Лимфома цнс
Видео: Результаты лечения лимфомы центральной нервной системы (ЛЦНС)
Ключевые признаки• может быть первичной и вторичной- гистология при этом одинаковая
• следует подозревать в случаях выявления на МРТ или КТ образования(й) в центральных отделах серого вещества или мозолистом теле, гомогенно накапливающего(их) контрастное вещество
• может проявляться множественными параличами ЧМН
• диагноз становится очень вероятным, если у больного с опухолью имеется увеит
• вначале очень хорошо поддается терапии стероидами (феномен «призрачной опухоли»)
Вторичная лимфома ЦНС
Лимфомы, возникающие не в ЦНС, занимают 5-ое место среди причин онкологической смертности в США- из них 63% составляет неходжкинская лимфома. В этих случаях вторичное вовлечение ЦНС происходит уже в позднем периоде заболевания. Метастатическое распространение системной лимфомы в паренхиме мозга встречается в 1-7% аутопсийных случаев263.
Первичная лимфома ЦНС
Прежние названия: ретикулярноклеточная саркома и микроглиома264.
Редкое заболевание, составляет 0,85-2% от всех первичных мозговых опухолей и 0,2-2% среди злокачественных лимфом265. Утверждения о том, что большинство интракраниальных злокачественных лимфом носят первичный266 или вторичный267 характер, являются спорными. Иногда метастазирует за пределы ЦНС.
Эпидемиология
Частота первичных лимфом ЦНС увеличивается по сравнению с другими мозговыми образованиями и похоже, что она превысит частоту астроцитом низкой степени злокачественности и приблизится к частоте менингиом. Частично это связано с тем, что первичные лимфомы ЦНС встречаются у пациентов со СПИД и у тех, кому была проведена трансплантация органов, но кроме этого за последние 20 лет отмечено ? частоты и среди обычного населения268.
Соотношение >:+=1,5-1 (по данным обзора литературы269).
Средний возраст установления диагноза: 52 года (у пациентов с нарушениями иммунитета он меньше: ?34 года).
Наиболее частые супратенториальные локализации: лобные доли, затем подкорковые ядра- также часто встречается перивентрикулярное расположение. В ЗЧЯ: наиболее частая локализация – мозжечок.
Состояния, сопровождающиеся повышенным риском развития первичных лимфом ЦНС
1. коллагеновые заболевания сосудов
2. системная красная волчанка
3. синдром Съогрена: аутоиммунное заболевание соединительной ткани (см. с.58)
4. ревматоидный артрит (РА)
5. иммуносупрессия
6. хроническая иммуносупрессия у больных после пересадки органов270
7. тяжелый врожденный синдром иммунодефицита
8. СПИД271,272: лимфома ЦНС возникает у ?10% пациентов со СПИД, а в 0,6% случаев являются его первым проявлением
9. возможно частота возрастает у пожилых людей в связи с понижением компетентности иммунной системы
10. вирус Эпштейна-Барра273 связан с большим количеством лимфопролиферативных заболеваний- он обнаруживается в ?30-50% случаев системных лимфом- при первичных лимфомах ЦНС он обнаруживается в 100% случаев274
Клинические проявления
Первичные и вторичные лимфомы ЦНС имеют сходные клинические проявления. Два основных варианта связаны с эпидуральной компрессией СМ и карциноматозным менингитом (дефицит со стороны ряда ЧМН, см. Карциноматозный менингит, с.489). Припадки бывают у 30% пациентов266.
Симптомы
1. более чем в 50% случаев имеются общемозговые симптомы- в момент клинической манифестации обычно наблюдаются:
A. изменения умственного статуса (у ? пациентов)
B. симптомы повышенного ВЧД (Г/Б, Т/Р)
C. генерализованные судороги у 9% пациентов
2. очаговые симптомы имеются в 30-42% случаев:
A. двигательные и чувствительные нарушения по гемитипу
B. парциальные судороги
C. параличи нескольких ЧМН (в связи с карциноматозным менингитом)
3. комбинация очаговых и общемозговых симптомов
Клинические проявления
1. общемозговые в 16% случаев
A. отек диска зрительного нерва
B. энцефалопатия
C. деменция
2. очаговые симптомы в 45% случаев
A. двигательные и чувствительные нарушения по гемитипу
B. афазия
C. нарушения полей зрения
3. комбинация очаговых и общемозговых симптомов
Редкие, но характерные синдромы
1. увеоциклит, совпадающий (в 6% случаев) или предшествующий (в 11% случаев) лимфоме
2. подострый энцефалит с субэпендимарной инфильтрацией
3. заболевание, подобное РС, с ремиссией, вызываемой стероидами
Патология
Неопластические клетки идентичны таковым при системной лимфоме. Большинство опухолей имеют значительный объем, который распространяется на желудочки или мягкие оболочки.
Отличительные гистологические признаки: мультипликация базальных мембран вовлеченных кровеносных сосудов. Лучше всего видна при окраске ретикулума серебром.
В-клеточную лимфому можно отличить от Т-клеточной с помощью иммуногистохимических окрасок (при первичных лимфомах ЦНС и СПИД преимущественно встречаются В-клеточные лимфомы).
При электронной микроскопии наблюдается отсутствие соединительных комплексов (десмосом), которые обычно имеются в опухолях, происходящих из эпителия.
Характерные места локализации: мозолистое тело, базальные ганглии, перивентрикулярно.
Диагностика
При нейровизуализации (КТ или МРТ) в 50-60% случаев располагаются в одной или в нескольких долях мозга (в сером или белом веществе). 25% случаев наблюдаются в глубинных срединных структурах (прозрачная перегородка, базальные ганглии, мозолистое тело). 25% случаев располагаются инфратенториально. 10-30% пациентов в момент обнаружения имеют множественные очаги. Напротив, системные лимфомы, которые распространяются на ЦНС, имеют тенденцию к лептоменингеальному распространению (в отличие от паренхиматозных опухолей)275.
КТ: в действительности КТ может иметь некоторые преимущества перед МРТ. Лимфому ЦНС следует подозревать в случае наличия образования(й) в центральных отделах серого вещества или мозолистого тела, равномерно накапливающего КВ. В 75% имеется контакт с эпендимальной или менингеальной поверхностью (это вместе с плотным КУ приводит к возникновению «псевдоменингиомного вида», однако, в лимфомах нет кальцификатов, и они имеют тенденцию к множественности).
60% лимфом имеют бoльшую плотность относительно мозга, и только 10% - меньшую. Более чем для 90% из них характерно КУ, которое имеет равномерно плотный вид > чем в 70% случаев. В результате, когда встречается лимфома, которая не имеет КУ, то диагноз ставится с запозданием276. Первичные лимфомы ЦНС после КУ на КТ описывается как «пушистые хлопковые шары». Может быть окружающий отек277, и обычно имеется масс-эффект.
Тенденция к частичному или полному исчезновению опухоли после назначения стероидов (иногда даже во время операции) является фактически диагностическим признаком- название этого феномена – «призрачная опухоль»278.
Иногда имеет вид образования, с кольцевидным накоплением КУ (стенка толще, чем у абсцесса).
МРТ: не имеет патогномонических признаков. При субэпендимарной локализации опухоль может быть трудно различима (характеристики сигнала сходны с ЦСЖ)- протонно-взвешенные изображения способны помочь избежать этой ловушки.
ЦСЖ: взятие анализа возможно только, если отсутствует масс-эффект. Анализ обычно ненормальный, но изменения неспецифические. Наиболее частыми являются повышенное содержание белка (в > чем 80% случаев) и повышенное количество клеток (в 40% случаев). Выявить при цитологии клетки лимфомы (перед операцией) удается только в 10% случаев (при лептоменингеальном вовлечении, которое обычно наблюдается не при СПИД, чувствительность может быть выше, чем при паренхиматозной локализации, которая обычно встречается при СПИД). Достоверность результатов можно повысить произведя повторные ЛП (вплоть до 3 раз).
ЦАГ: редко, когда бывает полезна. В 60% случаев обнаруживается только бессосудистое объемное образование. В 30-40% случаев бывает диффузное гомогенное окрашивание или пятно.
Оценка
У всех пациентов следует попытаться выявить (с помощью анамнеза, клинического осмотра и, при необходимости, лабораторных исследований) другие состояния, сочетающиеся с лимфомами (см. с.441). Поскольку первичная лимфома ЦНС встречается очень редко, всех пациентов с лимфомами ЦНС следует обследовать на предмет наличия системной лимфомы. Это исследование включает:
1. тщательный клинический осмотр всех групп лимфатических узлов
2. оценку прикорневых и тазовых лимфоузлов (РГК, КТ грудной клетки и живота)
3. рутинные анализы крови и мочи
4. биопсию костного мозга
5. УЗ исследование яичек у >
Всем больным необходимо провести офтальмологическое исследование обоих глаз, включая осмотр щелевой лампой, для обнаружения возможного увеита.
Лечение
Хирургическое лечение
Хирургическая декомпрессия с частичным или практически тотальным удалением опухоли не меняет прогноз. Основное значение операции состоит в проведении биопсии опухоли, и для этих глубоко расположенных опухолей часто подходящими оказываются стереотаксические методики279.
Лучевая терапия
Облучение всего мозга является стандартным методом лечения после осуществления биопсии. Используемые дозы несколько меньше, чем при других первичных опухолях. Обычно назначают ?40-50 Гр в виде ежедневных сеансов по 1,8-3 Гр.
Химиотерапия
Для случаев не-СПИД проведение ХТ в сочетании с ЛТ приводит к ? выживаемости по сравнению с только ЛТ280. Еще лучшие результаты дает дополнительное интравентрикулярное введение (в отличие от эндолюмбального при ЛП) метатрексата, который вводят с помощью специального устройства (6 доз по 12 мг 2 р/нед с в/в лейковорином)281. В случае передозировки при эндолюмбальном введении метотрексата рекомендуется проведение активных действий282. Передозировка вплоть до 85 мг может хорошо переносится с незначительными последствиями. Проведение немедленной ЛП с выведением ЦСЖ позволяет удалить значительное количество препарата (при выведении 15 мл ЦСЖ можно удалить ?20-30% метотрексата ?2 ч после передозировки). После этого ? нескольких часов можно осуществить вентрикулолюмбальную перфузию теплым изотоническим ФР без консервантов (240 мл р-ра вводится в вентрикулярный резервуар, а выводится он через люмбальный субарахноидальный катетер). При значительной передозировке >500 мг дополнительно эндолюмбально вводят 2.000 ед карбоксипептидазы G2 (фермент, который инактивирует метотрексат). В случаях передозировки метотрексата системное токсическое действие следует предотвратить в/в введением дексаметазона и в/в (а не эндолюмбальным) введением лейковорина.
Прогноз
Без лечения средний срок жизни после установления диагноза составляет 1,8-3,3 мес.
При проведении ЛТ 266 средний срок жизни составляет 10 мес, при этом у 47% пациентов он составляет 1 год, у 16% - 2 года, у 8% - 3 года и у 3-4% - 5 лет. При интравентрикулярном введении метотрексата средний срок до развития рецидива составляет 41 мес281. Иногда наблюдаются и более длительные сроки283.
Рецидивы наблюдаются в ?78% случаев, обычно в течение ?15 мес после курса лечения (но также бывают и более поздние рецидивы). Среди этих рецидивов 93% отмечались в пределах ЦНС (часто в другом месте, если в первоначальном месте была хорошая реакция на лечение) и 7% где угодно.
Для случаев, связанных со СПИД, прогноз выглядит хуже. Хотя в 20-50% случаев после ЛТ наблюдается полное исчезновение опухоли, средний срок жизни составляет всего 3-5 мес284,285, обычно в связи с сопутствующими СПИД оппортунистическими инфекциями. Тем не менее, неврологический статус и качество жизни улучшаются в результате лечения в ?75% случаев284.
Хотя отдельные исследования демонстрируют различные тенденции, прогностических признаков, которые бы коррелировали с длительностью выживания, не установлено.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
