Разрыв яичника

Видео: апоплексия

Разрыв яичника излагается в литературе под названием «апоплексия яичника», «яичниковые кровотечения». Фактически микроповреждения яичника с незначительными кровянистыми выделениями из него имеют место при каждой овуляции. В случаях выраженного кровотечения при овуляции, потребовавшего оперативного вмешательства, ставился диагноз «апоплексия яичника». Однако практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, о чем свидетельствуют данные анализа оперативных вмешательств по этому поводу. Более того, можно считать, что обращение за помощью имеет место лишь при значительных кровотечениях из яичника, во многих случаях женщины к врачу не обращаются. Поэтому частота разрывов яичника соответствует только регистрируемым случаям, на самом же деле они встречаются намного чаще. Можно провести аналогию со спонтанными выкидашами. генетики указывают, что около половины их происходит в перименструальный период, когда менструации начинаются на несколько дней раньше или позже. И все эти случаи не регистрируются.

Этиологию и патогенез разрыва яичника можно считать недостаточно изученными. Встречается эта патология до 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин. Наблюдается она чаще в возрасте 20—35 лет, редко в предменопаузальном периоде иудевочекдо начала менструаций. Следовательно, разрыв яичника связывается с нейроэндокринными нарушениями. Система регуляции менструального цикла определяет циклические изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, атакже проницаемости сосудистой стенки. Этому звену придается важная роль в патогенезе разрывов яичников. Вторым фактором патогенеза считаются циклические морфологические изменения в этих органах — эпителиальной ткани, строме и сосудистой системе. Благодаря им происходят «физиологические повреждения» — кровоизлияния в фолликулы и желтое тело. При определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превращаются в патологические, именуемые уже как разрывы яичника. Эндогенными факторами считают различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли и др. К экзогенным причинам, обусловливающим разрыв яичника, относят травмы живота, подъем тяжестей, влагалищные исследования, бурные половые сношения. Есть мнение о зависимости разрывов яичника от изменений свертывающей системы крови, которые уженщин также носят циклический характер и обусловлены гормональными факторами.

Таким образом, все отмеченные механизмы, способствующие разрывам яичников, определяются нейрогормональными циклическими колебаниями, которые наблюдаются в течение менструального цикла. Хотя апоплексия яичника встречается во все дни менструального цикла, наиболее часто она происходит в его середине, т.е. в периовуляторный период, а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела. Поскольку в периовуляторный период отмечаются максимальные пики гонадотропных гормонов, отдельные авторы связывают разрыв яичника с этим явлением. Но в других ситуациях, связанных с гипергонадотропными состояниями, разрыва яичника не наблюдается. По-видимому, имеет значение состояние организма в целом, его реактивность, адаптационные возможности. Поэтому определенная роль в патогенезе отводится нервно-психическим стрессам. В заключение можно отметить, что разрыв (апоплексия) яичника происходит вследствие сложных нейроэндокринных нарушений, приводящих в конечном итоге к изменениям сосудистого тонуса и реологических свойств крови. Более высокая частота разрывов правого яичника (в 2—5 раз) может быть объяснена более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии).

Клиническая картина яичниковых кровотечений напоминает таковую при внематочной беременности. На фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева. Если при уточнении анамнеза удается выяснить, что возникли покалывающие боли в одной из паховых областей, то это можно связать с образованием гематомы в яичнике.

Основными клиническими проявлениями разрыва яичника являются следующие: боль, признаки внутреннего кровотечения, перитонеальные симптомы. Болевой симптом, начавшись с приступа, развивается неодинаково у всех больных. Боли, начавшиеся с одной стороны внизу живота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер. Может быть выражен перитонеальный симптом. Болевой симптом, вначале обусловленный разрывом яичника, в дальнейшем развивается вследствие раздражения брюшины изливающейся в брюшную полость кровью. Далее возникают симптомы раздражения брюшины. Зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, но более интенсивна с одной — области разрыва яичника. Напряжение брюшной стенки чаще, как и разрывы яичников, наблюдается справа, как при аппендиците. Однако степень напряжения может быть слабо или совсем не выражена даже при сильных болях. Выраженные перитонеальные симптомы отмечаются не более чем у 3 5% больных с данной патологией. Считается, что развитие симптомов раздражения брюшины зависит от интенсивности внутреннего кровотечения. В то же время следует помнить, что даже при массивном внутрибрюшном кровотечении перитонеальные симптомы не всегда сильно выражены. Отмечается прямая зависимость между интенсивностью кровотечения и явлениями анемизации. Выявляется снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Всегда наблюдаются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, учащение пульса. Из других симптомов отмечаются кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры, головокружение, слабость. При бимануальном исследовании выявляются следующие данные: матка нормальных размеров- придатки ее (на стороне апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении- своды влагалища, чаще задний, выпячены- болезненность при смещении шейки матки.

В целом, как видно по отмеченным симптомам, клиническая картина разрыва яичника напоминает таковую при внематочной беременности или аппендиците. Поэтому вьщеляют клинические варианты: анемический с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока- болевой псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры, симптомами раздражения брюшины- смешанный, при котором выраженны симптомы обеих групп — анемические и перитонеальные. Анализ историй оперированных больных по поводу разрыва яичника свидетельствует, что в большинстве случаев они и подверглись оперативному лечению с поставленными диагнозами аппендицита или чаще внематочной беременности.

Имеет практическое значение классификация разрывов (апоплексии) яичников по степени тяжести, выраженности клинических симптомов, особенно анемизации. Согласно ей, выделяют три формы заболевания: легкую — характеризуется коротким приступом болевых ощущений, умеренной болезненностью при пальпации живота, тошнотой с отсутствием данных анемизации и симптомов раздражения брюшины- среднюю — боль более выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места. Отмечаются слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы- тяжелую — постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение артериального давления и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.

Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции. Связано это с тем, что характерных симптомов для этой болезни нет, а клинически ее практически невозможно отдифференцировать от внематочной беременности. Не менее затруднительна дифференциальная диагностика разрыва яичников с аппендицитом, аднекситом. Приводятся данные, что 60% больных с разрывами яичников оперируются под диагнозом внематочной беременности, 20—30% — острого аппендицита и только в небольшом количестве наблюдений был поставлен правильный диагноз. Наряду с данными анамнеза и клинической картины для диагностики заболевания используются вспомогательные методы: пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом — исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике. Необходимость постановки правильного диагноза разрыва (апоплексии) яичника обусловлена и тем, что оперативное вмешательство при этой болезни не всегда является методом выбора.

Лечение больных с разрывом яичника зависит прежде всего от интенсивности внутреннего кровотечения. При решении вопроса о выборе хирургической или консервативной тактики можно руководствоваться классификацией болезни по степени тяжести. Многие авторы считают, что при апоплексии яичника без внутрибрюшного кровотечения или, если оно незначительное, не следует торопиться с оперативным вмешательством.

Метод дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных с данной патологией позволяет консервативное ведение с апоплексией яичника I степени (легкая форма). При этом назначаются постельный режим, холод на нижную часгь живота с наблюдением и обследованием в динамике. Ухудшение общего состояния, появление или усиление перитонеальных симптомов, учащение пульса, снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов будут основанием для изменения тактики и выполнения хирургического вмешательства. При II и III степени тяжести (средняя и тяжелая формы) сразу по установлении диагноза производится операция. С учетом состояния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.). При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации — выполнению органосохраняющего вмешательства (резекция яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника. В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением 2-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно расширяется. В неясных ситуациях при оперативном вмешательстве лапаротомия производится нижним срединным разрезом для возможности тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза и последующего обоснованного объема операции.

Правильная тактика, как консервативная, так и обоснованная оперативная, определяет эффективность лечения и благоприятный прогноз у больных с разрывами яичников.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!