Спинальные инфекции
Видео: 101 Спинальный ганглий
Спинальные инфекции можно разделить на несколько категорий:1. позвоночный остеомиелит (спондилит): см. с.243
A. гнойный
B. негнойный: напр., ТБ
2. эпидуральный абсцесс (см. ниже)
3. дисцит: см. .с.244
A. спонтанный
B. послеоперационный
На основании данных МРТ можно предполагать, что при отсутствии лечения инфекционного спондилита может развиться эпидуральный абсцесс, и что развитие эпидуральной эмпиемы маловероятно при отсутствии остеомиелита позвоночника136. Поэтому при обнаружении одного из этих состояний, следует попробовать установить, имеются ли другие.
Спинальный эпидуральный абсцесс
? Ключевые признаки
• следует подозревать у пациента с болью в спине, ? Т и болезненностью позвоночника•
• основные факторы риска: диабет, в/в злоупотребление наркотиками, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм
• может приводить к значительной миелопатии, иногда с резким ухудшением
• часто наблюдаются лихорадка, профузное потоотделение, сильный озноб
• классический вариант с кожным фурункулом встречается только в ?15% случаев
Хотя следующие временные классификации спинального эпидурального абсцесса (СЭА) используются, но корреляция с истинной продолжительностью инфекционного процесса является неопределенной139:
• острый (продолжительность <12-16 д): явный гной в эпидуральном пространстве- часто на фоне сепсиса
• хронический (продолжительность >, чем при остром СЭА): грануляционная ткань в эпидуральном пространстве. Может существовать в течение нескольких мес
СЭА часто наблюдается на фоне остеомиелита позвоночника (в одной серии из 40 случаев СЭА остеомиелит позвоночника наблюдался во всех случаях переднего СЭА, в 85% окутывающего СЭА и ни в одном случае заднего СЭА) и межпозвокового дисцита.
Эпидемиология
Частота: в начале 70-х гг. частота была 0,2-1,2 случая на 10.000 госпитализаций/год137. Средний возраст составил 57,5±16,6 лет.
Наиболее частая локализация, указываемая в литературе, - грудной уровень (?50%), затем поясничный (35%), затем шейный (15%). В серии из 39 пациентов в 82% случаев была задняя локализация и в 18% - передняя137.
Клинические проявления
Обычно проявляется очень сильной болью в позвоночнике, болезненностью при перкуссии. Наблюдаются радикулярные симптомы, к которым затем присоединяются симптомы дистального поражения СМ, часто начинающиеся с нарушений функций мочевого пузыря или кишечника, вздутия живота, мышечной слабости, которая затем может прогрессировать до пара- или тетраплегии. Средний срок от возникновения боли до появления корешковых симптомов – 3 д- от корешковых симптомов до возникновения мышечной слабости – 4,5 д- от слабости до параплегии – 24 ч.
Часто наблюдаются лихорадка, профузное потоотделение и сильный озноб. Фурункул удается обнаружить только в 15% случаев.
Может наблюдаться энцефалопатия средней или тяжелой степени, что может привести к задержке постановки диагноза. Могут быть положительные менингеальные симптомы.
В случае послеоперационного СЭА помимо местной боли может быть min кол-во симптомов (напр., отсутствие лейкоцитоза, лихорадки и т.д.).
Патофизиология нарушений функций спинного мозга
Хотя некоторые симптомы со стороны СМ могут быть обусловлены его прямой компрессией (включая случаи с коллапсом тела позвонка), обнаруживается она далеко не всегда142. Предполагается, что определенную роль могут иметь сосудистые механизмы- описаны различные варианты артериальной и венозной патологии137 (в одной серии аутопсийных наблюдений было показано незначительное нарушение артериального кровоснабжения, но значительная венозная компрессия и тромбозы, тромбофлебит эпидуральных вен и самого СМ, с возможным распространением на мягкую мозговую оболочку.
Дифференциальный диагноз
Подозрение на СЭА должно возникать в случаях боли в спине, лихорадки и болезненности позвоночника144. См. также Дифференциальный диагноз, Миелопатия, с.864.
ДД:
1. менингит
2. острый поперечный миелит (паралич обычно наступает быстрее, данные рентгенологического обследования в норме)
3. выпадение межпозвонкового диска
4. опухоль СМ
5. послеоперационный СЭА может выглядеть как псевдоменингоцеле
Источники инфекции
• гематогенное распространение является наиболее частым (в 26-50% случаев) или непосредственно в эпидуральное пространство или в позвонок с последующим распространением в него. Упоминаемые источники:
A. кожная инфекция (наиболее частая причина): фурункул удается обнаружить в 15% случаев
B. парентеральная инфекция, особенно при в/в злоупотреблении наркотиками
C. бактериальный эндокардит
D. мочевая инфекция
E. дыхательная инфекция (включая отит среднего уха, синуситы и пневмонию)
F. зубной и глоточный абсцессы
• прямое распространение из:
A. пролежня
B. абсцесса поясничной мышцы: большая поясничная мышца прикрепляется к поперечным отросткам, телам позвонков (ТП) и межпозвонковым дискам, начиная с нижнего края тела Т12 и до верхней части тела L5
C. при проникающей травме, включая раны брюшной полости, раны шеи
D. глоточной инфекции
E. медиастенита
F. околопочечного абсцесса в результате пиелонефрита
• после операций на позвоночнике (у 3 из 8 таких пациентов уже до операции были установлены следующие источники инфицирования: периодонт, мочеиспускательный тракт и артерио-венозная фистула139)
A. открытые операции: особенно поясничная дискэктомия (частота ?0,67%)
B. закрытые вмешательства: напр., установка эпидурального катетера для спинальной эпидуральной анестезии, ЛП и т.д.
• в анамнезе часто имеется указание на недавнюю травму спины (вплоть до 30%)
• в некоторых сериях источник инфицирования не удалось установить вплоть до 50% случаев150
Сопутствующие заболевания
В серии из 40 больных в 65% случаев имелись сопутствующие хронические заболевания, которые сопровождались нарушениями иммунитета139. Среди них: сахарный диабет – 32%, в/в злоупотребление наркотиками – 18%, ХПН – 12%, алкоголизм – 10%, рак, повторные мочевые инфекции, болезнь Потта, положительная реакция на ВИЧ – у 1-2 больных.
Возбудители
Наиболее надежным способом определения возбудителей являются посевы, взятые во время операции. Эти посевы могут быть отрицательными (вероятно чаще в тех случаях, когда пациенты до операции получали АБ), но в этих случаях положительными могут быть посевы крови. Негативные результаты могут наблюдаться в 29-50% случаев.
1. золотистый стафилококк: наиболее частый возбудитель (высевается в >50% случаев), вероятно в результате того, что он чаще вызывает образование абсцессов, его распространенности, способности заражать как здоровых людей, так и лиц с нарушениями иммунитета (эти факты позволяют объяснить, почему во многих случаях СЭА возникает в результате первичного кожного очага)
2. аэробный и анаэробные стрептококки: второй наиболее частый вид возбудителя
3. кишечная палочка
4. синегнойная палочка
5. пневмококки
6. Seratia marcescens
7. энтеробактер
8. хронические инфекции:
A. наиболее частой является ТБ. Хотя он стал менее распространенным в США, все равно на его долю приходится 25% случаев СЭА151- обычно он сочетается с остеомиелитом позвоночника (болезнь Потта) (см. Туберкулезный остеомиелит позвоночника, с.244)
B. грибковая: криптококкоз, аспергиллез, бруцеллез
C. паразитарная: эхинококкоз
9. множественные возбудители в ?10% случаев
10. анаэробы высеваются в ?8% случаев
Диагностические тесты
Развернутый анализ крови: при остром СЭА часто наблюдается лейкоцитоз (в среднем кол-во лейкоцитов =16.700/мм3), при хроническом кол-во лейкоцитов часто нормальное (в среднем =9.800/мм3)137.
СОЭ: в большинстве случаев повышена60, обычно >30.
ЛП: производится с осторожностью в подозрительных случаях на уровне, отдаленном от клинически подозреваемого (для проведения миелографии может потребоваться пункция промежутка С1-2) с постоянной аспирацией для обнаружения гноя по мере продвижения к дуральному мешку (опасность распространения инфекции в САП). При обнаружении гноя следует сразу же остановиться, послать жидкость на посев и прекратить процедуру. Кол-во белка и лейкоцитов в ЦСЖ обычно повышены, кол-во глюкозы нормальное (показатель параменингеальной инфекции). В 5 из 19 случаев был получен рост тех же организмом, что и в абсцессе.
Посев крови: в некоторых случаях может быть полезен для определения возбудителя.
Анализы анэргии: (напр., при паротите или кандидамикозе) для оценки состояния иммунной системы
Нейровизуализация
Краниограммы: обычно нормальные, за исключением случаев остеомиелита прилежащих ТП (чаще при инфекционных процессах, локализующихся впереди ТМО)- проверьте есть ли литические очаги, деминерализация, фестончатость костных пластинок (для появления этих изменений может потребоваться 4-6 нед).
МРТ: метод выбора. Исключает необходимость ЛП, чувствительность соответствует чувствительности КТ-миелографии, позволяет дифференцировать другие состояния (особенно поперечный миелит и инфаркт СМ) лучше, чем КТ-миелография. Типичные признаки: в режиме Т1 > гипо- или изотензивное эпидуральное объемное образование- остеомиелит позвоночника проявляется в виде понижения сигнала в кости- в режиме Т2 > эпидуральное объемное образование высокой интенсивности, которое часто накапливает КВ (гадолиниум). Могут наблюдаться 3 типа КУ: 1)плотное, гомогенное, 2)негомогенное с разбросанными областями, не накапливающими КВ, 3)тонкий ободок периферического КУ132. В острой фазе, когда абсцесс состоит из одного гноя с небольшим кол-вом грануляционной ткани, КУ может быть min. Остеомиелит позвоночника дает повышение сигнала в кости, сопутствующий дисцит вызывает ? сигнала в диске и исчезновение внутриядерного расщепления. При бесконтрасной МРТ в некоторых случаях можно не обнаружить СЭА153, использование гадолиниума несколько повышает чувствительность исследования.
Миелография: обычно выявляются признаки экстрадуральной компрессии (напр., «вид кисточки» в случае полного блока). В случае полного блока для определения его верхнего уровня требуется С1-2 пункция (если только на КТ после миелографии не будет видно КВ выше очага поражения). См. предосторожности, касающиеся проведения ЛП.
КТ: есть описание обнаружения газа внутри позвоночного канала на обычных КТ. КТ может быть особенно информативна после миелографии.
Лечение
В тех случаях, когда неврологические нарушения отсутствуют до появления деформации позвоночника возможно проведение иммобилизации (при инфекции в шейном отделе с помощью головного обруча и грудного корсета, для остальных отделов с помошью грудного-поясничного-крестцового корсета) и АБ136. Некоторые авторы рекомендуют оперативную эвакуацию очага в сочетании с АБ в качестве метода выбора на основании сообщений о том, что в случаях только АБ лечения (даже соответствующими имеющейся у больного флоре АБ) возможно развитие быстрого и необратимого ухудшения у пациентов, не имевших неврологического дефицита138,139. Лейс с соавт.156 рекомендует применять консервативное лечение у следующих больных:
1. с повышенными факторами риска для хирургического лечения
2. при большой продолжительности зоны поражения спинномозгового канала
3. полным параличом >3 д
4. при отсутствии выраженного неврологического дефицита (NB: это положение спорно)
Хирургическое лечение
Целями являются установление диагноза и возбудителя, удаление гноя и грануляционной ткани, при необходимости костная стабилизация. В большинстве случаев СЭА располагается кзади от дурального мешка, поэтому для доступа к нему требуется обширная ламинэктомия. В случае заднего расположения СЭА и при отсутствии признаков остеомиелита позвоночника после проведения простой ламинэктомии и АБ терапии нестабильности обычно не наступает150. Рану закрывают ограниченными проволочными швами. В тех случаях, когда имелась только грануляционная ткань и не было гноя, оставление дренажа не требуется. При повторной инфекции может потребоваться реоперация и установка приточно-отточной промывной системы159.
У пациентов с остеомиелитом позвоночника после проведения ламинэктомии может развиться нестабильность позвоночника, особенно если имеется существенная деструкция кости. Поэтому при передних СЭА, который обычно наблюдается на фоне остеомиелита (болезнь Потта), всегда, когда это возможно, показан задне-боковой внеполостной доступ (у ослабленных больных следует избегать трансабдоминального или трансторакального доступов) с удалением нежизнеспособной кости с последующей задней инструментальной фиксацией. В случае болезни Потта в качестве распорки можно использовать трансплантат, взятый у пациента (ребро или мальберцовая кость), с небольшим риском его инфицирования.
Специальные антибиотики
Если возбудитель и источник СЭА неизвестны, то наиболее вероятен золотистый стафилококк. Эмпирические АБ:
1. цефалоспорин-3, напр., цефотаксим (Claforan®)
И
2. ванкомицин: пока не будет исключен МУЗС. После его исключения можно перейти на синтетический пенициллин (напр., нафциллин или оксациллин)
И
3. рифамипин РО
АБ меняют в зависимости от результатов посевов или обнаружения источника [напр., у лиц, злоупотребляющих в/в наркотиками, чаще встречаются Грам(-) организмы].
Продолжительность лечения
При СЭА после 3-4 нед лечения в/в АБ обычно достаточно 4 нед курса РО АБ. При сопутствующем остеомиелите позвоночника в/в курс должен составлять 6-8 нед161 (хотя некоторые авторы отмечают, что гистологически остеомиелит имеется практически во всех случаях, даже если его не удается обнаружить рентгенологически- поэтому лечение в обеих группах должно быть одинаковым162). Повторные анализы СОЭ также могут влиять на продолжительность лечения (при отсутствии снижения СОЭ следует предполагать повторную инфекцию140). Во время лечения АБ требуется иммобилизация в течение по крайней мере 6 нед.
Исходы
Летальные исходы наблюдаются в 18-23% случаев (возможно чаще у пожилых больных и с парализацией до операции). Улучшение выраженного неврологического дефицита наблюдается редко, даже если операция производится в течение 6-12 ч после его возникновения144,162. Обратное развитие парализации сакральных сегментов СМ, существующей более нескольких часов, наблюдается редко (исключение: 50% восстановление при болезни Потта). Смертность обычно обусловлена первичным очагом инфекции или осложнениями параплегии (напр., ТЭЛА).
Остеомиелит позвоночника
ДД см. Деструктивные поражения позвоночника, с.898. На остеомиелит позвоночника (ОП) приходится 2-4% всех случаев остеомиелита. ОП имеет общие черты со СЭА (см. с.240). Наблюдается в основном при:
1. злоупотреблении в/в наркотиками164
2. сахарном диабете: пациенты подвержены необычным возбудителям и грибковому остеомиелиту
3. гемодиализе: диагностические трудности могут быть связаны с тем, что рентгенологические признаки, характерные для остеомиелита, могут быть даже при отсутствии инфицирования (см. Деструктивные поражения позвоночника, с.898)
4. у пожилых больных, даже при отсутствии других конкретных факторов риска165
Часто наблюдаются коллапс тела позвонка и кифотическая деформация с возможным выдавливанием некротической ткани и фрагментов диска назад в сторону СМ и конского хвоста.
Клинические проявления
Жалобы: лихорадка, боль в спине, потеря веса, радикулярная боль или миелопатия. В некоторых случаях ОП вызывает незначительную системную реакцию (напр., кол-во лейкоцитов и/или СОЭ могут быть неизмененными). Неврологические симптомы наблюдаются у ?17% больных с ОП. Возможно, что риск возникновения парализации выше у более пожилых больных, при шейном ОП (по сравнению с грудным или поясничным), при наличии сахарного диабета или ревматоидного артрита и в тех случаях, когда возбудителем является золотистый стафилококк160. Наиболее частой локализацией является позвоночный отдел, затем следуют грудной, шейный и крестцовый166. Вначале неврологические проявления наблюдаются редко, что может привести к задержке постановки диагноза167.
Источники инфицирования
Важными источниками являются инфекция мочевых и дыхательные путей, мягких тканей, флора ротовой полости и места предыдущих операций на позвоночнике (также как и при СЭА). В 37% случаев источник установить не удается168.
Возбудители
Как и при СЭА наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк. Описаны также многочисленные другие возбудители. Необычные возбудители включают нокардию (см. с.223).
Туберкулезный остеомиелит позвоночника
Др. названия: туберкулезный спондилит, болезнь Потта. Чаще встречается в странах третьего мира. Симптомы наблюдаются в течение многих мес. Обычно страдает несколько уровней. Наиболее частая локализация: нижнегрудной и верхнепоясничный отделы. Имеется предрасположенность к поражению тел позвонков (ТП), при этом задние элементы не страдают. Часто наблюдаются абсцессы поясничных мышц (поясничная мышца прикрепляется к ТП и межпозвонковым дискам Т12-L5). Может наблюдаться склероз тела вовлеченного позвонка. Для окончательного диагноза необходимо выявление ТБ палочки в посеве или в мазке по Граму биопсийного материала (биопсию можно произвести чрескожно).
Неврологический дефицит наблюдается у 10-47% больных169, в большинстве случаев он вызван воспалением вещества СМ или корешков. Непосредственное распространение инфекции на спинномозговой канал встречается редко170, однако, эпидуральная грануляционная ткань, фиброз или кифотическая деформация могут быть причиной компрессии СМ169.
Значение хирургической обработки и стабилизации является спорным. Хорошие результаты возможны как при консервативном, так и хирургическом лечении. Оперативное лечение может быть более показано, если имеются симптомы подтвержденной компрессии СМ или такие осложнения, как формирование абсцесса или свища171.
Диагностика
Сравнение чувствительности и специфичности различных методов нейровизуализации см. табл. 9-25.
Табл. 9-25.
Сравнение различных методов нейровизуализации при остеомиелите позвоночника
Видео: ИНСУЛЬТ КОМА
Обзорные спондилограммы: изменения появляются через 2-8 нед после начала инфекции. Наиболее ранним признаком является нарушение краев кортикальных замыкательных пластинок и уменьшение высоты межпозвонкового диска.
Костное сканирование: ложноположительное избыточное накопление изотопа может быть вызвано дегенеративными изменениями, недавней операцией или переломом.
МРТ: в режиме Т1 наблюдается низкий сливающийся сигнал от ТП и межпозвонковых дисков. В режиме Т2 наблюдается повышение интенсивности сигнала от вовлеченных ТП и дисков172.
Лечение
В 90% случаев эффективно нехирургическое лечение АБ и иммобилизацией. Подробности см. Лечение спинального эпидурального абсцесса, с.242.
Дисцит
Редкое первичное инфекционное поражение пульпозного ядра с вторичным вовлечением хрящевых замыкательных пластинок и тел позвонков (ТП). Может наблюдаться в результате ряда процедур (см. Эпидемиология, с.248) или быть «спонтанным» (последнее бывает чаще). Часто благоприятно протекающее заболевание с самоизлечением. Сходно в остеомиелитом позвоночника, только при остеомиелите вначале страдают ТП, а уже потом воспаление переходит на диски. Далее сначала рассматриваются клинические признаки и лечение, общие для спонтанного и послеоперационного дисцита, а затем специфичные только для конкретного вида (см. Спонтанный дисцит, с.247 или Послеоперационный дисцит, с.248).
Дисцит (общая информация)
Клинические проявления
1. жалобы:
A. боль (основная жалоба)
1. локальная боль, умеренная-сильная, усиливающаяся при любых движениях спины, обычно хорошо локализованная на пораженном уровне
2. иррадиирует в живот173, тазобедренный сустав, ногу, мошонку, промежность
3. радикулярные симптомы: в 50%174-93%175 случаев (в зависимости от группы больных)
B. лихорадка и озноб (? Т только у 30-50% пациентов)
2. симптомы:
3. болезненность
4. спазм околопозвоночных мышц
5. ограничения движений
Рентгенологическая диагностика
Рентгенологическим основанием для разграничения инфекционного и mts опухолевого поражения служит то, что при первом наблюдается деструкция в области диска, а при втором границы диска обычно остаются интактными.
Обзорные спондилограммы
Обычно не позволяют поставить ранний диагноз. последовательность появления изменений на обзорных спондилограммах:
• ранние изменения: сужение межпозвонкового пространства с некоторой деминерализацией ТП. Наблюдается не ранее 2-4 нед (но и не позднее 8 нед) с момента появления жалоб
• склероз (повышение плотности) прилежащих кортикальных краев с повышением плотности прилежащих областей ТП, что отражает формирование новой костной ткани, начинающееся через 4-12 нед после появления жалоб
• неравномерность прилежащих замыкательных позвонковых пластинок с сохранением корней дужек (за исключением ТБ, при котором могут быть поражены также и корни дужек)
• в 50% случаев инфекция остается только в области диска, в остальных 50% она распространяется на прилежащие ТП
• поздней находкой является расширение (баллонизация) межпозвонкового пространства с эрозией ТП
• разрастание окружающей костной ткани может вести к избыточному образованию остеофитов («шпор») между ТП через 6-8 мес заболевания
• может сформироваться спонтанное сращение ТП
МРТ
Демонстрирует вовлечение дискового пространства и ТП, позволяет исключить паравертебральный или эпидуральный спинальный абсцессы- малоинформативна для определения сращения костей. Чувствительность метода такая же, как и у радиоизотопного костного сканирования. Характерные изменения: в режиме Т1 – пониженный сигнал от диска и прилежащей части ТП- в режиме Т2 – повышенный сигнал от этих структур. Характерные изменения могут быть уже через 3-5 д после появления жалоб. МРТ также позволяет исключить другие причины послеоперационной боли (эпидуральный абсцесс, повторное/остаточное выпадение диска и т.д.).
Триада признаков при КУ с гадолиниумом, приведенная в табл. 9-26, является очень характерной для дисцита (у некоторых асимптомных пациентов могут наблюдаться некоторые из этих признаков, но очень редко все вместе)176.
Табл. 9-26.
МРТ с гадолиниумом при дисците
Видео: РЕЗУЛЬТАТ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ВОССТАНОВЛЕНА РЕЧЬ И РАБОТА РУКИ И НОГИ
КТ
Также позволяет исключить паравертебральный или эпидуральный спинальный абсцесс, позволяет лучше оценить наличие костных сращений. При эндолюмбальном введении водорастворимого КВ позволяет выявить сдавление спинномозгового канала.
Диагностические критерии
3 характерных изменения на КТ (наличие всех 3-х является патогномоничным для дисцита- если имеются только 2-х первых, то их специфичность для дисцита составляет 87%):
1. фрагментация замыкательных пластинок
2. отек паравертебральных мягких тканей с перекрытием жировых слоев
3. паравертебральный абсцесс
Спинальные политомограммы
При послеоперационном дисците проводятся на уровне произведенной дискэктомии. В других случаях томограммы центрируют на том уровне, где локализуется боль.
Сцинтиграммы
Очень чувствительны для определения дисцита и остеомиелита позвоночника (чувствительность 85%), однако, могут быть отрицательными у 85% пациентов с болезнью Потта. Используется либо Тс-99 (изменения появляются через 7 д после начала жалоб) или галий-67 (изменения через 14 д). При положительном результате на сканограмме видно локальное повышение накопления препарата в прилежащих замыкательных пластинках, которое можно дифференцировать от остеомиелита позвоночника, при котором страдает только одна замыкательная пластинка. Положительный тест не является специфичным для инфекционного поражения, такие же изменения могут наблюдаться при опухолях, переломах и дегенеративных процессах.
Лабораторные исследования
СОЭ: у пациентов с неизмененным иммунным статусом СОЭ будет повышена практически во всех случаях в среднем до 60 мм/ч (хотя нормальная СОЭ возможна, но в принципе она должна ставить диагноз под сомнение). При послеоперационном дисците интерпретация СОЭ может быть затруднена (см. с.248). Динамический контроль СОЭ может быть полезен для определения эффективности проводимого лечения.
С-реактивный белок: см. С-реактивный белок, с.248.
Кол-во лейкоцитов: кол-во лейкоцитов в периферической крови обычно нормальное, в редких случаях ? >12.000.
Реакция Пирке: используется для исключения болезни Потта (см. Туберкулезный остеомиелит позвоночника, с.244), может быть отрицательной в 14% случаев.
Биопсия: необходимо постараться получить прямые посевы из диска на пораженном уровне. Это можно сделать путем чрескожной биопсии под КТ наведением (положительные посевы удается получить вплоть до 60% случаев- результативность выше при использовании нуклеотома, чем иглы для биопсии Крейга) или анализа интраоперационного материала (NB: открытая биопсия обычно не показана). Окраска на ТБ должна быть сделана во всех случаях.
Посевы крови могут быть положительными в ?50% случаев, и тогда они дают информацию для выбора АБ.
Возбудители
В тех случаях, когда удается получить прямые посевы, наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк- за ним следуют S.albus и S.epidermidis (S.epidermidis является наиболее частым возбудителем при послеоперационном дисците). Могут быть обнаружены Грам(-) организмы, включая кишечную палочку и штаммы протея. Обнаружение кишечной флоры при послеоперационном дисците может быть указанием на неустановленное повреждение передней продольной связки с перфорацией кишки.
У лиц, злоупотребляющих в/в наркотиками, наиболее частым возбудителем является синегнойная палочка.
При ювенильном дисците часто высевается H.flu.
Также может быть ТБ спондилит (болезнь Потта).
Лечение
Исходы обычно хорошие- в 75% случаев достаточным является лечение АБ и иммобилизацией. Иногда требуется хирургическое вмешательство. Другие особенности лечения см. Тактика при послеоперационном дисците, с.249.
Иммобилизация
Вероятно, не влияет на окончательный исход, но обычно дает более быстрое облегчение боли и позволяет быстрее восстановить активность.
В большинстве случаев сначала назначают строгий постельный режим, а для движений используют индивидуально подобранный пластиковый жилет, который больные должны носить в течение 6-8 нед. Другим вариантом иммобилизации является 8-образная шина (обеспечивает лучшую иммобилизацию) или корсет.
Антибиотики
В старой литературе отношение было спорное. Считалось, что улучшение (или полное исчезновение боли) наступает независимо от того, получает пациент АБ или нет, но что АБ могут ускорить выздоровление и фиксацию позвоночника. По современным представлениям большинство пациентов должны получать АБ, по возможности основываясь на результатах посевов (в тех случаях, когда они положительные). В 40-50% случаев, когда возбудитель установить не удается, следует применять АБ широкого спектра действия.
2 возможных варианта лечения:
1. лечение в/в АБ в течение некоторого периода времени, обычно ?4-6 нед, а затем РО АБ в течение еще 4-6 нед
2. лечение в/в АБ до нормализации СОЭ, а затем переход на РО АБ
Хирургическое лечение
Требуется только в ?25% случаев. Обработку с удалением инфицированных тканей можно произвести через имеющуюся ламинэктомию. Однако, в случае значительных костных нарушений и нестабильности показана передняя дискэктомия и соединение ретроперитонеальным доступом.
Хирургическое лечение показано при:
1. неясном диагнозе, особенно если есть серьезные подозрения на опухоль (может помочь биопсия иглой с КТ наведением)
2. необходимости декомпрессии нервных структур, особенно при наличии спинального эпидурального абсцесса или реактивных разрастаний грануляционной ткани. Признаками синдрома конского хвоста являются восходящее онемение, слабость, мочевые нарушения
3. необходимость дренирования абсцесса, особенно многокамерного, который может не поддаваться чрескожной аспирации с КТ наведением
4. в редких случаях требуется стабилизация позвоночника. Мало кто поддерживает необходимость ее проведения в условиях активной инфекции, особенно в связи с тем, что в большинстве случаев все равно позднее наступает стабилизация
Доступы
1. передняя дискэктомия и корпэктомия с удалением инфицированных тканей с установкой распорочного трансплантата из гребня подвздошной кости (или в грудном отделе заднебоковой доступ с распоркой из резецированного ребра, если оно достаточной длины)
2. задняя ламинэктомия может быть достаточной для экстренной декомпрессии, но не позволяет добраться до патологического очага в шейном или грудном отделах
Спонтанный дисцит
Отсутствие в анамнезе недавней операции или установления конструкций. При этом варианте (в сравнении с послеоперационном) чаще наблюдается неврологический дефицит и радикулопатия.
2 варианта:
1. ювенильный: встречается чаще, возраст обычно <20 лет (см. ниже)
2. взрослый: обычно наблюдается у подверженных пациентов (с сахарным диабетом и злоупотребляющих в/в наркотиками)
Ювенильный дисцит
Возраст обычно <20 лет, наиболее часто в возрасте 2-3 лет. Возможно, в результате наличия рудиментарых питающих артерий, кровоснабжающих пульпозное ядро и которые подвергаются обратному развитию в возрасте ?20-30 лет. Чаще всего страдает поясничный отдел, затем грудной, затем шейный. Типичная клиническая картина: маленькие дети отказываются ходить и стоять, а затем и сидеть. Боль в спине чаще всего наблюдается в возрасте >9 лет. Может быть субфебрильная Т. СОЭ обычно ? в 2-3 раза. Кол-во лейкоцитов может быть в некоторых случаях ?. В этой группе наиболее частым возбудителем является H.flu.
Как показали долгосрочные исследования в большинстве случаев в течение 9-22 нед наступает полное разрешение процесса без рецидивов169(с.365-71). К хирургическому вмешательству приходится прибегать изредка в тех случаях, когда несмотря на лечение АБ наблюдается прогрессирование процесса, нестабильность или при рецидиве.
Большинство авторов рекомендуют АБ в следующих случаях169(с.365-71):
1. положительные посевы (крови или биопсийного материала)
2. повышенное кол-во лейкоцитов, общие симптомы, высокая лихорадка
3. недостаточный эффект покоя или иммобилизации
4. неврологические последствия (очень редко)
АБ следует назначать на 4-6 нед. Начинают с в/в АБ, а после улучшения клинических симптомов переходят на РО на остальное время курса лечения.
Послеоперационный дисцит
Если нет других указаний, то следующая информация основана на результатах серии из 27 послеоперационных случаев, прослеженных ретроспективно в Дюке179.
Эпидемиология
Частота после поясничной дискэктомии: 0,2-4% (по реалистической оценке она скорее у нижней границы в этих пределах). Возможно возникновение после ЛП, миелографии, шейной ламинэктомии, поясничной симпатэктомии, хемонуклеолиза181, дискографии (см. с.291) и других процедур. Очень редко наблюдается после передней шейной декомпрессии и стабилизации. Факторы риска: пожилой возраст, ожирение, угнетение иммунитета, системная инфекция во время операции.
Патофизиология
Имеются некоторые указания на то, что не все случаи послеоперационного дисцита являются инфекционными. Считается, что в некоторых случаях «аваскулярного» или «химического» дисцита причиной может быть аутоиммунный процесс. Эти случаи встречаются намного реже, чем инфекционные. У этих пациентов изменения СОЭ и С-реактивного белка могут быть не столь выраженными, посевы материала, полученного при биопсии диска, не дают роста микроорганизмов и не имеют признаков инфекционного процесса при микроскопии (инфильтраты лимфоцитов или полиморфноядерных лейкоцитов)182.
В случае сепсиса возможны несколько механизмов инфицирования: прямое заражение во время операции, инфицирование в результате асептического некроза вещества диска и т.д.
Клинические проявления
1. интервал между операций и началом симптомов: от 3 д до 8 мес (чаще всего 1-4 нед, обычно после первоначального периода облегчения боли и восстановления после операции). В 80% случаев проявляется в течение 3 нед
2. жалобы:
A. умеренная – (обычно) сильная боль в спине в месте операции является наиболее частым симптомом, она усиливается практически при любом движении, часто сопровождается спазмом околопозвоночной мускулатуры
B. лихорадка (>38? у 9 пациентов- по данным литературы обычно только в 30-50% случаев) и озноб
C. боль с иррадиацией в тазобедренный сустав, ногу, мошонку, живот и промежность (настоящий ишиас бывает редко)
3. симптомы: у всех больных был спазм околопозвоночной мускулатуры и ограничение подвижности позвоночника. 13 человек были фактически неподвижны из-за боли. Локальная болезненность над остистым отростком на пораженном уровне была у 9 человек, выделение гноя у 2 (по данным литературы 0-8%). Возникновения нового неврологического дефицита не отмечено. Связь с раневой инфекцией была только в 10-12% случаев174
4. лабораторные данные:
• СОЭ: у 26 из 27 больных СОЭ была >20 мм/ч (в среднем 60)- у 17 - >40 мм/ч- у 5 - >100 мм/ч. СОЭ <20 мм/ч была у одного пациента, получавшего стероиды. СОЭ повышается после неосложненных дискэктомий, max наступает на 2-5 сутки, и она может колебаться в течение 3-6 нед до того, как наступит нормализация183. Повышенная СОЭ, которая вообше не снижается после операции, является серьезным указанием на возможный дисцит
• С-реактивный белок183: белок острой фазы, синтезируемый гепатоцитами, который может быть более специфичным показателем послеоперационной инфекции, чем СОЭ, в связи с быстрым разрушением. При отсутствии дисцита С-реактивный белок повышается на ?2-3 сутки после операции (до 46±21 мг/л после поясничной микродискэктомии, 92±47 мг/л после обычной поясничной дискэктомии, 70±23 мг/л после передней поясничной стабилизации и 173±39 мг/л после задней поясничной стабилизации) и возвращается к нормальным значениям <10 мг/л (= 1 мг/дл) в течение 5-14 д после нее
• кол-во лейкоцитов: было повышено >10.000 только у 8 из 27 больных (по данным литературы: 18-30%)
Рентгенологическая диагностика
См. также Рентгенологическая диагностика, с.245 в разделе Дисцит (обшая информация).
При послеоперационном дисците среднее время между появлением изменений на обзорных спондилограммах и операцией составляет 3 мес (пределы: 1-8 мес). Изменения раньше удается определить на политомограммах (пределы: от 3 нед до 2 мес). Среднее время от обнаружения первоначальных изменений до появления костного сращения – 2 года.
Возбудители
См. табл. 9-27. В большинстве исследований наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк- он встречается в ?60% случаев посевов, в которых был обнаружен возбудитель180. Также есть сообщения об обнаружении Грам(-) организмов (включая кишечную палочку).
Табл. 9-27.
Результаты посевов
(14 пациентов, биопсия иглой Крейга)
Видео: Поясничный стеноз позвоночного канала: причины, диагностика, лечение, осложнения
Посевы крови были положительными у 2 из 6 больных (в обоих случаях – золотистый стафилококк).
Методику биопсии см. ниже.
Тактика ведения
1. анализы при поступлении (в дополнение к обычным): СОЭ, С-реактивный белок, развернутый анализ крови, посевы крови
2. обезболивающие + мышечные релаксанты [напр., диазепам (Valium®) 10 мг РО 3 р/д]
3. АБ:
• в/в АБ ?1-6 нед (или до понижения СОЭ), затем РО ?1-6 мес (обычно 6 нед)
• в большинстве случаев начинают с антистафилококковых АБ (первоначальная эмпирическая терапия: ванкомицин + РО рифампин) и АБ широкого спектра действия (напр., цефизокс) с поледующей коррекцией на основании чувствительности, если в посеве будет получен рост микроорганизмов
4. ограничение активности (используется одно из следующих мероприятий, обычно до тех пор, пока не наступит существенного облегчения боли)
• иммобилизация позвоночника 8-образной шиной или пластиковым корсетом
• строгий постельный режим
• движения в корсете
5. некоторые авторы сначала рекомендуют использование стероидов для облегчения болевого синдрома
6. биопсия: производится в случаях, когда имеются рентгенологические подозрения, обычно путем чрескожной пункции с КТ наведением
A. место:
1. аспирация диска (если имеются признаки вовлечения диского пространства)
2. пункция параспинального образования (если такое имеется)
B. исследование биопсийного материала:
1. мазки:
a. по Граму
b. на грибы
c. на ТБ
2. посевы:
a. обычные посевы: на аэробы и анаэробы
b. грибы: могут быть полезны не только для обнаружения грибов, но поскольку эти культуры хранятся длительное время, то иногда может быть обнаружен рост и других микроорганизмов (особо требовательных к условиям или медленно растущих)
c. посев на ТБ
7. 3 пациентам в серии Дюка пришлось сделать переднюю дискэктомию и стабилизацию после неэффективной медикаментозной терапии
Исходы
У 9 пациентов костное сращение сформировалось через 12-18 мес, у 10 – через 18-24 мес.
У всех больных в конце концов наступило полное (или очень значительное) обезболивание. Однако в других сериях наступление обезболивания в отдаленном периоде наблюдалось только в 60% случаев. Другие авторы находили практически у всех пациентов умеренную боль в спине или хроническую боль в пояснице в 75%180. 67-88% пациентов вернулись к прежней работе- 12-25% пациентов получали пособие по инвалидности. Эти данные соответствуют общим исходам при операциях на дисках.
Не наблюдалось разницы в исходах при различных вариантах ограничений двигательной активности, за исключением более раннего наступления облегчения боли при использовании двух ранее указанных способов.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
