Метаболический ацидоз
Видео: Кислотно Щелочной Баланс - pH равновесие (КЩР): ощелачивание организма, закисление - Основы Здоровья
Метаболический ацидоз определяется как первичное снижение концентрации HCO3-. Выделяют три основных механизма развития метаболического ацидоза: 1) связывание HCO3" с сильными нелетучими кислотами- 2) чрезмерные потери HCO3" через желудочно-кишечный тракт или почки- 3) быстрое разведение внеклеточной жидкости при инфузии растворов, не содержащих бикарбонат.
Снижение концентрации HCO3" в плазме без пропорционального уменьшения PaCO2 приводит к снижению рН артериальной крови. Характерно, что при простом метаболическом ацидозе компенсаторная реакция дыхания не уменьшает PaCO2 до уровня, который бы привел к полной нормализации рН, но может вызвать выраженную гипервентиляцию (дыхание Куссмауля).
В табл. 30-4 представлены патологические состояния, которые способны вызвать развитие метаболического ацидоза. Отметим, что расчет анионной разницы облегчает дифференциальную диагностику метаболического ацидоза.
Анионная разница
Под анионной разницей плазмы (синонимы: анионный промежуток, анионный интервал) понимают разницу между концентрациями основных измеряемых катионов и анионов:
Анионная разница = Основные катионы плазмы -- Основные анионы плазмы
или
Анионная разница = [Na+] - ([СГ] + [HCO3"]). Подставляя нормальные значения, получаем:
Анионная разница = 140-(104+ 24) = 12мэкв/л,
(норма = 9-15 мэкв/л).
В действительности анионной разницы нет, поскольку в организме должна поддерживаться электронейтральность- сумма всех анионов равна сумме всех катионов. Поэтому
Анионная разница = Неизмеряемые анионы -- Неизмеряемые катионы.
К "неизмеряемым катионам" относятся K+, Ca2+ и Mg2 а к "неизмеряемым анионам" — фосфаты, сульфаты и все органические анионы, включая белки плазмы. Некоторые врачи включают K+ плазмы в расчет. Наибольшую фракцию анионной разницы образует альбумин плазмы (около 11 мэкв/л). Уменьшение концентрации альбумина в плазме на каждые 10 г/л приводит к снижению анионной разницы на 2,5 мэкв/л. Любой процесс, сопровож-
ТАБЛИЦА 30-4. Причины метаболического ацидозаМетаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей
Нарушение экскреции эндогенных нелетучих кислот
Почечная недостаточность
Повышенное образование эндогенных нелетучих кислот
Кетоацидоз Сахарный диабет Голодание Лактат-ацидоз Смешанные состояния Некетонная гиперосмолярная кома Алкогольная интоксикация Наследственные нарушения обмена веществ
Отравление
Салицилаты Метанол Этиленгликоль Паральдегид Толуол Сера
Рабдомиолиз
Метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей (гиперхлоремический)
Повышенные потери HCO3" через ЖКТ
Диарея Ионообменные смолы (холестирамин) Прием внутрь CaCI2, MgCI2 Свищи (панкреатические, желчные, тонкокишечные) Состояния после операции суправезикального отвода мочи (уретеросигмостомия- частичная непроходимость петли подвздошной кишки)
Повышенные потери HCO3" через почки
Почечный канальцевый ацидоз Прием ингибиторов карбоангидразы Гипоальдостеронизм
Разведение
Инфузия большого количества растворов, не содержащих бикарбонат
Полное парентеральное питание
Чрезмерное потребление СГ
Хлорид аммония Лизин гидрохлорид Аргинин гидрохлорид
дающийся повышением концентрации "неопределяемых анионов" или снижением концентрации "неопределяемых катионов", приводит к увеличению анионной разницы. Напротив, любой процесс, сопровождающийся снижением концентрации "неопределяемых анионов" или повышением концентрации "неопределяемых катионов", вызовет уменьшение величины этого показателя.
Небольшая анионная разница (до 20 мэкв/л) не имеет особой диагностической значимости, но повышение > 25 мэкв/л указывает на ацидоз с увеличенной анионной разницей. При метаболическом алкалозе также возможно значительное увеличение анионной разницы вследствие снижения объема внеклеточной жидкости, увеличения электрического заряда альбумина и компенсаторного увеличения выработки лактата. Небольшая анионная разница отмечается при гипоальбуминемии, отравлении бромидами или литием, при множественной миеломе.
