Острые вирусные гепатиты(шифры в 15-в 17)

Определение. Диффузное воспалительное поражение гепатоцитов, вызванное специфическими ге-патотропными вирусами.

Статистика. В течение года острыми вирусными гепатитами болеют 35-56 человек на 100000 населения. Горожане болеют чаще, чем жители сельской местности.

Этиология. Факторы риска. Основные гепатотропные вирусы А, В, С, D, E, F, J. Энтеральный путь заражения характерен для вирусов А и Е, парентеральный - для других перечисленных вирусов.

Заболевания, вызываемые вирусом Е, зарегистрированы в Узбекистане и Таджикистане. На территории России распространен вирус А. Вирус А - эн-теровирус, поэтому путь заражения - фекально-оральный. Факторы риска заражения вирусом А -употребление воды из неконтролируемых источников, несоблюдение правил личной гигиены. Чем ниже уровень цивилизации в регионе, тем выше заболеваемость гепатитом А у детей. Причем у них на каждый манифестный случай (с желтухой) приходится 20 случаев безжелтушного гепатита А. У взрослых соотношение желтушных форм гепатита А к безжелтушным 3:1, 4:1.

Из вирусов с парентеральным путем заражения наиболее актуальны В, С и D. Методы идентификации вирусов F, J пока не доступны практическому здравоохранению. Факторы и группы риска заражения парентеральным гепатотропными вирусами: • любые виды медицинских инвазивных диагностических исследований (взятие крови из пальца и вены, скарификационные пробы, биопсии, гинекологические соскобы, катетеризация мочевыводящих путей, фиброгастро-скопия, колоноскопия, бронхоскопия и др.)-

• лечебные процедуры (все виды инъекций, переливание крови, хирургические манипуляции на любом органе)-

• профессиональные факторы, связанные с возможностью повреждения кожи и слизистых (парикмахеры, специалисты по маникюру,педикюру, татуажу)-

• врачи, лаборанты, медицинские сестры служб переливания крови, хирурги, акушеры-гинекологи, патологоанатомы и др.-

• наркоманы, использующие инъекционныеспособы введения наркотиков (героин и др.)-

• гомосексуалисты-

• гетеросексуалы, часто меняющие половых партнеров (половой путь передачи)-

• дети, рожденные от больных матерей и носителей вирусов (врожденная инфекция).

Патогенез. Вирус гепатита А обладает прямой гепатотропностью. Он проникает в гепатоциты, где размножается, разрушая печеночные клетки. Элиминация вируса обусловлена классической иммунной реакцией - выработкой большого количества антивирусных антител. Поэтому при гепатите А выздоровление наступает всегда, даже в случаях затяжного течения болезни.

Вирус гепатита В путем адгезии к гепатоциту и агрегации с ним создает уникальный антигенный комплекс «гепатоцит + вирус гепатита В», который воспринимается иммунной системой как чужеродный агент (аутоантиген). При мощной иммунной системе возможна элиминация и такого антигенного комплекса. Однако при малейших дефектах, «сбоях» иммунной системы сами антитела к комплексу «гепатоцит-вирус» становятся мощным фактором, повреждающим интактные до того гепатоциты. Создается своеобразный порочный круг, обеспечивающий хронизацию процесса. Острый гепатит В переходит в хронический вирусный гепатит в 7-12% случаев.

Вирус гепатита С длительно персистирует на компонентах крови (цельная кровь, белковые гидролизаты, плазма, криопреципитат и др.), поэтому до 80% гемотрансфузионных гепатитов вызваны вирусом С. Высокая склонность вируса гепатита С к мутации приводит к многообразию патогенетических вариантов болезни, когда в одних случаях вирус «напрямую» повреждает гепатоцит, а в других - опосредованно, через сложный комплекс иммунных и аутоиммунных реакций. Вирус С легко «ускользает» от иммунной элиминации, поэтому процент хронизации гепатита С достигает 70%, переход в цирроз - 40-60%, гепатокарцинома развивается у 20% лиц, перенесших это заболевание.

Клиника, диагностика. Острый гепатит А, Инкубационный период от 6 до 50 дней. Продромальный период - 5-7 дней. Клинические варианты: астенический, более свойственный взрослым (резчайшая слабость!) и диспептический, чаще встречающийся у детей (тошнота, эпигастральные боли, вздутие живота). Желтушный период - 1-3 нед. Желтуха различной степени выраженности, печеночно-клеточного типа: желтушность склер, заднего неба, боковых поверхностей языка, кожи- «темная» моча, слабоокра-шенный кал. Печень увеличена, мягкоэластической консистенции. Выздоровление наступает спонтанно через 4-6 нед.

Лабораторные показатели: высокая активность сывороточных аланиновой (АлАТ) и аспаргиновой (АсАТ) аминотрансфераз, превышающая норму в 5-100 раз, начиная с продромального периода. Высокая билирубинемия за счет свободной и связанной фракций, билирубинурия, снижение уробилина, стер-кобилина. Подтверждением диагноза острого гепатита А является обнаружение антигена вируса гепатита А в фекалиях и антител класса Ig M к вирусу гепатита А. Антитела появляются в крови уже в инкубационном периоде, их титр достигает максимума в желтушном периоде, затем снижается в течение полугода.

Острый гепатит В. Инкубационный период от 2 до 6 мес. Продромальный период от 1 до 2 нед. Клинические варианты: гриппоподобный, артралгический, болевой по типу желчной колики. Желтушный период - 3-4 нед. Желтуха чаще нарастает постепенно к 12-16 дням. Интенсивность желтухи не коррелирует с тяжестью заболевания. Нередки боли в правом подреберье, диспептические нарушения, геморрагии, головные боли, диссомния. Печень увеличена, мягкоэластической консистенции. У каждого 4-го больного пальпируется увеличенная селезенка. Период реконвалесценции - до 1,5 мес. Нередки затяжные формы болезни (3-6 мес), трансформация в хронический гепатит В (после 6 мес. болезни).

Лабораторные показатели - см. «Острый гепатит А». Диагноз гепатита В верифицируется маркерами: обнаружением HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-HBs. В инкубационном и продромальном периодах выявляется анти-НВс, в периодах продрома и желтухи -анти-НВе, в периоде реконвалесценции - анти-HBs.

Острый гепатит С. Инкубационный период -от 15 до 150 дней. В продромальном периоде (2-3 нед.) - артралгии, субфебрилитет, кожный зуд. В периоде клинических проявлений - астенический, ас-тено-вегетативный, диспептический синдромы. Желтуха отмечается лишь в 40-25% случаев. Печень увеличена, мягкоэластической консистенции. Внепече-ночные поражения: васкулиты, синдром Рейно, ти-реоидиты, гломерулонефриты.

Лабораторные показатели - см. «Острый гепатит А». Диагноз гепатита С верифицируется методом исключения гепатитов А и В, обнаружением антигена вируса С или путем полимеразной цепной реакции к ДНК вируса гепатита С. Через 6 мес. выявляются антитела к вирусу гепатита С (анти-С), РНК HVC.

Хронизация процесса наступает в 60-80% случаев.

Острый гепатит D. Вирус гепатита D вызывает заболевание только в комплексе с вирусом гепатита В. Коинфекция (инкубационный период 4-5 дней) протекает как гепатит В, но маркерная диагностика выявляет и вирус гепатита D. Суперинфекция (инкубационный период - 3-7 нед.) вирусом гепатита D и гепатита В - это значительное утяжеление течения исходной болезни: фулминантные формы, печеночноклеточная недостаточность и др. Наличие суперинфекции доказывается маркерной диагностикой: обнаружением анти-HDV, анти-HDV IgM, РНК HDV. Маркер хронизации гепатита D - длительное носительство анти-HDV IgM.

Классификация. В диагностической формулировке указывается этиология (гепатит А, В, С и др.), тяжесть течения заболевания (форма - легкая, средней тяжести, тяжелая).

Формулировка диагноза

• Острый вирусный гепатит А, легкая (безжелтушная) форма.

• Острый вирусный гепатит В, средней тяжести.

Дифференциальная диагностика

• Токсические и лекарственные гепатиты. Болезнь возникает после отравления гепатотропными ядами на производстве (характерный анамнез!) или,чаще, после приема некоторых лекарственных средств. Наиболее частые причины лекарственного токсического или токсико-аллергического гепатита - ингибиторы моноаминоксидазы, аминазин, гипотиазид, цитостатики, левомицетин. Желтуха печеночноклеточного типа возникает в четкой хронологической связи с приемом «причинного» препарата. Маркеры всех видов гепатита отрицательные.

• Подпеченочная (внепеченочная, механическая)желтуха при раке головки поджелудочной железы,обтурации желчных протоков камнем протекает с болевым синдромом (печеночная колика, панкреатические боли). Лихорадка, кожный зуд, ахоличный кал. Увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Перечисленные признаки помогают исключить острый вирусный гепатит.

• Первичный рак печени протекает с гепатомегалией, причем печень очень плотная, бугристая. Характерна положительная проба на а-фетопротеин.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!