Случай из практики: анестезия у больного с проникающим ранением глаза и полным желудком

12-летний мальчик доставлен в больницу с ранением глаза, полученным в результате выстрела из дробовика. Офтальмолог обнаружил на поверхности раны содержимое глазного яблока. Показана экстренная операция.

На что следует обратить особое внимание в ходе предоперационного обследования?

Помимо стандартного сбора анамнеза и проведения физикального обследования, необходимо выяснить точное время последнего приема пищи и его отношение к моменту получения травмы. Если травма была получена раньше чем через 8 ч после приема пищи, то считают, что больной имеет полный желудок, даже если он не ел несколько часов после травмы. Такой строгий подход обусловлен тем, что вызванные травмой боль и тревожность значительно замедляют эвакуацию пищи из желудка.

Какое значение имеет полный желудок у больного с проникающим ранением глаза?

Для успешного проведения анестезии у этого больного следует решить две задачи. Во-первых, нельзя допускать повышения ВГД, чтобы не допустить дополнительной травмы глаза. Во-вторых, при полном желудке высок риск аспирации, которую следует предотвратить.

ТАБЛИЦА 38-5. Стратегии, позволяющие предотвратить повышение ВГД

*У больных с полным желудком эти мероприятия не рекомендованы

Сложность состоит в том, что многие подходы, позволяющие решить одну задачу, прямо противоречат другой (таблицы 38-5 и 38-6). Например, регионарная анестезия сводит к минимуму риск аспи-

ТАБЛИЦА38-6. Стратегии, снижающие риск аспирации

* У больных с проникающим ранением глаза эти мероприятия и лекарственные препараты не рекомендованы



рации. В то же время применяемая в офтальмологии методика регионарной анестезии — ретробульбарная блокада — противопоказана при проникающем ранении глаза, поскольку ретробульбарное введение местного анестетика повышает ВГД и может привести к вытеснению содержимого глазного яблока через раневой дефект вовне. Следовательно, несмотря на высокий риск аспирации, больному показана общая анестезия.

В чем должна состоять предоперационная подготовка?

Главной целью предоперационной подготовки является сведение до минимума риска аспирации за счет уменьшения объема желудочного содержимого и его кислотности (см. Случай из практики, глава 15). Для профилактики аспирации при проникающем ранении глаза следует использовать определенные лекарственные препараты и методики анестезии. Напротив, эвакуация желудочного содержимого через назогастральный зонд противопоказана, поскольку может сопровождаться кашлем, напряжением и другими реакциями, приводящими к значительному повышению ВГД.

Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию пищи из желудка, снижает объем содержимого желудка и оказывает противорвотное действие. Доза составляет 10-20 мгв/в, ее вводят повторно каждые 2-4 ч до операции. Метоклопрамид целесообразно ввести как можно быстрее после травмы глаза, с тем чтобы снизить риск рвоты, приводящей к увеличению ВГД.

Н2-блокаторы ранитидин (50 мг в/в), цимети-дин (300 мг в/в) и фамотидин (20 мг в/в) угнетают секрецию соляной кислоты в желудке. Н2-блокаторы не влияют на рН желудочного сока, выделившегося до их применения, поэтому в экстренной анестезиологии их значение не очень велико.

В отличие от антагонистов H2 рецепторов, антациды оказывают немедленное действие. К сожалению, они не только снижают рН желудочного содержимого, но и увеличивают его объем. Действие прозрачных антацидов (растворы цитрата натрия, цитрата калия и лимонной кислоты) продолжается 30-60 мин. Их назначают в дозе 15-30 мл внутрь непосредственно перед индукцией анестезии.

Какие анестетики следует использовать для индукции анестезии при проникающем ранении глаза у больного с полным желудком?

Во-первых, этот анестетик должен быть быстродействующим, чтобы свести к минимуму риск ас-

пирации. Кетамин, тиопентал, пропофол и этомидат начинают действовать одинаково быстро — через промежуток времени, необходимый для доставки препарата с кровью от места введения к мозгу.

Во-вторых, во избежание выталкивания внутриглазного содержимого через раневой дефект вовне этот анестетик не должен повышать ВГД. Подавляющее большинство неингаляционных анестети-ков снижает ВГД. Что касается кетамина, то данные о его влиянии па ВГД противоречивы и, в общем, не являются веским аргументом против применения. Кетамин настоятельно не рекомендуют использовать при проникающем ранении глаза по другой причине: он часто вызывает блефароспазм и нистагм.

Этомидат целесообразно применять при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, поскольку он не угнетает кровообращение. Вместе с тем частота миоклонии при использовании этоми-дата составляет 10-60%. Сообщалось, что у больного с проникающим ранением глаза этомидат вызвал приступ тяжелой миоклонии, послужившей причиной полной отслойки сетчатки и выпадения стекловидного тела.

Пропофол и тиопентал являются быстродействующими анестетиками и снижают ВГД. Вместе с тем пропофол и тиопентал не способны предотвратить подъем АД и ВГД в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи. Соответственно, эти гипнотики целесообразно сочетать с одним из препаратов, ослабляющих подъем ВГД: фентанилом (3-5 мкг/кг), альфентанилом (20 мкг/ кг), эсмоло-лом (0,5-1 мг/кг) или лидокаином (1,5 мг/кг).

Как влияет проникающее ранение глаза на выбор миорелаксанта у больного с полным желудком?

Проблема выбора миорелаксанта при проникающем ранении глаза остается нерешенной уже более тридцати лет. Суть проблемы в том, что сукцинилхолин повышает ВГД. Если говорить корректнее, то сукцинилхолин повышает ВГД не всегда, а предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта, небольшой дозы самого сукцинилхолина, лидокаина или диазепама позволяет полностью предупредить этот подъем. Результаты исследований по этому вопросу очень противоречивы, что объясняется различиями в дозе вышеуказанных препаратов и в моменте их введения относительно сукцинилхолина.

Некоторые анестезиологи считают, что сукци-нилхолин повышает ВГД незначительно и ненадолго, в то время как ларингоскопия и интубация трахеи, наоборот, выражение. По их мнению, незначительный подъем ВГД вполне оправдывается двумя явными преимуществами сукцинилхолина: быстрое начало действия, уменьшающее риск аспирации, и хорошая миорелаксация, снижающая вероятность натуживания в ответ на введение интуба-ционной трубки. Более того, они указывают на отсутствие сообщений, документирующих повреждающее действие сукцинилхолина на глаз при проникающих его ранениях.

Недеполяризующие миорелаксанты не повышают ВГД. Однако они начинают действовать не сразу, а спустя некоторое время, что делает их малопригодными для быстрой последовательной индукции анестезии. Исключением является новый миорелаксант рокуроний. Появление рокурония (доза 0,9-1,2 мг/кг) разрешило проблему выбора миорелаксанта, поскольку он начинает действовать быстро, не влияет на ВГД и обладает средней продолжительностью действия. Независимо от выбранного миорелаксанта, интубацию трахеи не следует выполнять до наступления полной миорелаксации, что позволяет предупредить кашель в ответ на введение интубационной трубки.

Каковы особенности индукции анестезии у детей в отсутствие в/в доступа?

Проведение анестезии у истеричного ребенка с проникающим ранением глаза и полным желудком представляет собой трудную задачу, для решения которой нет однозначного подхода. Дилемма состоит в необходимости избежать повышения ВГД и в то же время предотвратить аспирацию. Например, крик и плач ребенка могут привести к очень резкому повышению ВГД. Казалось бы, для успокоения ребенка целесообразно ввести седативные препараты, но их применение в виде ректальных свечей или в/м инъекции нередко усиливает возбуждение, что может усугубить повреждение глаза. С другой стороны, седация повышает риск аспирации, но без нее невозможна катетеризация вены, необходимая для быстрой последовательной индукции анестезии. Идеальная модель седации: введение препарата безболезненно, реакция на катетеризацию вены отсутствует, рефлексы с дыхательных путей сохранены. Пока эта модель практически недостижима, но в ближайшем будущем появление новых лекарственных препаратов и способов их доставки (например, леденцы с фентанилом) сделает ее более реальной. В настоящее время приоритетом является профилактика аспирации — даже в ущерб состоянию глаза.

На что следует обратить особое внимание во время пробуждения и экстубации?

Во время пробуждения и эстубации опасность аспирации не менее высока, чем при индукции анестезии. Поэтому экстубацию выполняют только после полного пробуждения и восстановления рефлексов в дыхательных путях, о чем свидетельствуют, например, самостоятельное глотание и кашель, обусловленный нахождением в трахее интубационной трубки. Экстубация в условиях глубокой анестезии повышает риск рвоты и аспирации. Интраоперационное введение противорвотных средств и отсасывание содержимого желудка через назогастральный зонд уменьшают риск рвоты при пробуждении, но не гарантируют полного опорожнения желудка.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!