Вторичные артериальные гипертензии
Видео: Гипертония - вторичная артериальная гипертензия
Систолодиастолические артериальные гипертензии:• Коарктация аорты. Телосложение больных - атлетическое при слабых нижних конечностях. Интенсивная пульсация сонных и подключичных артерий, пульсация аорты в яремной вырезке. АД на руках 200/100 мм рт. ст., на ногах не определяется. Второй тон над аортой звучный, над верхушкой, на основании сердца выслушивается грубый систолический шум. ЭКГ: синдром гипертрофии левого желудочка. На рентгенограммах - сердце аортальной конфигурации, расширенная и смещенная вправо аорта, узуры ребер. Для уточнения места и выраженности коарктации необходима аортография. При подозрении на коарктацию аорты (если пациент согласен на операцию) необходима консультация сосудистого хирурга.
О вторичной артериальной гипертензии можно думать при:
• развитии гипертензии у молодых лиц (до 30 лет) и высокой гипертензии у лиц старше 60 лет-
• гипертензии, рефрактерной к терапии-
• высокой злокачественной гипертензии-
• клинических признаках, не вписывающихся в общепринятые критерии гипертонической болезни.
• Феохромоцитома. Более простым для диагностики является вариант, когда у больных с исходно нормальным АД возникают симпато-адреналовые кризы с головной болью, одышкой, рвотой, тахикардией, болями в животе, учащенным мочеиспусканием. Продолжительность криза 10-30 мин. В период криза повышается АД до 300/150 мм рт. ст., t° тела - до фебрильных цифр, определяется лейкоцитоз до 10-13x109/л, увеличивается концентрация глюкозы в крови. Второй вариант - симпато-адреналовые кризы на фоне постоянной артериальной гипертензии.
При подозрении на феохромоцитому или феохромобластому пациента следует направить к эндокринологу. Ультразвуковое исследование выявляет увеличенную тень надпочечника. Если пациент согласен на операцию, исключается метастазирование в легкие, печень, мозг, кости (при подозрении на фео-хромобластому). Если такие признаки исключаются, лечение оперативное.
• Гиперкортицизм диагностируется на основании клинических признаков - сочетания артериальной гипертонии со специфическим ожирением (лунообразное лицо с багрово-цианотичной окраской щек, отложение жира на шее, верхней части туловища, плечах, животе при худых голенях и предплечьях). Кожа истончается. В подвздошных областях, на бедрах, в подмышечных впадинах полосы атрофии красно-фиолетового цвета. Нередки остеопороз, нарушение функции половых органов, сахарный диабет. Дифференциация первично-надпочечниковой формы гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга) и болезни Иценко-Кушинга (базофильная аденома гипофиза) проводится в эндокринологических клиниках. Для выявления опухоли гипофиза делаются рентгенограммы турецкого седла. Идентификация опухоли надпочечников возможна при ультразвуковом исследовании, сцинтиграфии, компьютерной томографии. Метод лечения выбирает специалист.
• Пубертатный юношеский диспитуитаризм(гипоталамический синдром пубертатного периода).Критерии: высокоросл ость, ожирение кушингоидного типа, преждевременное физическое и половое развитие, розовые стрии, нарушение менструальной функции, гинекомастия, лабильность АД со склонностью к повышению до пограничных цифр, вегетативные кризы.
• Первичный гипералъдостеронизм (синдромКона). Характерно сочетание артериальной гипертензии с мышечной слабостью, временами достигающей степени параличей нижних конечностей, парастезиями, судорогами, полиурией, полидипсией, никтурией. Скрининговыми методами являются исследование электролитов крови (гипокалиемия, гипернатриемия, гиперкалийурия). Ультразвуковое исследование выявляет увеличение тени надпочечника.Уточнение диагноза и определение тактики - задача эндокринолога.
• Реноваскулярная гипертензия характеризуется высокими цифрами диастолического АД у пациентов моложе 40 лет, когда стеноз почечной артерии обусловлен фибромускулярной дисплазией, у пожилых - стенозирующим атеросклерозом почечных артерий. Обязательна аускультация брюшной аорты и ее разветвлений. Следует искать высокочастотный шум в эпигастрии на 2-3 см выше пупка, а также на этом уровне справа и слева от срединной линии живота.
Уточнение диагноза проводится в специализированных хирургических клиниках. Наибольшей разрешающей способностью обладает аорторено-графия.
• Гипернефрома в типичном варианте характеризуется макро- и микрогематурией, лихорадкой, общей слабостью, увеличением СОЭ до высоких цифр,эритроцитозом, артериальной гипертонией, пальпируемой почкой. Для уточнения диагноза используются ультразвуковые методы, внутривенная и ретроградная пиелография, почечная ангиография. Перед тем как направить пациента на консультацию и лечение у онколога, необходимо удостовериться в отсутствии метастазирования. Наиболее частые локализации метастазов - позвоночник, легкие, печень,мозг.
• Хронический пиелонефрит. Для пиелонефрита характерны астенический синдром, ноющие боли в пояснице, полиурия, никтурия, поллакиурия. Не потеряла диагностического значения проба Альмейда-Нечипоренко (у здоровых в моче содержится не более 1,5х10б/л эритроцитов, 3,0х106/л лейкоцитов).Проба Штернгеймера-Мельбина («бледные лейкоциты» в моче) бывает положительной не только при пиелонефрите, поскольку изменение морфологии лейкоцитов вызвано не самим воспалительным процессом, а низкой осмолярностью мочи.
Большое значение следует придавать настойчивому поиску бак-териурии. Патологической считается величина бак-териурии, превышающая 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи. Одно- или двухсторонний характер поражения верифицируется с помощью внутривенной пиелографии (деформация чашечки, расширение лоханок, сужение шеек). Этот же метод, а также ультразвуковое исследование почек помогают диагностировать почечно-каменную болезнь, аномалии почек и др., что дает возможность убедиться во вторичности пиелонефрита. Некоторое значение для уточнения одно-или двусторонности поражения сохраняет метод изотопной ренографии. Артериальная гипертония при пиелонефрите не обязательно обусловлена последним- то и другое заболевание весьма часты в популяции, нередко сочетаются. Напрямую «привязать» гипертензию к пиелонефриту можно, когда гипертензия синхронизируется с пиелонефритически сморщенной почкой.
• Хронический диффузный гломерулонефрит.Существование «гипертонической» формы этого страдания оспаривается (Е.М. Тареев). Чаще это гипертоническая болезнь с малой протеинурией (почки - орган-мишень). Артериальная гипертония при хроническом гломерулонефрите обычно «идет рука об руку» с хронической почечной недостаточностью,вторично сморщенной почкой.
• Диабетический гломерулосклероз. Характеризуется протеинурией, цилиндрурией, артериальной гипертензией. При сочетании сахарного диабета с перечисленными симптомами диагностических затруднений обычно не возникает. Нередко возникает сочетанная патология: сахарный диабет + гипертони ческая болезнь, сахарный диабет + реноваскулярная гипертензия, сахарный диабет с гломеруло склерозом + хронический пиелонефрит. Трактовка патологии в этих случаях в значительной мере определяется тщательно собранным анамнезом заболевания, скрупулезно проведенным физикальным исследованием,скрининговыми методами (мочевой осадок, ультразвуковое обследование почек и др.).
• Гестоз. Артериальная гипертония у беременных может быть симптомом предшествующих гипертонической болезни, хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита. О гестозе следует говорить в тех случаях, когда на преморбидно неотягощенном фоне во 2-3-м триместрах появляются гипертонический, отечный, мочевой синдромы. Такие случаи трудностей в дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью обычно не представляют.
• Эритремия. Головные боли, головокружение,шум в ушах, нарушение зрения, боли в области сердца, «плеторический» внешний вид. Повышенное АД у пожилого мужчины с красно-синюшным лицом,расширенной сосудистой сетью на носу, щеках, при избыточной массе тела заманчиво расценить как признак гипертонической болезни. Этот диагноз представляется еще более достоверным при появлении церебральных сосудистых кризов, повторных инсультов. Избежать диагностической ошибки можно после минимального дообследования. При эритремии увеличено число эритроцитов, высок гемоглобин, замедлена СОЭ, увеличено число лейкоцитов и тромбоцитов в 1 л крови.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
