Осложнения трансфузионной терапии
Видео: Трансфузионная терапия А. Н. Ганерт
Иммунные осложнения
Иммунные осложнения трансфузионной терапии обусловлены сенсибилизацией реципиента донорскими эритроцитами, лейкоцитами, тромбоцитами
или белками плазмы. Реже возникает иммунная реакция клеток или сыворотки донора против организма реципиента.
1.ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Гемолитические реакции обычно развиваются вследствие разрушения переливаемых эритроцитов антителами реципиента. Значительно реже возникает гемолиз эритроцитов реципиента из-за взаимодействия с донорскими антиэритроци-тарными антителами. Тромбоконцентрат, СЗП, концентрат факторов свертывания или криопре-ципитат от доноров, несовместимых с реципиентом по системе ABO, могут содержать анти-А-и/или анти-В-аллоантитела- переливание таких компонентов в больших количествах способно привести к внутрисосудистому гемолизу. Гемолитические реакции подразделяют на острые (внутрисосудистые) и отсроченные (внесосу-дистые).
Острые гемолитические реакции
Острый внутрисосудистый гемолиз обусловлен переливанием цельной крови или эритроцитар-ной массы, несовместимой по системе ABO. Частота острых гемолитических реакций — 1 на 6000 вводимых доз, частота смертельных исходов — 1 на 100 000 доз. Переливание несовместимой крови чаще всего вызвано ошибкой в идентификации реципиента, неправильной маркировкой пробирки с образцом крови или пакета с компонентом крови. Эти реакции, как правило, протекают тяжело. У бодрствующих больных отмечают следующие симптомы: озноб, лихорадка, тошнота, боль в груди и боковых отделах живота. Во время общей анестезии реакция проявляется повышением температуры тела, необъяснимой тахикардией, артериальной гипотонией, гемоглобинурией и диффузным кро-воточением в операционной ране. Быстро развивается ДВС-синдром, шок и острая почечная недостаточность. Тяжесть реакции зависит от объема перелитой несовместимой крови: если он не превышает 5 % ОЦК, то выраженная реакция не развивается.
Алгоритм действий при острой гемолитической реакции:
1. При подозрении на гемолитическую реакцию переливание немедленно прекращают.
2. Повторно определяют группу крови и резус-фактор донорской крови, сверяют ее с данными на этикетке пакета и идентификационном браслете (карточке) реципиента.
3. Плазму реципиента исследуют на содержание свободного гемоглобина. Повторно ставят пробу на индивидуальную совместимость. Измеряют концентрацию тромбоцитов, исследуют свертывающую систему крови.
4. Катетеризируют мочевой пузырь, исследуют мочу на содержание гемоглобина.
5. Стимулируют диурез введением маннитола и инфузионных растворов.
6. Начинают постоянную инфузию дофамина в малой дозе для поддержания адекватного почечного кровотока и АД.
7. При массивной продолжающейся кровопоте-ре показано переливание СЗП и тромбоци-тарной массы.
Отсроченные гемолитические реакции
Эти гемолитические реакции, приводящие к вне-сосудистому гемолизу, обусловлены антителами к антигенам системы Rh (не к антигену D), KeIl, Duffy и Kidd. Вероятность образования антител к этим антигенам после переливания крови, совместимой по системам ABO и Rh, составляет 1-1,6 %. К моменту, когда концентрация этих антител возрастает до высокого титра (для этого требуется несколько недель или даже месяцев), перелитые эритроциты уже разрушаются. Более того, со временем титр этих антител снижается, и впоследствии они иногда не определяются вовсе. При повторном переливании иммунные клетки памяти быстро вырабатывают антитела против антигенов эритроцитов. Отсроченная гемолити-ческая реакция развивается на 2-21-й день после повторного переливания. Клинические проявления выражены умеренно и включают недомогание, желтуху и лихорадку. Гематокрит не увеличивается несмотря на перелитые эритроциты и отсутствие кровотечения. В результате разрушения гемоглобина повышается уровень непрямого билирубина в сыворотке.
С помощью пробы Кумбса удается поставить диагноз отсроченной гемолитической реакции. Прямая проба Кумбса позволяет выявить антитела на поверхности эритроцитов. Однако при выявлении этих антител прямая проба Кумбса не позволяет установить их природу: неясно, покрывают ли антитела реципиента эритроциты донора, либо антитела донора находятся на эритроцитах реципиента. Чтобы это выяснить, необходимо детально исследовать образцы крови реципиента и трансфу-зионной среды, взятые до переливания.
Лечение отсроченной гемолитической реакции — симтоматическое. Частота отсроченных гемолитических реакций — 1 на 1500-2500 вводи-
мых доз. Причиной образования антиэритроци-тарных аллоантител может быть беременность (вследствие воздействия эритроцитов плода на организм матери).
2. НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ
Негемолитические иммунные реакции обусловлены сенсибилизацией реципиента лейкоцитами, тромбоцитами или белками плазмы донора.
Пирогенные реакции
Сенсибилизация к лейкоцитам или тромбоцитам обычно проявляется пирогенной реакцией. Такие реакции развиваются относительно часто (при 1-3 % трансфузий) и характеризуются лихорадкой в отсутствие признаков гемолиза. Больным с пиро-гепными реакциями в анамнезе можно переливать только эритроцитарную массу, обедненную лейкоцитами. Эритроциты очищают от примеси лейкоцитов методами отмывания, центрифугирования, фильтрации или с помощью методики замораживания-оттаивания. Фильтры с диаметром пор 20-40 мкм задерживают большинство лейкоцитов и тромбоцитарных конгломератов.
Уртикарные реакции
Уртикарные реакции характеризуются эритемой, крапивницей и зудом в отсутствие лихорадки. Эти реакции наблюдаются достаточно часто (при 1 % трансфузий) и обусловлены сенсибилизацией больного к белкам плазмы. Применение эритроцитарной массы вместо цельной крови снижает риск развития уртикарных реакций. Лечение: антигистаминные препараты (Ht- и Н2-блокаторы).
Анафилактические реакции
Анафилактические реакции возникают редко (частота — 1 на 150 000 вводимых доз). Эти тяжелые реакции иногда развиваются после переливания всего лишь нескольких миллилитров крови. Обычно они возникают у реципиентов с дефицитом IgA и наличием aHTH-IgA-антител после переливания компонента крови, содержащего IgA. В общей популяции дефицит IgA имеется у одного из 600-800 человек. Лечение включает назначение адреналина, инфузионных растворов и кортикостероидов. Больным с дефицитом IgA следует переливать только отмытые эритроциты, размороженные эритроциты без глицерина или эритроцитарную массу, лишенную IgA.
Видео: В чем заключается опасность обструктивного апноэ сна
Некардиогенный отек легких
Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — редкое осложнение при переливании крови (реже чем 1 : 10 000). РДСВ скорее всего обусловлен донорскими антилейкоцитарными или анти-НЬА-антителами, которые взаимодействуют с лейкоцитами реципиента и вызывают их агрегацию в легочных сосудах. Повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны инициирует развитие РДСВ. И наоборот, перелитые лейкоциты могут взаимодействовать с лейкоагглю-тининами реципиента. Лечение РДСВ описано в главе 50.
Реакция"трансплантат против хозяина"
Этот тип реакций наблюдается у больных с имму-носупрессией. Лимфоциты, содержащиеся в компонентах крови, могут инициировать иммунную реакцию против организма реципиента с подавленным иммунитетом. Применение специальных лейкоцитарных фильтров полностью не предотвращает возникновение этого феномена. Облучение донорских эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов (доза 1500-3000 сГр) надежно инактивиру-ет лимфоциты, не снижая эффективности трансфузии.
Посттрансфузионная пурпура
Глубокая тромбоцитопения является редким пост-трансфузионным осложнением. Она обусловлена антитромбоцитарными аллоантителами, которые по неизвестной причине разрушают собственные тромбоциты реципиента. В этом случае концентрация тромбоцитов обычно резко снижается приблизительно через неделю после трансфузии. Показан плазмаферез.
Подавление иммунитета
Переливание компонентов крови, содержащих лейкоциты, подавляет иммунитет. Этот феномен наиболее ярко проявляется при пересадке почки: переливание крови в предоперационном периоде снижает риск отторжения трансплантата. По некоторым данным, риск рецидива злокачественной опухоли выше у больных, которым переливали кровь во время операции. Установлено, что переливание аллогенных лейкоцитов способно активировать латентные вирусы у реципиента. И наконец, переливание крови увеличивает риск развития тяжелых инфекционных осложнений после операций или травм.
Инфекционные осложнения Вирусные инфекции
А. Вирусный гепатит. До внедрения обязательной проверки донорской крови на антитела к вирусам гепатита вероятность заражения гепатитом при переливании одной дозы составляла 7-10 %. Не менее 90 % этих случаев было обусловлено вирусом гепатита С. В настоящее время вероятность развития посттрансфузионного гепатита составляет < 1 % (от 1 : 150 до 1 : 5000). В 75 % случаев пост-трансфузионный гепатит протекает без желтухи. В 50 % случаев гепатит становится хроническим, и у 10-20 % таких больных последней группы развивается цирроз печени.
Б. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Вирус иммунодефицита человека 1-го типа (ВИЧ-1) передается при переливании крови. Всю донорскую кровь проверяют на наличие антител к ВИЧ-1. Период от момента инфицирования до появления антител составляет 6-8 нед, поэтому, к сожалению, у серонегативных инфицированных доноров выявить ВИЧ нельзя. В настоящее время риск передачи ВИЧ при переливании крови составляет 1 : 200 000. Донорскую кровь также обязательно проверяют на наличие антител к ВИЧ-2, хотя не доказано, что ВИЧ-2 может вызвать СПИД при переливании крови.
В. Другие вирусные инфекции. Инфекции, вызываемые цитомегаловирусом и вирусом Эпш-тейна-Барр, обычно протекают бессимптомно или со стертой клинической картиной. Некоторые люди становятся бессимптомными вирусо-носителями- лейкоциты, содержащиеся в компонентах крови от таких доноров, способны переносить эти вирусы. Риск возникновения тяжелой посгптрансфузионной цитомегаловирусноп инфекции особенно велик у реципиентов с угнетенным иммунитетом (например, у больных после пересадки органов или недоношенных новорожденных). Этим больным можно переливать только компоненты крови, не содержащие цито-мегаловируса. Т-лимфотропные вирусы человека типа 1 и 2 (HTLV-I и HTLV-2) передаются при переливании крови и способны вызывать развитие Т-клеточного лейкоза и лимфомы соответственно. HTLV-I также вызывает миелопатию. При переливании концентратов факторов свертывания может передаваться парвовирус, становящийся причиной преходящего апластического криза у больных с ослабленным иммунитетом. Применение специальных лейкоцитарных фильтров снижает, но не исключает полностью риск возникновения этих осложнений.
Паразитарные инфекции
К паразитарным заболеваниям, передаваемым при переливании крови, относятся малярия, токсо-плазмоз и болезнь Шагаса. Эти осложнения возникают очень редко.
Бактериальные инфекции
В редких случаях грамположительные (Staphylo-coccus) и грамотрицательные ( Yersinia, Citrobacter) микроорганизмы могут контаминировать компоненты крови и вызывать инфекцию после их переливания. Чтобы избежать значимого бактериального загрязнения, процедура трансфузии 1 дозы компонента крови должна длиться не более 4 ч. При переливании крови может передаваться сифилис, бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и различные риккетсиозы.
