Параплегия.
Основное осложнение при пережатии грудной аорты — ишемия спинного мозга и последующая параплегия. Частота преходящей послеоперационной ишемии спинного мозга и послеоперационной параплегии составляет 11 и б % соответственно. Факторы риска возникновения данного осложнения включают пережатие аорты более чем на 30 MPIH, хирургическое выделение аорты на большом протяжении, экстренный характер операции. Классическая клиническая картина — это синдром передней спинномозговой артерии, который характеризуется утратой двигательной функции и болевой чувствительности, но сохранением вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Непредсказуемость возникновения неврологического дефицита объясняется анатомической вариабельностью кровоснабжения спинного мозга, которое осуществляется через позвоночные артерии, грудную и брюшную аорту. Вдоль позвоночника спускаются одна передняя и две задние спинномозговые артерии. В верхнегрудных сегментах спинного мозга с передней и задними спинномозговыми артериями анастомо-зируют многочисленные сегментарные ветви межреберных артерий. В нижнегрудных и поясничных сегментах практически единственной сегментар-ной ветвью является артерия Адамкевича. Она от;ходит от аорты практически всегда слева- в 15 % случаев на уровне T5-T8, в 60 % — между T9 и T12 и в 25 % случаев — между L1 и L2. Артерия Адамкевича может быть повреждена в ходе хирургических манипуляций на аорте или пережата при наложении зажима. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (CCВП, см. гл. 6 и 25) позволяет предотвратить параплегию, но он может давать ложноположительные и ложноотрицатель-ные результаты.
Временный гепаринизированный шунт или частичное ИК обеспечивают перфузию дистальнее уровня пережатия, а также снижают риск параплегии, артериальной гипертензии и недостаточности ЛЖ. Парциальное ИК применяют редко, потому что гепарин увеличивает кровопотерю. Гепарино-вое покрытие шунта устраняет необходимость гепаринизации. Проксимальный конец шунта устанавливают в восходящую аорту, левую подключичную артерию или верхушку ЛЖ, а дистальный — в общую бедренную артерию. Помимо шунтирования, для защиты спинного мозга применяют умеренную гипотермию, введение маннито-ла и дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Маннитол уменьшает продукцию ЦСЖ, что приводит к снижению давления, оказываемого ею. Спинномозговое перфузионное давление — это АДср минус давление ЦСЖ. Экспериментально установлено, что пережатие аорты сопровождается увеличением давления ЦСЖ, из чего становится ясно, почему маннитол увеличивает спинномозговое перфузионное давление. Защитное действие удаления ЦСЖ через поясничный катетер имеет аналогичный механизм.
Использование нитропруссида для уменьшения прессорной реакции на пережатие аорты усугубляет ишемию спинного мозга, поскольку его гипотензивный эффект проявляется и дистальнее места наложения зажима. Не рекомендуется значительно снижать АД проксимальнее места пережатия аорты, поскольку это чревато возникновением выраженной гипотензии дистальнее данного участка.
Почечная недостаточность. Факторы риска почечной недостаточности после операций на аорте включают экстренный характер операции, длительный период пережатия аорты и продолжительную артериальную гипотонию, особенно при сопутствующем заболевании почек. Инфузия ман-нитола (0,5 г/кг) перед наложением зажима на аорту позволяет снизить риск почечной недостаточности. Малая (почечная) доза дофамина дает меньший эффект, но препарат назначают в качестве вспомогательного лечения при устойчиво
низком диурезе после снятия зажима. Необходимо также поддерживать адекватную функцию сердца (преднагрузку, сократимость PI системное перфу-зионное давление).
