1.4. Хроническое лёгочное сердце (хлс)

Видео: Елена Малышева. Легочная гипертензия

Лечение пациентов с ХЛС должно быть комплексным и направлено на снижение давления в лёгочной артерии (ЛА), улучшение бронхиальной проходимости и альвеолярной вентиляции, устранение лёгочной и сердечной недостаточности, чего можно добиться адекватной терапией основного заболевания, приведшего к возникновению ХЛС.

1. Бронхолитики - селективные бета2-адреностимуляторы короткого действия (сальбутамол 2,5-5,0 мг через небулайзер 1-2 р/сут.) или комбинированные препараты (беродуал 1-3 мл/20-60 кап.) в физиологическом растворе через небулайзер в течение 5-10 мин., сальметерол 1 вдох (50 мкг) 2









р/сут., формотерол 1 вдох (12 мкг) 2 раза в сутки, симбикорт по 1-2 ингаляции 2 р/сут. 2. Пролонгированные теофиллины (теодур 200-300 мг, теотард 300 мг, теопэк-200-300 мг 2 р/сут.). Следует отметить, что бета2-агонисты и теофиллины кроме бронхорасширяющего эффекта способны снижать давление в лёгочной артерии, улучшать кровоток в почках, оказывать умеренный диуретический эффект.



Антагонисты кальция - эта группа лекарственных средств снижает сопротивление сосудов малого круга кровообращения значительно активнее, чем большого. Представители этого класса препаратов нифедипин, исрадипин, дилтиазем. Тактика назначения антагонистов кальция у пациентов с ХЛС несколько отличается от таковой при терапии других заболеваний.

1. Дозу препаратов следует «титровать», начиная с небольших дозировок и постепенно их увеличивая, доводить до оптимально переносимой. Для нифедипина начальные дозы составляют 20-40 мг/сут.- под контролем за давлением в лёгочной артерии каждые 3-5 дней дозу увеличивают на 10-20 мг/сут.: оптимальная доза 120 мг/сут., исрадипин - начальная дозировка 2,5-5 мг/сут., каждые 3-5 дней доза повышается на 2,5-5 мг/сут. оптимальная доза 20 мг/сут., дилтиазем - начальная доза 30-60 мг/сут., каждые 3-5 дней дозу увеличивают на 30 мг/сут., оптимальная доза до 360 мг/сут.

2. Дозу препарата необходимо подобрать с учётом уровня давления в ЛА: при систолическом давлении в лёгочной артерии (СДЛА), определенном при катетеризации правых отделов сердца или ЭХОКГ-исследовании, менее 50 мм рт.ст.: назначают нифедипин 40-60 мг/сут., исрадипин 7,5-10 мг/сут., дилтиазем 120-180 мг/сут., при СДЛА от 50 до 100 мм рт.ст.: нифедипин 80-120 мг/сут., исрадипин-10 - 12,5 мг/сут., дилтиазем 180-240 мг/сут.- при СДЛА более 100 мм рт. ст.: нифедипин 120-180 мг/сут., исрадипин 12,5-15 мг/сут., дилтиазем 240-360 мг/сут. Клинический эффект от терапии антагонистами кальция наблюдается через 3-4 недели, в четверти случаев-через несколько дней.



На всех этапах лечения ХЛС патогенетическим средством является длительная кислородотерапия (ДКТ). Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводит к увеличению доставки кислорода к сердцу, головному мозгу, почкам и другим жизненно важным органам. ДКТ уменьшает лёгочную вазоконстрикцию, повышается ударный объём и сердечный выброс. Оптимальное насыщение крови кислородом происходит при 40 - 60% концентрации его во вдыхаемой смеси. Методом контроля оксигенотерапии является пульсоксиметрия, позваляющая проводить мониторинговое наблюдение за сатурацией крови в процессе оксигенотерапии. Пульсоксиметрия определяет степень насыщения гемоглобина крови кислородом (SPO). Нормальная величина SPO - 94-98%. Продолжительность ингаляции кислорода от 30 до 60 минут и проводится несколько раз в день. В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы, регулируемые по объёму (PLY-100) и регулируемые по давлению (BiPFP ST-D). Взаимосвязь респиратор - пациент осуществляется при помощи носовых канюль и лицевых масок.



Наиболее перспективным и патогенетически обоснованным является лечение оксидом азота, так как он оказывает действие, аналогичное эндотелий-релаксирующему фактору. Он может считаться селективным вазодилататором, действующим исключительно на сосуды малого круга кровообращения. Однако нельзя забывать о токсическом влиянии оксида азота на организм человека, что требует четкого его дозирования. Благоприятный гемодинамический эффект даёт добавление ингаляции NO к кислороду. Ингаляции NO добавлялись в различных концентрациях (5 ррт, 10 ррт и 20 ррт) к кислороду. Максимальные изменения в легочной сосудистой системе при дозе 20 ррт: снижалось легочно-сосудистое сопротивление и повышалась фракция выброса правого желудочка. Оксид азота применяется в виде ингаляций (ингаляция через лицевую маску или назальный катетер) у больных с ХОБЛ с хорошим эффектом.



Простагландины являются группой лекарственных препаратов, которые позволяют снижать давление в легочной артерии при минимальном влиянии на системный кровоток. Простагландин Е1 назначается пациентам с ХЛС лишь в качестве монотерапии: начальная доза-5-10 нг/кг/мин, в дальнейшем она титруется и постепенно увеличивается до 30 нг/кг/мин, эпопростенол - начальная доза 4 мг/кг/мин, при длительном применении - 1-2 мг/кг/мин, трепростинил - начальная доза 1,25 нг/кг/мин с постепенным повышением, но не более 40 нг/кг/мин, простациклин - 2-24 нг/кг/мин. Недостаток -необходимость длительного внутривенного введения, поскольку период полураспада этих препаратов очень короткий.



Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) снижают артериолярный и венозный тонус, уменьшают венозный возврат крови к сердцу, снижают диастолическое давление в лёгочной артерии, увеличивают сердечный выброс, оказывают противоаритмическое действие. Рекомендуются применение преимущественно пролонгированные формы в минимальных терапевтических дозах: лизиноприл (диротон) по 10-20 мг 1 р/сут.- фозиноприл (моноприл) 10-20 мг внутрь 1 р/сут.- рамиприл (корприл) внутрь по 2,5 мг 1 р/сут.- цилазоприл (инхибейс) внутрь по 1-2 мг/сут.



Эффективность сердечных гликозидов у больных ХОБЛ и легочным сердцем была доказана только при наличии сочетанной патологии левого желудочка и при развитии мерцательной аритмии. Вопрос о длительной поддерживающей терапии сердечными гликозидами решается отрицательно. Их использование оправдано при развитии острой недостаточности левого желудочка. В настоящее время в практике применяется только дигоксин в суточной дозе 0,125-0,375мг.



Диуретики уменьшают внутрисосудистый объём жидкости, что ведёт к улучшению лёгочной гемодинамики, газообмена и клинических симптомов у больных ХОБЛ и ХЛС. Для этих целей используют салуретики и антиальдостероновые препараты: фуросемид (лазикс) в индивидуально подобранной дозе (средняя суточная доза 20-80 мг) перорально, внутривенно. При упорных отёках показана комбинация фуросемида с антагонистами альдостерона (верошпирон, альдактон, альдоспирон) в дозе 50-100 мг/сутки. Диуретические средства следует назначать очень осторожно, так как превышение баланса «выпито-выделено» в сторону последнего более чем на 600 мл заметно увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, особенно при полицитемии, которая часто встречается у пациентов с ХЛС.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!