Окостенение задней продольной связки
Видео: 2 6 задняя продольная связка копия
Гипертрофированная или окостеневшая задняя продольная связка (ЗПС) может вызывать миелопатию (в результате прямой компрессии СМ или ишемии) и/или радикулопатию (в результате сдавления или натяжения корешков).Возраст пациентов, у которых наблюдается окостенение ЗПС, составляет 32-81 года (средний ?53). Имеется некоторое преобладание %. Частота встречаемости ? с возрастом. Продолжительность симптомов составляет ?13 мес. Чаще наблюдается среди лищ японского происхождения (2-3,5%)317,318.
Патофизиология
Причины возникновения окостенения ЗПС неизвестны, но у этих пациентов наблюдается повышенная частота анкилозирующего гиперостоза, что указывает на возможный наследственный характер процесса.
Окостенение ЗПС начинается с гиперваскулярного фиброза ЗПС, затем происходит кальцификация отдельных областей, пролиферация периостальных хрящевых клеток, а затем наступает окостенение319. Процесс часто переходит на ТМО. В конце концов возможна даже активная продукция костного мозга. У разных пациентов процесс прогрессирует с разной скоростью. Средняя годовая скорость распространения в передне-заднем направлении составляет 0,67 мм, а в продольном - 4,1 мм320.
Изменения в самом СМ больше затрагивают задне-латеральные отделы серого вещества, чем белое вещество, что указывает на возможную ишемическую причину неврологического поражения.
Распространение
Обычное распространение: 2,7-4 уровня. Частота поражения:
1. шейный отдел: 70-75% случаев кальцификации ЗПС. Обычно начинается с С3-4 и продолжается вниз, часто распространяется на С4-5 и С5-6, но обычно не захватывает С7
2. грудной отдел: 15-20% (обычно его верхняя часть, ?Т4-6)
3. поясничный отдел: 10-15% (также обычно верхняя часть, ?L1-3)
Классификация321
1. сегментарное окостенение ЗПС: ограничено пространством позади тела одного позвонка и не распространяется на межпозвонковые промежутки
2. продолженное окостенение ЗПС: распространяется на несколько ТП с пропусками межпозвонковых промежутков
3. смешанное окостенение ЗПС: объединяет черты двух предыдущих, межпозвоновые промежутки остаются незатронутыми
4. другие варианты: включают редкий тип окостенения ЗПС, при котором происходит окостенение конечных пластинок, а процесс ограничен межпозвонковым промежутком (включает местную гипертрофию ЗПС с участками кальцификации)
Диагностика
Обзорные спондилограммы
На них окостенение ЗПС часто не видно.
МРТ
Окостенение ЗПС имеет вид зоны пониженной плотности, которую трудно различить, пока она не достигнет толщины ?5 мм. В режиме Т1 она сливается с вентральным САП, которое тоже имеет пониженную плотность. В режиме Т2 она остается гиподенсивной, в то время как ЦСЖ приобретает яркое свечение. Очень полезными могут быть сагиттальные изображения, т.к. они показывают степень распространения, а в режиме Т2 можно обнаружить сопутствующие изменения вещества СМ, которые могут указывать на худший исход.
КТ/миелография
Миелография с последующей КТ (особенно с трехмерной реконструкцией), по-видимому, лучше и точнее всего показывает окостенение ЗПС.
Лечение
Тактика лечения
Базируется на клинической классификации321:
1. класс I: рентгенологические признаки без жалоб и клинических симптомов. Большинство пациентов с окостенением ЗПС не имеют симптомов. В тех случаях, пока окостенение ЗПС не станет очень выраженным, показано консервативное лечение
2. класс II: пациенты с миелопатией или радикулопатией. хирургическое лечение показано при значительном дефиците или прогрессировании симптомов
3. класс IIIA: умеренная-тяжелая миелопатия. Обычно требуется операция
4. класс IIIВ: выраженная-полная тетраплегия. Операция показана при частичном тетрапарезе с медленным прогрессированием. Плохие исходы наблюдаются при быстром прогрессировании симптомов, полной тетраплегии, преклонном возрасте, тяжелом общем состоянии
Технические соображения при операциях
Некоторые авторы рекомендуют интраоперационный мониторинг ССВП.
Ношение жесткого воротника в течение по крайней мере 3 мес после операции требуется в случае проведения ПШДС на одном уровне или корпэктомии 1-2 позвонков. Если произведена корпэктомия >2 позвонков показано наложение корсета «обруч-жилет».
Результаты операций
Частота псевдоартроза после позвоночных корпэктомий с установкой распорки-трансплантата составляет 5-10% и повышается в соответствии с кол-вом уровней, подвергшихся спондилодезу.
В серии после передних доступов временные ухудшения неврологического статуса наблюдались с частотой 10%, что могло быть вызвано и/о дистракцией.
Риск повреждения ТМО с ликвореей при переднем доступе зависит от агрессивности удаления кости, спаянной с ТМО. Он составляет ?16-25%.
Возможен риск и других осложнений, связанных с передним доступом (напр., повреждение пищевода, см. Осложнения при ПШДС, с.312).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
