные препараты.
1. Пациенты с гипертензией, лечившиеся антигипертензивными препаратами, показывают меньшую гемодинамическую нестабильность во время анестезии, чем нелеченные. Резкая отмена антигипертенивных препаратов может вызвать гипертензию и ишемию миокарда. Следовательно, лучше всего продолжать терапию до операции.
2. Резерпин и альфа-метилдофа истощают запас катехоламинов в ЦНС, снижая МАК летучих анестетиков, требующуюся во время анестезии. Этот эффект не оказывает гуанитидин, т.к. он не проникает через ГЭБ.
К. Антидепресанты.
1. Ингибиторы МАО (моноаминооксидазы) используются для лечения гипертензии и депрессии (н-р, паргилин, фенелзин, траницилпромин, изокарбоксазид).
2. Назначение опиоидов, особенно мепиридин, у пациентов, получавших ингибиторы МАО, сопровождается развитием гипертензии, гипотензии, судорог, комы. Кроме того, пациенты, лечившиеся ингибиторами МАО, исключительно чувствительны к симпатомиметикам, особенно к препаратам непрямого действия, таким как эфедрин (м.б. тяжелая гипертензия). Разовое введение ингибиторов МАО во время анестезии может вызвать аритмию.
3. Трициклические антидепрессанты блокируют повторный захват норадреналина в адренергических нервных окончаниях. Эти препараты предрасполагают к повышенной частоте аритмий и тахикардии при анестезии, особенно при использовании галотана, кетамина, панкурония, антихолинэстеразных препаратов.
4. Побочные эффекты ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов менее вероятны при хроническом приеме. Этот м.б. обусловлено down-регуляцией активности бета-рецепторов. Если лечение ингибиторами МАО или трициклическими антидепрессантами - постоянное, то операция не должна откладываться, пока препараты не отменены.
5. Мепиридин противопоказан пациентам, получающим ингибиторы МАО. Симпатомиметики непрямого действия также д.б. исключены. Интраоперационная гипотензия должна лечиться назначением жидкостей или вазопрессоров прямого действия, таких как фенилэфрин.
Л. Кокаин. Как и трициклические антидепрессанты, кокаин также ингибирует обратный захват норадреналина в нервных терминалях. Разовое введение кокатина может привести к вентрикулярной эктопии, которая м.б. фатальной при массивной передозировке. Анестетический риск, сопровождающий хр. злоупотребление кокаина, не изучен.
М. Химиотерапевтичесмкие препараты.
1. Алкилирующие агенты, такие как циклофолсфамид и мехлоретаммин, ингибируют плазменную холинэстеразу и могут пролонгировать действие СХ.
2. Легочная токсичность блеомицина может усиливаться при ингаляции высоких концентраций О2.
3. Антрациклиновые препараты доксорубицин и даунорубицин могут вызвать кардиальную токсичность. Аритмии, в т.ч. блокада сердца и желудочковая тахикардия, наблюдаются. При наличии симптомов сердечной недостаточности тяжелая гипотензия может наблюдаться во время анестезии. Анестетики с минимальными кардиоваскулярными эффектами д.б. использованы, как и инвазивный гемодинамический мониторинг.
Н. Иммунодепрессанты.
1. Азатиоприн может противодействовать действию НМР.
2. Циклоспорин может повысить аналгетический эффект опиоидов и гипнотический эффект барбитуратов, а также может усилить действие НМР.
III. Заключение.
Анестезиологи д.б. осведомлены обо всех препаратах, которые пациенты получали до операции. Многие из них могут иметь важное взаимодействие с препаратми, используемыми для анестезии. Не всегда возможно предотвратить взаимодействие, т.к. эти препараты терапевтически необходимы. Однако, анестетическая техника м.б. часто модифицирована, чтобы минимизировать побочные эффекты.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
